Archiwa tagu: żywienie enteralne

Żywienie enteralne w intensywnej opiece

Żywienie w intensywnej terapii dzieli się na enteralne (dojelitowe) i parenteralne, omijające układ pokarmowy (dożylne).

O tolerancji żywienia enteralnego już pisałem we wpisie Tolerancja żywienia enteralnego w OIT opisując badania naukowe i dostępną literaturę pod kątem tolerancji i przyswajania podawania pokarmu w ten sposób.

W niniejszym wpisie przedstawione zostaną bardziej ogólne, praktyczne porady opieki nad chorymi żywionymi enteralnie w intensywnej terapii.

Tolerancja żywienia

Przytaczany przeze mnie wpis zawiera wiele istotnych informacji dotyczących tolerancji żywienia. Dla uporządkowania przytoczę najciekawsze i najistotniejsze kwestie z badań, które opisywałem. Zachęcam do lektury całego artykułu.

  1. Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.
  2. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.
  3. Żywienie enteralne może powodować ból i dyskomfort u pacjentów hospitalizowanych w OIT, co należy monitorować i w miarę możliwości temu zapobiegać.
  4. Biegunka nie jest sporadycznym zjawiskiem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów objętych leczeniem żywieniowym enteralnym wedle prac Stratton RJ (2005), Karwowskiej (2011) i Kapały (2002).
  5. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety. Analiza wpływu prędkości podaży diety na występowanie zalegań wykazała dodatnią korelację. Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie pacjenta, gdyż zalegania za pracą Kuppinger DD (2013) mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.
  6. Przedstawione badania mogą dawać obraz klinicznego podejścia do ustawiania prędkości wlewów, które wynosiły od 33 ml/h w pierwszej dobie do 66 ml/h w dobie piątej. W pierwszej dobie diety przemysłowej zalegań żołądka możemy spodziewać się u 1/4 pacjentów, a w dobie piątej u mniej niż 1/5.

Leczenie metaboliczne

Każda pielęgniarka i pielęgniarz pracujący na OIT i oddziałach, gdzie prowadzone jest żywienie enteralne za pomocą diet przemysłowych do zgłębnika żołądkowego zna problemy, ograniczenia i stopień trudności prowadzenia tego rodzaju terapii żywieniowej. Rola zespołu pielęgniarskiego w zakresie prowadzenia i monitorowania żywienia enteralnego jest bardzo ważna. Nie jest problemem wykonać lekarskie zlecenie i podać pacjentowi 2,5 l przemysłowej „papki”. Problemem jest to, że często zespół pielęgniarsko-lekarski realizując wyliczone przez siebie normy zapotrzebowania pacjenta zapomina o istocie samej terapii, w której bardzo łatwo oddalić się od obliczonego celu, jeśli ta terapia nie jest prowadzona w prawidłowy sposób.

Ów tekst nie jest charakterystyką żywienia dojelitowego, ale zbiorem praktycznych porad, które są esencją podręcznikowej wiedzy i doświadczeń własnych.

