Archiwa tagu: zrm

6 wskazówek postępowania przedszpitalnego w sepsie

O sepsie i wstrząsie septycznym pisałem już we wpisie Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017. Arthur Hsieh, na łamach portalu EMS1.com raz jeszcze przypomina najważniejsze kwestie dotyczące sepsy w postępowaniu przedszpitalnym.

Można niekiedy odnieść wrażenie, że sepsa i wstrząs septyczny w Polsce są nadal marginalizowane, a przecież podejrzenie sepsy, bądź wstrząsu septycznego powinno budzić taką samą czujność i błyskawiczne postępowanie jak zawał mięśnia sercowego, czy ostry udar mózgu.

Dla przypomnienia – w Stanach Zjednoczonych od 26 do 50% pacjentów z sepsą umiera, a statystyka zgonów przerażająco rośnie.

6 wskazówek oceny i leczenia sepsy wg A. Hsieh (w wolnym tłumaczeniu własnym)

1. Sepsa to nie zawsze wstrząs septyczny

Pacjent może mieć objawy sepsy, którymi nie są hipotensja, bądź wstrząs (to objawy wstrząsu septycznego). Hipoperfuzja tkanek spowodowana odpowiedzią na zakażenie ustroju może wystąpić szybciej niż spadek ciśnienia tętniczego krwi. Powinniśmy podejrzewać skompensowany wstrząs u pacjenta z tachypnoe (>20/min.) i tachykardią (>90/min.)

2. Temperatura ciała to parametr życiowy

Należy pamiętać, że temperatura powyżej 38 st. C i poniżej 36 st. C może pomóc w rozpoznaniu sepsy. Obecnie pomiar temperatury trwa kilka sekund. Warto je poświęcić dla pacjenta (i właściwego rozpoznania).

3. Wywiad jest bardzo ważny

Należy zebrać wywiad w kierunku klasycznych objawów infekcji: gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe („bóle całego ciała”). Pacjenci geriatryczni mogą przechodzić infekcję bez jej charakterystycznych cech. Wywiad musi być zebrany niezwykle szczegółowo (ostatnie operacje, zakażenia układu moczowego etc.). Pacjenci chorujący na cukrzycę, bądź chorzy na nowotwory, czy AIDS są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju sepsy.

Respirator ParaPac Plus 310 w ratownictwie

Zapewne każdy, kto pracuje w ratownictwie miał do czynienia z respiratorami różnego typu. Stary, zasłużony ParaPAC 200D został w wielu miejscach zastąpiony nowym, o wiele bogatszym modelem Plus 310. Ten wpis właśnie o tym typie respiratora.

resp

Ryc. 1 Respirator ParaPac Plus 310

Respirator o wymiarach 93 x 235 x 165 mm i wadze niespełna 2,5 kg świetnie nadaje się do wykorzystania w ZRM oraz wewnątrzszpitalnym transporcie chorych. Nie jest to recenzja ani promocja produktu, więc skupię się tylko na aspektach praktycznych. W sprawie parametrów i innych technicznych i nie tylko możliwości odsyłam do instrukcji lub strony producenta.

Respirator umożliwia zastosowanie wentylacji zastępczej, terapii tlenowej i CPAP (czyli ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych).

1. Zmontowanie zestawu

Aby respirator prawidłowo funkcjonował, nie wystarczy ustawienie parametrów (o czym za poniżej). Trzeba podłączyć dodatkowe elementy.

Ryc. 2 Porty do podłączenia układu umieszczonego po lewej stronie osoby  obsługującej

Ryc. 2 Porty do podłączenia układu umieszczone po lewej stronie osoby obsługującej

Należy podłączyć źródło tlenu za pomocą kabla do odpowiednio oznaczonego portu, następnie podłączyć rurę karbowaną do kolejnego, największego gniazda oraz ewentualnie dodatkowe (pomiar ciśnienia w drogach oddechowych/CPAP/tlenoterapia bierna). Do rury karbowanej dołączamy zastawkę-przejściowkę, którą podłączymy do rurki intubacyjnej. Zasilanie pneumatyczne zapewnia gotowość do natychmiastowej pracy po podłączeniu do źródła gazu zasilającego.

2. Ustawienie parametrów

ParaPac posiada zakres możliwości dostosowany do potrzeb transportu pacjenta do miejsca docelowego, np. SOR/inny oddział/pracownia diagnostyki obrazowej.

