Page 2 of 10

Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Na przełomie 2016 i 2017 roku opublikowano dwa ważne dokumenty z nowymi definicjami i rekomendacjami dotyczącymi sepsy i wstrząsu septycznego: 2016 Surviving Sepsis Campaign Guidelines oraz The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Wytyczne wraz z rekomendacjami przełożonymi na warunki polskiego ratownictwa zostały przedstawione w artykule: Latos M, Mikaszewska-Sokolewicz M, Kosson D, Postępowanie przedszpitalne w sepsie i we wstrząsie septycznym, Na Ratunek, 2017, 1, 7-15.

Odsetek śmiertelności pacjentów we wstrząsie septycznym jest dramatycznie wysoki i wynosi od 40 do 80%. Jednak w USA przeżywalność jest znacznie większa i sięga do 70%. Spowodowane jest to powszechną, wczesną diagnostyką i wdrażaniem natychmiastowego leczenia zgodnie z proponowanymi pakietami postępowania w sepsie.

Istnieją badania naukowe o zmniejszonej przeżywalności u pacjentów, u których opóźniano wstępne leczenie, nie podejmując właściwych działań w fazie przedszpitalnej (Seymour i wsp. 2014).

Według nowych wytycznych nie powinno stosować się kryteriów SIRS w rozpoznaniu sepsy.
Zmiany w morfologii, temperaturze ciała, częstości pracy serca są  fizjologicznym mechanizmem w odpowiedzi na zagrożenie zarówno gdy występuje infekcja, jak i nie, a przyczyna jest inna. Kryteria SIRS nie wskazują na zaburzenie reakcji organizmu, lecz na jego mobilizację. Opisywane objawy mogą wystąpić u pacjentów, którzy nie przechodzą aktualnie zakażenia.

Nowa definicja sepsy i wstrząsu septycznego

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana zaburzoną kontrolą odpowiedzi ustroju na zakażenie. Według nowych kryteriów wyróżniamy tylko sepsę i wstrząs septyczny (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016).

Dotychczas istniało wiele definicji wstrząsu septycznego (Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M.L, i wsp. 2016). Myśląc o postępowaniu przedszpitalnym wstrząs septyczny można określić jako najbardziej zaawansowane stadium sepsy, które prowadzi do dysfunkcji podstawowych układów, manifestując się hipotensją niereagującą na płynoterapię z objawami hipoperfuzji tkanek.

Skale oceny. qSOFA

Kryteria rozpoznania dysfunkcji narządowej w sepsie według najnowszych wytycznych oparte są na skali SOFA i qSOFA (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016). Skala SOFA dedykowana jest OIT, gdzie istnieją możliwości przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej oraz możliwość obserwacji efektów leczenia.

Skala quick SOFA została opracowana na  potrzeby szybkiej oceny pacjentów poza OIT i może z powodzeniem być wykorzystana w diagnostyce przedszpitalnej. Skale SOFA, jak i qSOFA to narzędzia pomocnicze służące rozpoznaniu, a nie leczeniu pacjenta z sepsą lub ze wstrząsem septycznym.

Quick SOFA może być użyta szybko, bez potrzeby analizy krwi u pacjenta z podejrzeniem infekcji. Jest to narzędzie, które identyfikuje pacjentów z infekcją zagrożonych zgonem w szpitalu lub długotrwałym (> 3 dni) leczeniem w OIT.

Prognostycznie złe jest stwierdzenie u pacjenta występowania dwóch z trzech niżej wymienionych objawów:

• zmiany stanu świadomości,
• przyspieszenia częstości oddechowej ≥ 22 na minutę,
• wartości skurczowego ciśnienia krwi nie wyższej niż 100 mmHg.

Wywiad w  kierunku zakażenia wraz kryteriami zawartymi w skali qSOFA powinien zwrócić uwagę ZRM na możliwość obecności sepsy u pacjenta i potencjalnego zagrożenia wstrząsem septycznym.

Inne skale

Na świecie używane są także inne skale oceny, np. narzędzie przesiewowe Robson opisane w pracy Wallgren U.M., Castrén M., Svensson A.E. i wsp. 2013 oraz algorytm BAS 90-30-90 przedstawiony w 2013 roku przez Adkins E., Koser S., Allion A., i wsp.

Poziom mleczanów

Jednym z kryteriów nieprawidłowej funkcji organizmu jest narastanie stężenia mleczanów we krwi, które świadczy o zaburzeniach przepływu obwodowego, gorszym utlenowaniu tkanek i nasileniu metabolizmu beztlenowego w komórkach.

W zaleceniach Sepsy 3.0 można znaleźć wskazówki o podwyższonym poziomie mleczanów jako markera, który pozwala podejrzewać wstrząs, nawet wtedy, gdy nie występuje hipotensja.

W wyposażeniu ZRM mógłby znaleźć się aparat do paskowego pomiaru poziomu mleczanów. Urządzenia takie pozwalają uzyskać wynik z  krwi włośniczkowej w  30-45  sekund, a  czułość wyniku zawiera się w przedziale 10-200 mg/dl. Wykorzystując ten biomarker, wstrząs septyczny mógłby być rozpoznany u pacjenta, u którego utrzymuje się hipotensja wymagająca użycia leków obkurczających naczynia, wtedy gdy stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol (18 mg/dl), pomimo uzupełniania płynów.

Postępowanie przedszpitalne

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami z 2016 i 2017 roku rekomendowane postępowanie zespołów ratownictwa medycznego powinno obejmować następujące elementy:

Rekomendacje postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym

1. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego w kierunku infekcji

2. Ocena stanu świadomości za  pomocą GCS.

3. Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych – możliwość rozwijania się sepsy i wstrząsu septycznego.