  1. Prawidłowo prowadzone żywienie w intensywnej terapii zmniejsza śmiertelność, ryzyko powikłań związanych z sepsą, czas respiratoroterapii i skraca czas pobytu chorego na OIT.
  2. Leczenie żywieniowe powinno rozpocząć się w ciągu 24 godzin od przyjęcia pacjenta, jeśli ustabilizowano jego stan.
  3. Pacjent jest w stanie poddać metabolizmowi tylko część podanych substancji składających się na dietę przemysłową. Ilość ta jest zmienna i różna dla każdego ze składników – jest to limit metaboliczny.
  4. Przekroczenie limitu metabolicznego powoduje kumulację podanych substancji i prowadzi m.in. do immunosupresji.
  5. Zazwyczaj chory w OIT wymaga wlewu insuliny krystalicznej z powodu hiperglikemii. U chorego żywionego enteralnie narastająca hiperglikemia z wlewem insuliny przekraczającym 4 j./h oznacza, że podaż glukozy przekroczyła limit. W takim przypadku należy zwolnić lub zatrzymać wlew.
  6. Warto przypomnieć, że poziom glikemii w zakresie od 140-180 mg/dl wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością w OIT.
  7. Żywienie enteralne stanowi preferowaną drogę dostarczaja substratów odżywczych, z powodu większej biodostępności tłuszczów i węglowodanów oraz większego marginesu błędu.
  8. Ulewanie lub biegunka świadczy o zbyt dużej podaży mieszaniny odżywczej.
  9. Żywienie do żołądka można prowadzić za pomocą bolusów, ale wlew ciągły jest lepiej tolerowany.
  10. W trakcie żywienia chory powinien leżeć ustawiony w pozycji 30-45 stopni (zmniejsza ryzyko refluksu i regurgitacji).
  11. Wlew mieszaniny żywieniowej powinien trwać całą dobę, a jego infuzję należy kontrolować za pomocą pompy.
  12. Stosowanie przerw w żywieniu jako imitujących „fizjologiczne” przerywanie podaży żywienia jest błędem. Organizm w czasie choroby funkcjonuje dzięki ciągłemu dostarczaniu składników odżywczych.
  13. W żywieniu stosuje się diety przemysłowe – są one zblilansowane, gotowe do użycia. To znaczy: sterylne, kompletne i rozdrobnione.
  14. Ważne jest, aby pamiętać, że brak podaży dodatkowej wody prowadzi do odwodnienia, ponieważ 1 litr normokalorycznej diety zawiera 1000 kcal, ale 800 ml wody.
  15. U pacjentów żywionych dojelitowo zaleganie w żołądku poniżej 500 ml nie stanowi wskazań do zaprzestania leczenia żywieniowego.
  16. Normą jest występowanie 3 papkowatych stolców na dobę.
  17. Żywienie należy przerwać lub zwolnić, gdy: zalegania narasta >500 ml na dobę, zwiększa się częstość oddawania stolca lub mają one charakter wodnisty, stan chorego się pogarsza.
Chorzy niestabilni hemodynamicznie

Pacjenci niestabilni hemodynamicznie i wymagający wlewu katecholamin, którzy są żywieni dojelitowo narażeni są na rozwój zespołu martwicy śluzówki (prawie 100% śmiertelność).

  1. Tacy pacjenci powinni być żywieni dożylnie (do czasu rozwinięcia tolerancji na aminy i uwolnienia krążenia trzewnego spod działania leku).
  2. Próbę wprowadzenia żywienia dojelitowego można podjąć po 72 godzinach rozpoczęcia terapii aminami katecholowymi (przestrzegając łamej dawki i podaży jednej katecholaminy).
  3. Bezpieczne rozpoczęcie żywienia powinno wynosić 20 ml/godzinę.
  4. Dobrze tolerowany, stopniowo zwiększany przepływ do 60-80 ml/godzinę w ciągu 24 godzin pokrywa zazwyczaj zapotrzebowanie pacjenta (jeśli nie – można pozostawić żywienie dożylne).
Biegunka u chorych żywionych enteralnie

Do najczęstszych przyczyn należą:

  • niewłaściwa dieta
  • zbyt niska temperatura
  • zakażenie diety
  • zbyt duża szybkość żywienia
  • zakażenia układu pokarmowego

Powyższe przyczyny biegunki nie stanowią bezwzględnych przeciwwskazań do żywienia, lecz wymagają zabiegów poprawiających tolerancję.

Tolerancja żywienia enteralnego w OIT

Żywienie dojelitowe na oddziałach intensywnej terapii to standard, który wydaje się niezwykle prosty i obarczony niewielkimi powikłaniami. Jednak u osób starszych, a tych poddanych hospitalizacji jest coraz więcej może przysporzyć problemów. Warto zwrócić uwagę na kliniczne podejście do enteralnego żywienia.

Ciekawie tę kwestię opisuje artykuł: Różowicz A, Rzepka A, Jakubczyk M, Kędziora-Kornatowska K, Kusza K, Tolerancja żywienia dojelitowego wśród pacjentów w starszym wieku na oddziale intensywnej terapii, Gerontologia Polska, 2013; 21(3), 83–88.

Streszczenie artykułu

Wprowadzenie. Dane europejskie zakładają, że do 2025 roku ponad 20% mieszkańców Starego Kontynentu przekroczy wiek 65 lat. Populacja osób powyżej 80 lat będzie stanowić prawie 10% całego społeczeństwa Europy. Starzejące się społeczeństwo można rozpatrywać dwutorowo.