Ryc. 3 Ciśnienie graniczne, kontrolka podłączenia tlenu i tlen w mieszaninie oddechowej

Ryc. 3 Ciśnienie graniczne, kontrolka podłączenia tlenu i tlen w mieszaninie oddechowej

1. Ustawienie ciśnienia granicznego – w tym respiratorze możliwość do 60 cm H2O, jednakże zalecane ciśnienie wdechu maksymalnie 30 cm H2O – ustawienie właściwego ciśnienia ma zapobiec jego nadmiernemu wzrostowi w drogach oddechowych i nie dopuścić do ciśnieniowego uszkodzenia płuc. Jeśli ciśnienie przekracza granicę maksymalnej ustawionej wartości, respirator zmieni fazę na wydech niezależnie od wielkości objętości oddechowej, która została dostarczona pacjentowi. Respirator posiada możliwość kontroli ciśnienia wdechowego i wydechowego z dźwiękowymi i świetlnymi alarmami odpowiednio do sytuacji (Ryc. 4).

 

2. Kontrolka podłączenia tlenu – w momencie podłączenia przewodu łączącego butlę z tlenem i respirator – kolor zmieni się na biały.

 

3. Ustawienie udziału tlenu w mieszaninie oddechowej – do wyboru mamy 100% lub 50% (odpowiadającej FiO=1,0 i 0,5).

 

resp2

Ryc. 4 Manometr z fluroescencyjną tarczą

Ryc. 5 Przepływomierz do tlenoterapii biernej,  regulacja ciśnienia CPAP i PEEP oraz trybu wentylacji

Ryc. 5 Przepływomierz do tlenoterapii biernej,
regulacja ciśnienia CPAP i PEEP oraz trybu wentylacji

4. Ustawienie trybu wentylacji

Mamy tu trzy możliwości. Ustawienie tlenoterapii biernej z CPAP. Tryb CMV, czyli całkowitej wentylacji mechanicznej oraz trybu Demand, czyli wentylacji na żądanie (urządzenie reguluje i dopasowuje przepływ tlenu indywidualnie do pacjenta. Pozwala to pacjentowi na spontaniczny oddech 100% tlenem w jego własnym tempie i objętości).

5. Ustawienie PEEP

Tlen ma także toksyczne działanie na organizm człowieka. PEEP, czyli wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym jest jednym ze sposobów ograniczania zwiększania tlenu w mieszaninie oddechowej. W trybie PEEP przez cały czas w drogach oddechowych panuje ciśnienie dodatnie, w efekcie czego dodatkowa objętość mieszaniny oddechowej pozostaje w płucach, zwiększając czynnościową pojemność zalegającą (FRC) – zwiększa się powierzchnia wymiany gazowej. Występowanie małej wartości PEEP uważa się za stan fizjologiczny. Ogólnie przyjmuje się, że PEEP w przedziale 3-5 cmm H2O odzwierciedla ciśnienie wytwarzane przez głośnię u pacjentów niezaintubowanych.

Różnice między PEEP, a CPAP można znaleźć w osobnym wpisie >>.

6. Ustawienie objętości i częstości

Do dyspozycji mamy możliwość ustawienia objętości i częstości oddechu pacjenta. Ułatwieniem jest kodowanie kolorowe (odpowiednio do wieku), gdyby w głowie zapanowała pustka, jakie wartości ustawić.

Ryc. 6 Objętość i częstość oddechu

Ryc. 6 Objętość i częstość oddechu

W zależności od wieku i stanu pacjenta powinniśmy ustawić odpowiednie wartości.

  • Objętość oddechowa u dorosłych i dużych dzieci: 5-7 ml/kg mc., 4-5 ml/kg mc u noworodków
  • Częstość oddechu: dorosły 10-12, dziecki > 2 r.ż. 12-20, niemowlę do 6 m.ż. i dziecko do 2 r.ż. 20, noworodek i niemowlę do 6 m.ż. 30

Wentylacja minutowa (czyli objętość oddechowa x częstość) powinna wynosić u dorosłych 100-120 ml/kg, u dzieci 180-200 ml/kg.

3. Korzystanie z respiratora

To o czym warto jeszcze wspomnieć to:

  • możliwość pracy w rezonansie magnetycznym
  • zasilanie i sterowanie wyłącznie pneumatyczne
  • akcesoria do wentylacji noworodków

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!