4. Oznaczenie stężenia glikemii i mleczanów z krwi włośniczkowej oraz pomiar temperatury ciała.

5. Uzyskanie obwodowego dostępu dożylnego.

W przypadku podejrzenia wystąpienia sepsy, należy kolejno:

6. Rozpocząć resuscytację płynową pod kontrolą parametrów życiowych –  krystaloidy w objętości 30 ml/kg m.c. iv.

7. Rozpocząć tlenoterapię o przepływie 15 l/min przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem pod kontrolą SpO2.

W przypadku rozwijania się/obecności objawów wstrząsu septycznego, należy:

8. Kontynuować resuscytację płynową i tlenoterapię.

9. W przypadku braku reakcji na płynoterapię – włączyć leki obkurczające naczynia  (ZRM S – noradrenalina, ZRM P – adrenalina).

10. Natychmiast przetransportować pacjenta do SOR.

Rekomendowane jest stosowanie bolusów 500 ml płynów, do łącznej objętości 1500 ml i/lub do uzyskania skurczowego ciśnienia tętniczego w granicach 90  mmHg (Widmeier K 2015). W leczeniu hipotensji, we wstrząsie septycznym, lekiem obkurczającym naczynia pierwszego rzutu jest noradrenalina. Istnieją doniesienia o alternatywnym wykorzystywaniu w  leczeniu hipotensji adrenaliny, do  której stosowania uprawnione są  podstawowe ZRM.

Biblioteka Na Ratunek: Ratownicze KNOW-HOW

Ukazała się nowa publikacja Biblioteki Na Ratunek, pt. „Ratownicze KNOW-HOW”.

Poniżej zamieszczam opis wydawcy oraz link do ciekawie zapowiadającej się strony internetowej publikacji.

Książka „Ratownicze KNOW-HOW” to swego rodzaju podręcznik z zakresu medycyny ratunkowej. Publikacja ta pozwala na poszerzenie wiedzy teoretycznej, ale przede wszystkim umożliwia utrwalenie praktycznych umiejętności niezbędnych w postępowaniu przedszpitalnym.

ratowniczenowhow

Czytelnicy znajdą w tym opracowaniu wiele przydatnych informacji, np.: algorytmy postępowania, praktyczne mapy lokalizacji oraz dane kontaktowe wysokospecjalistycznych ośrodków, do których pacjent może trafić bezpośrednio z miejsca zdarzenia.

12 tematów – poruszane w książce tematy stanowią bardzo szeroki zakres zagadnień – począwszy od elementów badania pacjenta, poprzez rozpoznawanie stanów nagłych i postępowanie przy mniej typowych urazach,a na wykorzystaniu nowinek technologicznych kończąc:

• Urazy u kobiet w ciąży
• Poród w warunkach pozaszpitalnych
• Umiejętności miękkie w postępowaniu przedszpitalnym z dzieckiem
• Postępowanie przedszpitalne w przypadkach oparzeń
• Udar niedokrwienny mózgu
• Ból w obrębie jamy brzusznej
• Hipotermia
• EKG w ampułce
• Postępowanie przedszpitalne w ostrych zatruciach
• Urazy czaszkowo-mózgowe
• Ultrasonografia
• Badanie neurologiczne w ZRM

Kieszonkowy format – niewielki format „Ratowniczego KNOW-HOW” umożliwia członkowi personelu medycznego posiadanie tejże publikacji cały czas przy sobie, a co za tym idzie – gwarantuje stały wgląd do opisanych procedur postępowania ratunkowego.

Nalokson w nebulizacji

Nebulizacja w ratownictwie może być wykorzystywana z powodzeniem nie tylko w stanach obturacji oskrzeli w przebiegu astmy, czy zaostrzenia POChP, ale chociażby w zatruciu opioidami. Nalokson podawany dożylnie, czy donosowo to już standard postępowania na świecie. Ale dróg podawania tego leku może być więcej.

Można znaleźć kilka doniesień o wykorzystaniu naloksonu w nebulizacji w postępowaniu przedszpitalnym zagranicą.

Tataris, Weber, Stein-Spenser i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) obserwowali pacjentów, którzy otrzymali nalokson w celu leczenia skurczu oskrzeli spowodowanego zażywaniem heroiny. U pacjentów z zachowanym napędem oddechowym zastosowano 2 mg naloksonu w nebulizacji (dodając 3 ml 0,9% NaCl). Przeanalizowano 21 przypadków takiego postępowania. 19 pacjentów zareagowało klinicznie na takie leczenie, które zostało udokumentowane. W 68% przypadków zauważono poprawę stanu, 21% pacjentów nie odpowiedziało na takie postępowanie, a stan dwóch osób (10%) uległ pogorszeniu. Wg autorów nalokson może odgrywać istotną rolę w ostrym skurczu oskrzeli wywołanym opioidami.

W innym badaniu powyższych autorów (Weber, Tataris, Hoffman i wsp., Prehosp Emerg Care. 2012) w retrospektywnym badaniu, w którym analizie poddano 129 przypadków aż 22% pacjentów całkowicie pozytywnie odpowiedziało na zastosowany w nebulizacji nalokson, 59% częściowo, a 19% nie zareagowało. Według autorów publikacji nalokson może być bezpiecznie stosowany jako alternatywa do podania dożylnego w postępowaniu przedszpitalnym.