W aspekcie pozytywnym wpływ na to ma rozwój medycyny, który skutkuje przedłużeniem długości życia. Z drugiej strony zwiększający się udział osób starszych w społeczeństwie jest niezwykłym wyzwaniem dla ekonomii i polityki socjalnej państw. Poza chorobą podstawową kwalifikującą do hospitalizacji u osób starszych występuje wiele problemów wieku podeszłego takich jak: uogólniony spadek wydolności narządowej, przewodnictwa nerwowo–mięśniowego, procesów metabolicznych, zmniejszenia zawartości wody w organizmie oraz niedożywienia białkowo-energetycznego.

Niewątpliwie wzrasta liczba pacjentów wieku powyżej 65 lat, którzy przyjmowani są do szpitala, w tym na OIT. Liczba osób po 75. roku życia przyjmowanych na OIT wzrosła w Polsce o 33%. W 2005 roku liczba przyjmowanych pacjentów na OIT stanowiła 14% wszystkich przyjęć. Co istotne długość pobytu, czas prowadzenia wentylacji mechanicznej oraz zakażeń szpitalnych na OIT obniża się wraz z wiekiem. Na OIT poddani leczeniu są pacjenci, którym należy czasowo zapewnić wspomaganie podstawowych funkcji życiowych zaburzonych w procesie potencjalnie odwracalnej choroby.

Autorzy korzystali z wytycznych The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Żywienie dojelitowe wedle wyżej wymienionych wytycznych zalecane jest u pacjentów geriatrycznych w przypadku niezamierzonej utraty masy ciała większej niż 5% w ciągu 3 miesięcy lub większą niż 10% w ciągu 6 miesięcy przy wskaźniku masy ciała (BMI) powyżej 20.

Żywienie enteralne nie może powodować bólu ani dyskomfortu u pacjentów. Jednak warto pochylić się nad korzyściami płynącymi z takiej formy żywienia: ochronny wpływ diet przemysłowych na błonę śluzową jelit, zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się bakterii i obniżenie wykładników procesu zapalnego, co finalnie prowadzi do skrócenia pobytu na OIT.

Cel pracy. Autorzy pracy przeprowadzili analizę żywienia enteralnego pacjentów w oddziale intensywnej terapii, aby określić stopień tolerancji diet przemysłowych u pacjentów powyżej 60. roku życia.

Materiał i metody. Autorzy poddali retrospektywnej analizie dokumentację zespołu lekarsko- pielęgniarskiego dotyczącą 134 pacjentów powyżej 60. roku życia poddanych leczeniu w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bydgoszczy w latach 2009−2010, u których co najmniej przez 5 dni stosowane było żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi.

Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.

W badanej grupie przeważali mężczyźni (51%). Średnia wieku pacjentów wynosiła 73,5 lat w zakresie 60–101.  Przy przyjęciu rozpoznano u większości pacjentów niewydolność oddechową (63%).

Tolerancję żywienia oceniano poprzez analizę prędkości wlewu diety, objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego oraz liczbę wypróżnień w trzeciej oraz w piątej dobie żywienia. Zależność między objawami ze strony przewodu pokarmowego a prędkością wlewu diety, stężeniem CRP, płcią i wiekiem przeanalizowano za pomocą testu korelacji prostej.

Wyniki. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.

Wyróżniono dwie grupy podczas analizy wyników. Pierwszą stanowili pacjenci żywieni dojelitowo z wcześniejszym żywieniem pozajelitowym, które było podawane do czasu pokrycia zapotrzebowania kalorycznego drogą dojelitową. Drugą grupa to chorzy żywieni wyłącznie dojelitowo.

Pacjenci otrzymywali diety przemysłowe normokaloryczne, zawierające 1 kcal/ml. Obserwując dolegliwości dyspeptyczne wykazano, że zaleganie w żołądku w pierwszej dobie występowało u 27,6% pacjentów, w trzeciej dobie, u 19,4% chorych, a w piątej dobie u 13,4%.

Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy liczbą wypróżnień a prędkością wlewu oraz pomiędzy liczbą wypróżnień a stężeniem CRP. Biegunki nie spowodowały konieczności odstawienia żywienia dojelitowego u żadnego z pacjentów. Od żywienia dojelitowego odstąpiono łącznie 6,7% pacjentów.

Wnioski. Diety przemysłowe są dobrze tolerowane przez pacjentów powyżej 60. roku życia, o ile są wprowadzane stopniowo. Modyfikacje zaplanowanej terapii żywieniowej mogą być wymuszone przez objawy ze strony przewodu pokarmowego. Brak tolerancji i przerwanie leczenia żywieniowego są spowodowane najczęściej pogorszeniem stanu pacjenta.