Dla odmiany inni autorzy, tj. Baumann, Patterson, Parone i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) również zajęli się tym samym zagadnieniem. Z grupy 73 pacjentów zatrutych opioidami 26 osób było wstępnie leczonych naloksonem w nebulizacji. Obserwując GCS w tej grupie chorych zaobserowano średni wzrost GCS po podaniu leku z 11 punktów do 13, bez zmiany parametrów życiowych. Wnioski, jakie wysnuli autorzy to dobra tolerancja naloksonu w nebulizacji przez pacjentów, ktora prowadzi do mniejszego zapotrzebowania na suplementację tlenu i wzrost mediany GCS.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

Czy urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej mogą skutecznie zastąpić personel? Czy zawsze możliwe jest przeprowadzenie pełnego algorytmu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? Na temat ciekawy artykuł pojawił się już na blogu Lucas Felcher, w którym autor podejmuje się odpowiedzi na te pytania. Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia wykorzystania urządzeń do mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej hasłowo z przedstawieniem dowodów naukowych i stanowiska Europejskiej Rady Resuscytacji.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

  • Wprowadzenie do klinicznego użycia. Szwecja 2003
  • Odpowiednia perfuzja przez mózg i serce
  • Nie tylko zewnątrzszpitalne NZK

Dostępne urządzenia

  • Autopulse
  • Lucas
  • Michigan Instruments

Autopulse

Budowa
  • platforma, na której układamy poszkodowanego
  • zasilany elektrycznie pas uciskający klatkę piersiową
  • pas obejmuje całą klatkę piersiową chorego (ograniczenie siły punktowej)
  • zmniejszenie urazowość podczas prowadzenia resuscytacji
  • bez spadku efektywności uciśnięć
Praktyczne stosowanie
  • dla osób dorosłych (do 136 kg i obwodu klp 76-130 cm)
  • trzy tryby pracy:
    uciskanie z przerwami na wentylację (30:2)
    uciskanie z przerwami na wentylację (15:2)
    uciskanie ciągłe, bez przerw na wentylację
  • uciśnięcia z częstością 80/min.
  • ograniczeniami technicznymi w konstrukcji samego urządzenia
    jakość uciśnięć wydajna (33-proc. wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej)
  • 30 minut ciągłej pracy
  • bez konieczności wymiany lub ładowania baterii
  • całkowita waga – ok. 13 kg
ERC 2010
  • wyraźny nacisk na wysokiej jakości uciski klatki piersiowej
  • minimalizowanie przerw w uciskaniu
  • wykonanie szybkiej defibrylacji krótko po przerwaniu ucisków
  • możliwość wykonywania defibrylacji w trakcie pracy urządzenia
  • podjęcie dalszego uciskania klatki piersiowej zaraz po ocenie rytmu
  • wykonanie defibrylacji bez konieczności ponownego przerywania ucisków
EBM

Virginia Commonwealth University w Richmond

  • wzrost skuteczności resuscytacji prowadzonych z użyciem urządzeń Autopulse z 20,2% do 34,5%
  • wzrost przeżywalności do przyjęcia do szpitala z 11,1% do 20,9%
  • wzrost przeżywalności do wypisu ze szpitala z 2,9% do 9,7%

(Ornato, Edwards, Prehosp Emerg. Care. 2005)

Dwa niezależne badania (Timerman i wsp., Resuscitation. 2004; Halperin i wsp., J Am Coll Cardiol 2004)

  • poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji w naczyniach wieńcowych u pacjentów resuscytowanych z użyciem urządzenia Autopulse

Pokład śmigłowca/helikoptera – mechaniczne czy manualne uciśnięcia?

  • grupa badanych – 92
  • u 43 RKO – manualna
  • ROSC wyniósł 7%, wypis ze szpitala uzyskano u 2,3% pacjentów
    u 49 pacjentów – AutoPulse
    30,6% przypadków skutecznej resuscytacji, wypis ze szpitala uzyskano u 6,1% pacjentów

Kazuhiko O., Shunsuke S., Yuka S. i wsp., Resuscitation 2013

Lucas

Budowa
  • oparcie pleców umieszczane pod pacjentem
  • mechanizm ucisku (całość stabilizowana jest przez odpowiedni wspornik)
  • pasy (przymocowanie rąk pacjenta do urządzenia)
Charakterystyka
  • stały rytm (100 uciśnięć na minutę)
  • osiągnięcie głębokości ucisku 4-5 cm
Ograniczenia
  • nie przystosowany do pacjenta zbyt małego (dziecka) lub zbyt dużego
  • brak możliwości zastosowania u kobiety ciężarnej oraz w przypadku masywnych obrażeń
  • waga zbiornika ze sprężonym powietrzem zasilającego urządzenie – ok. 6,8 kg
  • bateria jako źródło energii (ładowalna)
  • tryb 30:2 (ERC 2010)
Możliwości
  • transport poszkodowanego (wyeliminowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej)
  • możliwa defibrylacja (odpowiednie ułożenie elektrod)
EBM
  • wyższy procent spontanicznego powrotu krążenia po zastosowaniu Lucasa (40%) w porównaniu z ręcznym masażem serca (32%) w NZK (Smekal i wsp., Resuscitation 2011)
  • szanse przeżycia na poziomie 25% po konwencjonalnym, manualnym masażu serca i 31% po zastosowaniu systemu Lucas (Axelsson i wsp., Resuscitation 2006)
EBM (Kardiologia)
  • sprawdzona skuteczność w wysokospecjalistycznych, np. cewnikowanie naczyń wieńcowych (Wyss, Fox, Franzeck i wsp., Cardivascular Med 2010; Wagner, Terkelsen, Friberg i wsp., Resuscitation 2010)
  • wykorzystanie systemu Lucas w przezskórnej interwencji wieńcowej jest możliwe i bezpieczne dla pacjenta (Larsen i wsp., Resuscitation 2007)
  • u dwóch pacjentów NZK podczas cewnikowania serca; wg autorów urządzenia te mogą być z powodzeniem wykorzystywane podczas zabiegów PCI (Chan-il, Roffi, Bendjelid i wsp., American Journal of Emergency Medicine 2013)

Michigan Instruments

Life-Stat
  • kompresja + respirator transportowy
  • platformy dla pacjenta
    ramię o regulowanej (urządzenie do kompresji klatki)
  • respirator
  • panel sterowania + przewód do podłączenia tlenu oraz torba transportowa
  • waga – 8,8 kg
  • możliwość jednoczesnego zastąpienia dwóch osób (USA)
  • prawa w trybie 30:2, w trybie ciągłym (CMV) oraz w trybie 9 asynchronicznych oddechów głębokość uciśnięć w zakresie 0-8 cm
Thumper
  • zasada działania jak Life-Stat
  • brak modułu do wentylacji pacjenta

Porównanie urządzeń. EBM

  • u pacjentów z beczkowatą klatką piersiową zdecydowanie skuteczniejszym okazał się AutoPulse, który wywiera ucisk na cała klatkę piersiową pacjenta (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)
  • u pacjentów szczupłych zdecydowanie efektywniejsze wydaje się być skoncentrowanie siły ucisku na mostku, co jest możliwe w urządzeniach Lucas oraz Life-Stat i Thumper (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)

porównanie przerw w uciśnięciach oraz czas podczas transportu (NZK; z oddziału na piątym piętrze szpitala do pracowni hemodynamicznej na parterze)

  • przerwa w uciśnięciach do podłączenia: Lucas 2 – 15,3 sekundy; AutoPulse – 23,5 sekundy
  • skrócenie czasu transportu ze 144,5 sekund (manualne RKO) do 111,1 s. (Lucas 2) i 98,5 s. (AutoPulse)
  • transport z wykorzystaniem urządzeń powodował jednakową jakość uciśnięć przez całą drogę (Ventzke, Gaessler H, Lorenz i wsp., Internal and emergency medicine 2013)

transport manekina ambulansem na odległość 5 kilometrów w trakcie RKO

  • użycie urządzeń Lucas i AutoPulse pozwoliło zachować stałą jakość uciśnięć podczas hamowania
  • resuscytacja prowadzona manualnie była obarczona spadkiem jej jakości w podobnych warunkach

Gaessler, Ventzke, Lorenz, i wsp., Emergency Medicine Journal 2011

Stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne 2010

W 2010 roku stanowisko ERC nie było jasno określone. W większości zalecenia były sformułowane na zasadzie przypuszczeń.

mech1

Mechaniczna kompresja podczas specjalistycznych zabiegów.

mech3

Rola urządzeń w RKO.

mech2

Poszukiwanie dowodów naukowych.

Wytyczne 2015

W 2015 roku, doceniając możliwość mechanicznej kompresji klatki piersiowej, autorzy zaleceń pozostawiają jednak manualne uciśnięcia jako standard postępowania.

autopulse

Stanowisko AHA 2015.

 

lucas1

ERC 2015. Podsumowanie wytycznych.

 

lucas2

Wykorzystanie urządzeń do kompresji podczas sytuacji niebezpiecznych.

 

 

 

Sedacja deksmedetomidyną w OIT

Pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii zazwyczaj wymagają sedacji z powodu skomplikowanego procesu leczenia i pielęgnacji. Sedację stosuje się, aby zmniejszyć stres spowodowany hospitalizacją, lęk oraz do minimum obniżyć ryzyko przypadkowego usunięcia, np. rurki dotchawiczej, linii naczyniowych, bądź cewników.

Według Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych (SCCM) wytyczne sedacji są następujące:

Pożądany poziom sedacji należy określić na początku terapii i w regularnych odstępach czasu ponawiać te ocenę wraz ze zmianami klinicznego stanu pacjenta.

Zalecany sposób stosowania odpowiednich leków powinien być dostępny w formie pisemnej, i cechować się pewną elastycznością, by umożliwić stopniowe docieranie do wartości końcowej; trzeba też przewidzieć fluktuacje potrzebnej sedacji w zależności od pory dnia.

Do oceny potrzebnej sedacji wykorzystuje się różne skale, m.in. Rikera, Richmonda, skale oceny aktywności ruchowej, czy skalę Ramsaya. Należy pamiętać, że cele sedacji w tych skalach zakładają idealny stan, lecz w praktyce są nierealistyczne.

Sedację chorych przebywających na OIT uzyskują się poprzez podanie wielu leków. Najczęstszymi lekami wykorzystywanymi w tym celu są benzodiazepiny i opioidy.

Deksmedetomidyna

(MP; Tisherman, Forsythe, Intensywna terapia w ciężkich urazach, red. Machała W., Lublin 2015)

Jest najnowszym preparatem na liście leków sedacyjnych dla chorych wymagających poziomu sedacji nie głębszego niż pobudzenie w reakcji na głos. Należy do agonistów alfa2-adrenergicznych o krótkim czasie półtrwania (w fazie dystrybucji leku ok. 6 minut, a eliminacji ok. 2 godzin).

Deksmedetomidyna łączy efekt sedacyjny z oszczędzającym opioidy działaniem przeciwbólowym. Skraca czas poddania pacjenta wentylacji mechanicznej, a sama substancja nie wywiera bardziej znaczącego wpływu na ośrodek oddechowy.

Co ciekawe wykazano, że stosując desmedetomidynę możliwe jest zredukowanie opioidów i szybsze ekstubowanie pacjentów, gdy odzwyczajanie od wentylacji respiratorem jest utrudnione.

Dawkowanie

Bolus: 0,5 mcg/kg mc. (w ciągu >10 min.)
Wlew ciągły: 0,2-0,7 mkg/ kg mc./h

Występuje w postaci koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji 0,1 mg/ml. Ampułki po 2, 4 lub 10 ml.

Przeciwwskazania (MP)
  • Należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością nerek i/lub wątroby i rozważyć zmniejszenie dawki u tych chorych
  • Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci do 18. rż.
  • U chorych w podeszłym wieku częściej obserwowano bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego – w tej grupie chorych należy rozważyć zmniejszenie dawki
  • U młodych osób ze znaczną wagotonią oraz po szybkim wstrzyknięciu i.v. wystąpić może bradykardia
  • Nagłe odstawienie leku może powodować objawy podobne do obserwowanych w przypadku odstawienia klonidyny
Interakcje (MP)

Jednoczesne stosowanie deksmedetomidyny z lekami znieczulającymi, uspokajającymi, nasennymi i opioidowymi może nasilić ich działanie.

Działania niepożądane (MP)
  • Niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze
  • Nudności
  • Bradykardia
  • Skąpomocz
  • Obrzęk płuc
  • Pragnienie

Dyskusja

Cheng M i wsp. zbadali wpływ deksmedetomidyny na pacjentów po operacjach chirurgicznych jamy brzusznej. Wykazali, że dodanie tego leku do leczenia analgetycznego po zabiegu jest bezpieczne i pozwala na odpowiednie łagodzenie bólu, jeśli analgosedacja jest ściśle kontrolowana. Z kolei Yoo JY i wsp. w artykule na łamach Journal of Anesthesia przedstawili wyniki badań, które pokazują, że deksmedetomidyna pozwala zredukować potrzebną dawkę propofolu podczas zakładania maski krtaniowej o 38%. Jednocześnie bez przedłużającej się depresji ośrodka oddechowego, czy niestabilności hemodynamicznej. W końcu Wu XH i wsp. w Anesthesiology wywnioskowali, że podczas wentylacji nieinwazyjnej u osób w podeszłym wieku po operacjach nie kardiochirurgicznych profilaktyczna, niska dawka deksmedetomidyny możne poprawić jakość snu.

Tlenoterapia po ekstubacji – rola NHF

Przebadano dużą grupę chorych porównując tlenoterapię po ekstubacji z użyciem wysokoprzepływowej tlenoterapii (NHF) przez nos i tradycyjną niskoprzepływową (przez maskę twarzową i kaniulę nosową z niskim przepływem).

Wyniki przeprowadzonego badania, na którego czele stanął Hernandez są ciekawe. Luźne tłumaczenie artykułu z portalu European Society of Intensive Care Medicine: Oxygen therapy after extubation: Does one size fit all?

Okazuje się, że stosując wysokie przepływy tlenu za pomocą kaniuli nosowej możemy zmniejszyć prawdopodobieństwo ponownej intubacji w przeciągu 72 godzin do 4,9% z 12,2%. Co więcej ryzyko niewydolności oddechowej po ekstubacji wyniosła 8,3% w porównaniu do 14,4% przy tradycyjnej tlenoterapii.

NHF pozwala na przepływ tlenu rzędu 30 l/minutę (a nawet 38,5 l/minutę u najbardziej niewydolnych oddechowo pacjentów) przez 24 godziny.

Autorzy wierzą, że badania mogą otworzyć drogę do wzrostu znaczenia NHF jako najlepszej drogi do tlenoterapii pacjentów krytycznie chorych. Oczywiście potrzebne są kolejne badania w tym zakresie, aby potwierdzić korzyści stosowania NHF po ekstubacji.

DSI – sekwencja opóźnionej intubacji

Zapewnienie właściwej tlenoterapii jest niezwykle ważne, stąd ciągle opracowywane są różne koncepcje w podejściu do zagadnienia. Ratownicy medyczni w hrabstwie Williamson od początku roku stosują nowy protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – sekwencja opóźnionej intubacji.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem artykułu: New medical technique used in Williamson County is saving lives (autorzy: Sarah Navoy i Brian Bell).

Protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – czyli sekwencja opóźnionej intubacji, choć znana przynajmniej od 2011 roku to nadal nie jest powszechnie stosowana w przeciwieństwie do protokołu RSI.

Ratownicy z Williamson w postępowaniu z pacjentem w krytycznym stanie, któremu trzeba zapewnić odpowiednią wentylację – działają spokojnie zamiast szaleńczo chwytać za laryngoskop.

Pacjenci z problemami wentylacji, w szczególności starsi, nie tolerują niskiego poziomu tlenu, szczególnie, jeśli trwa to dłuższy czas. To samo dotyczy pacjentów urazowych oraz coraz częściej ludzi młodych. Zazwyczaj intubacja przebiega nagle, ale poziom tlenu nie zawsze jest wystarczający.

Stąd pomysł na DSI. Ratownicy najpierw sedują pacjenta, ale tak aby nie zahamować napędu oddechowego. Następnie pacjent otrzymuje tlen. Ideą jest maksymalne natlenienie pacjenta, aby stworzyć rezerwę tlenową w płucach.

DSI trwa średnio 7-8 minut w porównianiu do RSI, gdzie preoksygenacja zajmuje około 3 minut. Założeniem DSI jest „kupowanie” dodatkowego bezpieczeństwa biorąc pod uwagę długi czas tlenoterapii przed intubacją. Następnie pacjent jest poddawany silnej analgosedacji, aby ratownicy mogli przeprowadzić intubację (najlepiej za pomocą wideolarygoskopu, aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia).

County Medical Director Jeff Jarvis twierdzi, że wideolaryngoskopia w protokole DSI jest unikalnym postępowaniem dla hrabstwa Williamson i przynajmniej 30 pacjentów przeżyło dzięki tej technice (od początku 2016 r.).

EBM

DSI było również obiektem badań naukowych (choć niewiele można znaleźć na ten temat). Taylor i Hohl (2016) postawili sobie pytanie, jak przeprowadzić skuteczną i długą preoksygenację u pacjentów niewspółpracujących. Odpowiedzi szukają w zastosowaniu Ketaminy do sedacji przed rozpoczęciem DSI. Z kolei Weingart (2011) na łamach Journal Emergency Medicine zauważył, że u wielu pacjentów przed rozpoczęciem intubacji saturacja krwi nie jest zadowalająca, co grozi ryzykiem nagłej desaturacji podczas bezdechu i laryngoskopii. U tych pacjentów w szczególności zasadne byłoby zastosowanie innych metod osiągania zadowalającej saturacji i zapobieganie klinicznie istotnemu spadkowi SpO2. Według autora nowe podejście do preoksygenacji (DSI) mogłoby wyeliminować ryzyko nieodpowiedniego zabezpieczenia wentylacji u wielu pacjentów.

 

Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.

Nowoczesne pulsoksymetry

Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:

  • frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
  • falę tętna na obwodzie
  • frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
  • frakcję methemoglobiny (SpMet)
  • indeks perfuzji (PI)

O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.

Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:

FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2

Indeks perfuzji

Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.

Indeks perIMG_20160424_072153fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).

Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.

Do tego celu można wykorzystać PI.

 

Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2%  przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.

Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych

Pacjent 1

Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%

Pacjent 2

Wiek: 86 l (K)
SpO2: 88%
HR: 120/min.
BP: 80/40 mmHg
Glu: 194 mg/dl
Rozpoznanie: krwawienie z dróg rodnych
PI: 0,6%

Pacjent 3

Wiek: 80 l (K)
SpO2: 97%
HR: 90/min.
BP: 160/100 mmHg
Glu: 256 mg/dl
Rozpoznanie: podejrzenie udaru mózgu
PI: 20%

Dyskusja

PI może ciekawą formą monitorowania tkankowej perfuzji obwodowej, szczególnie w sytuacji, kiedy z różnych przyczyn niemożliwa jest ocena tętna na obwodzie lub nawrotu włośniczkowego. Kowalczyk i wsp. (2013) podkreślają rolę pomiaru perfuzji obwodowej jako prostego w użyciu i nieinwazyjnego, a co za tym idzie, bez żadnych działań niepożądanych. W badaniu Janak i wsp. (2015) porównującym znaczenie PI i CRI (Compensatory Reserve Index) pomiar tego drugiego parametru okazał się bardziej czuły w rozpoznawaniu dekompensacji układu krążenia spowodowanej krwotokiem. Jednak Hoiseth i wsp. (2015) proponują PI jako wczesny parametr rozwijąjacej się hipowolemii u pacjentów urazowych. Saito i wsp. (2015) udowodnili, że PI może wpływać na wartość pomiaru karboksyhemoglobiny. Huai-wu He, Da-wei Liu (2013) wskazują na wartość PI w określaniu przeżywalności pacjentów spetycznych po resuscytacji.


Technologiczny postęp umożliwia wszechstronne monitorowanie czynności życiowych. Warto zatem to wykorzystywać w praktyce i prowadzić w tym zakresie badania kliniczne. Indeks perfuzji w postępowaniu przedszpitalnym może być przydatnym parametrem, szczególnie wtedy, gdy pojawia się przeszkoda w klasycznej ocenie wydolności krążeniowo-oddechowej pacjenta, choćby z powodów organizacyjnych i technicznych. Szczególnie, że jest to ocena szybka, nieinwazyjna i w zasadzie niegenerująca kosztów.

Tolerancja żywienia enteralnego w OIT

Żywienie dojelitowe na oddziałach intensywnej terapii to standard, który wydaje się niezwykle prosty i obarczony niewielkimi powikłaniami. Jednak u osób starszych, a tych poddanych hospitalizacji jest coraz więcej może przysporzyć problemów. Warto zwrócić uwagę na kliniczne podejście do enteralnego żywienia.

Ciekawie tę kwestię opisuje artykuł: Różowicz A, Rzepka A, Jakubczyk M, Kędziora-Kornatowska K, Kusza K, Tolerancja żywienia dojelitowego wśród pacjentów w starszym wieku na oddziale intensywnej terapii, Gerontologia Polska, 2013; 21(3), 83–88.

Streszczenie artykułu

Wprowadzenie. Dane europejskie zakładają, że do 2025 roku ponad 20% mieszkańców Starego Kontynentu przekroczy wiek 65 lat. Populacja osób powyżej 80 lat będzie stanowić prawie 10% całego społeczeństwa Europy. Starzejące się społeczeństwo można rozpatrywać dwutorowo.

W aspekcie pozytywnym wpływ na to ma rozwój medycyny, który skutkuje przedłużeniem długości życia. Z drugiej strony zwiększający się udział osób starszych w społeczeństwie jest niezwykłym wyzwaniem dla ekonomii i polityki socjalnej państw. Poza chorobą podstawową kwalifikującą do hospitalizacji u osób starszych występuje wiele problemów wieku podeszłego takich jak: uogólniony spadek wydolności narządowej, przewodnictwa nerwowo–mięśniowego, procesów metabolicznych, zmniejszenia zawartości wody w organizmie oraz niedożywienia białkowo-energetycznego.

Niewątpliwie wzrasta liczba pacjentów wieku powyżej 65 lat, którzy przyjmowani są do szpitala, w tym na OIT. Liczba osób po 75. roku życia przyjmowanych na OIT wzrosła w Polsce o 33%. W 2005 roku liczba przyjmowanych pacjentów na OIT stanowiła 14% wszystkich przyjęć. Co istotne długość pobytu, czas prowadzenia wentylacji mechanicznej oraz zakażeń szpitalnych na OIT obniża się wraz z wiekiem. Na OIT poddani leczeniu są pacjenci, którym należy czasowo zapewnić wspomaganie podstawowych funkcji życiowych zaburzonych w procesie potencjalnie odwracalnej choroby.

Autorzy korzystali z wytycznych The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Żywienie dojelitowe wedle wyżej wymienionych wytycznych zalecane jest u pacjentów geriatrycznych w przypadku niezamierzonej utraty masy ciała większej niż 5% w ciągu 3 miesięcy lub większą niż 10% w ciągu 6 miesięcy przy wskaźniku masy ciała (BMI) powyżej 20.

Żywienie enteralne nie może powodować bólu ani dyskomfortu u pacjentów. Jednak warto pochylić się nad korzyściami płynącymi z takiej formy żywienia: ochronny wpływ diet przemysłowych na błonę śluzową jelit, zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się bakterii i obniżenie wykładników procesu zapalnego, co finalnie prowadzi do skrócenia pobytu na OIT.

Cel pracy. Autorzy pracy przeprowadzili analizę żywienia enteralnego pacjentów w oddziale intensywnej terapii, aby określić stopień tolerancji diet przemysłowych u pacjentów powyżej 60. roku życia.

Materiał i metody. Autorzy poddali retrospektywnej analizie dokumentację zespołu lekarsko- pielęgniarskiego dotyczącą 134 pacjentów powyżej 60. roku życia poddanych leczeniu w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bydgoszczy w latach 2009−2010, u których co najmniej przez 5 dni stosowane było żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi.

Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.

W badanej grupie przeważali mężczyźni (51%). Średnia wieku pacjentów wynosiła 73,5 lat w zakresie 60–101.  Przy przyjęciu rozpoznano u większości pacjentów niewydolność oddechową (63%).

Tolerancję żywienia oceniano poprzez analizę prędkości wlewu diety, objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego oraz liczbę wypróżnień w trzeciej oraz w piątej dobie żywienia. Zależność między objawami ze strony przewodu pokarmowego a prędkością wlewu diety, stężeniem CRP, płcią i wiekiem przeanalizowano za pomocą testu korelacji prostej.

Wyniki. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.

Wyróżniono dwie grupy podczas analizy wyników. Pierwszą stanowili pacjenci żywieni dojelitowo z wcześniejszym żywieniem pozajelitowym, które było podawane do czasu pokrycia zapotrzebowania kalorycznego drogą dojelitową. Drugą grupa to chorzy żywieni wyłącznie dojelitowo.

Pacjenci otrzymywali diety przemysłowe normokaloryczne, zawierające 1 kcal/ml. Obserwując dolegliwości dyspeptyczne wykazano, że zaleganie w żołądku w pierwszej dobie występowało u 27,6% pacjentów, w trzeciej dobie, u 19,4% chorych, a w piątej dobie u 13,4%.

Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy liczbą wypróżnień a prędkością wlewu oraz pomiędzy liczbą wypróżnień a stężeniem CRP. Biegunki nie spowodowały konieczności odstawienia żywienia dojelitowego u żadnego z pacjentów. Od żywienia dojelitowego odstąpiono łącznie 6,7% pacjentów.

Wnioski. Diety przemysłowe są dobrze tolerowane przez pacjentów powyżej 60. roku życia, o ile są wprowadzane stopniowo. Modyfikacje zaplanowanej terapii żywieniowej mogą być wymuszone przez objawy ze strony przewodu pokarmowego. Brak tolerancji i przerwanie leczenia żywieniowego są spowodowane najczęściej pogorszeniem stanu pacjenta.

Dyskusja

W badanej grupie pacjentów żywienie wprowadzane było zgodnie z zaleceniami towarzystw zajmujących się żywieniem klinicznym. Autorzy w dyskusji omówili również przedstawione treści w kontekście innych prac, m.in. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Warto przytoczyć dwa istotne dla praktyki zagadnienia, które autorzy uwzględnili w omówieniu wyników. Pierwsze z nich to fakt, że biegunka nie jest sporadycznym zjawiskiem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów objętych leczeniem żywieniowym enteralnym wedle prac Stratton RJ (2005), Karwowskiej (2011) i Kapały (2002).

Drugą kwestią mającą szczególne znaczenie to kwestia zalegań w żołądku. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety. Analiza wpływu prędkości podaży diety na występowanie zalegań wykazała dodatnią korelację. Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie pacjenta, gdyż zalegania za pracą Kuppinger DD (2013) mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.

Warto odnieść się również do innych prac w dyskutowanym obszarze. W pracy Różowicz i wsp. (2012), w której analizowano częstość występowania oraz rodzaj powikłań pokarmowych podczas realizacji wytycznych ESPEN i ASPEN dotyczących żywienia dojelitowego u pacjentów w oddziale intensywnej terapii, również wymieniono szereg powikłań. Podzielono na mechaniczne, metaboliczne, septyczne i pokarmowe. Wyniki wskazują na to, że stopniowe wdrażanie żywienia dojelitowego z zastosowaniem diet przemysłowych w oddziałach intensywnej terapii również jest dobrze tolerowane. Występujące powikłania pokarmowe wymagają modyfikacji zaplanowanej terapii żywieniowej dojelitowej natomiast nie ma konieczności jej odstawienia.

Warren M, McCarthy MS i Roberts PR (2016) w swojej pracy przedstawili studium dwóch przypadków wprowadzenia żywienia dojelitowego na podstawie wytycznych SCCM (Society of Critical Care Medicine). Autorzy wywnioskowali, że chociaż zalecenia dotyczą zazwyczaj określonych grup pacjentów to każde wytyczne muszą być ukierunkowane szczegółowo na danego pacjenta. W omawianej pracy autorzy dopasowali wytyczne europejskie do pomiarów zapotrzebowania energetycznego pacjentów ustalając indywidualne prędkości wlewów.

Patel JJ i Codner P (2016) w swojej pracy z kolei twierdzą, że nie ma standardowej terapii żywieniowej i podają szereg kontrowersji z tym związanych. Na pewno, oprócz korzyści związanych z dietami przemysłowymi bardzo ważne jest monitorowanie zagrożeń związanych z tego rodzaju żywieniem. Podobnie sprawę przedstawiają Heidegger CP, Darmon P, Pichard C (2008), którzy zalecają jak najszybsze wprowadzanie diety dojelitowej u krytycznie chorych. Wstrzymywanie wprowadzania diety enteralnej dla pacjentów w OIT wydłuża ich czas hospitalizacji oraz zwiększa śmiertelność.

Praktyczne znaczenie wyników omawianych prac

Przedstawione wyniki i prace przytoczone w dyskusji niewątpliwie świadczą o bardzo ważnym klinicznym aspekcie żywienia pacjentów w intensywnej terapii.

Bardzo ważne jest wczesne wprowadzanie naturalnej dla organizmu diety, czyli drogi dojelitowej. Jednak należy pamiętać, że nie wszyscy pacjenci tolerują taki sposób odżywiania w krytycznym stanie zdrowia. Żywienie enteralne może powodować ból i dyskomfort u pacjentów hospitalizowanych w OIT, co należy monitorować i w miarę możliwości temu zapobiegać.

Przedstawione badania mogą dawać obraz klinicznego podejścia do ustawiania prędkości wlewów, które wynosiły od 33 ml/h w pierwszej dobie do 66 ml/h w dobie piątej. W pierwszej dobie diety przemysłowej zalegań żołądka możemy spodziewać się u 1/4 pacjentów, a w dobie piątej u mniej niż 1/5.

Z dyskusji wynika, że biegunka nie jest sporadycznym powikłaniem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów. Równie ważną jest kwestia zalegań w żółądku. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety.  Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego, co powinno być nieodzownym elementem monitorowania pacjenta na OIT. Bardzo ważne jest uważne obserowowanie pacjenta, gdyż zalegania mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, szczególnie u pacjentów bez odpowiednio zabezpieczonych dróg oddechowych.

 

Centralny dostęp żylny – które miejsce wybrać?

Pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej terapii są poddani standardowemu zabiegowi kaniulacji żyły centralnej. Dojście centralne nierozerwalnie wiąże się z możliwymi komplikacjami jakimi są zakażenia, zakrzepy i mechaniczne powikłania.

Artykuł jest swodobnym tłumaczeniem tekstu: „Central Venous Catheterisation: Which site is best?” na ESICM News.

Badanie

W dużym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu Parienti JJ i wsp. sprawdzono trzy miejsca do kaniulacji żył centralnych pod względem największego ryzyka powikłań.

Wyodrębniono trzy anatomiczne przestrzenie:

* żyła podobojczykowa
* żyła szyjna wewnętrzna
* żyła udowa

Dostęp uzyskiwano metodą Seldindgera zachowując maksymalne zasady aseptyki.

Wyniki

Porównując trzy możliwe dostępy linia centralna w żyle podobojczykowej była obarczona najmniejszym ryzykiem infekcji i zakrzepów w porównaniu z dostępami z żyły szyjnej wewnętrznej i żyły udowej. Jednakże w przypadku żyły podobojczykowej znacznie wzrastało ryzyko mechanicznych powikłań (przede wszystkim odmy opłucnowej).

Dyskusja

Analizując powyższe wyniki należy jednak wspomnieć, że różnice w występowaniu powikłań były w tych trzech grupach niewielkie. Należy pamiętać, że poszczególne powikłania zależą od wielu czynników, które prezentują poszczególni pacjenci (np. infekcje u pacjentów leczonych immunosupresyjnie, odma u pacjentów z ARDS). Decyzja o wyborze miejsca kaniulacji, powinna więc być uzależniona od specyficznych czynników ryzyka u danego pacjenta.

W przyszłości warto przeprowadzić badania w na tym polu uwzględniając wpływ wsparcia ultrasonografią na mechaniczne uszkodzenia oraz postępowanie antyseptyczne na powikłania infekcyjne.

Page 2 of 10

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén