Archiwa tagu: zrm „P”

Midazolam w ZRM „P”

Midazolam znany pod nazwą handlową Midanium, Fulsed czy Dormicum jest benzodiazepiną, którą ratownik medyczny może stosować samodzielnie według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. W chwili obecnej pielęgniarze systemu mogą stosować midazolam „po konsultacji z lekarzem”, ale prace nad ujednoliceniem uprawnień wszystkich członków zespołów podstawowych trwają.

W czasie licznych dyskusji, szczególnie e-ratowniczych wielokrotnie spotyka się wśród ratowników medycznych opinie, które:

1. wyrażają zdziwienie faktem, że w Polsce w zespołach podstawowych ratownicy mają do dyspozycji midazolam (obecnie jest to lek, który mogą samodzielnie podawać),

2. wyrażają zaniepokojenie, że ratownicy medyczni chcą podawać tę benzodiazepinę (lek z własnego wykazu do odpowiedniej sytuacji klinicznej…),

3. gratulują ratownikom odwagi do podawania midanium (a przecież farmakologię zaliczył każdy z nas?).

Z tego powodu – krótko o midazolamie w Zespołach Ratownictwa Medycznego.

Midazolam

Benzodiazepina o krótkim czasie działania. Działa silnie uspokajająco, przeciwlękowo i nasennie. Rozluźnia mięśnie, ale nie zwiotcza. Wykazuje słabe działanie przeciwdrgawkowe. Powoduje niepamięć następczą (chory nie pamięta wydarzeń po podaniu leku).

Działanie midazolamu jest w dużym stopniu podobne do diazepamu, z tymi różnicami:

  • midazolam wykazuje dwukrotnie silniejsze działanie
  • działa krócej
  • szybka i kompletna resorbcja po iniekcji domięśniowej

Początek działania po podaniu i.v. w celu indukcji znieczulenia ogólnego zniesienie odruchu rzęskowego następuje w ciągu ok. 1,5 min, jeśli zastosowano premedykację opioidową; u chorych bez premedykacji w ciągu 2–2,5 min. Działanie leku podanego i.m. ujawnia się po ok. 15 min, działanie maks. występuje 30–60 min. po podaniu. Po podaniu i.v. lek działa szybko i stosunkowo krótko, podany i.m. wchłania się szybko.(MP).

Rozluźnienie mięśni przez benzodiazepiny

Wpływ benzodiazepin na płytkę motoryczną jest raczej słaby, stąd prawdopodobnie nie wzmagają działania leków zwiotczających (niedepolaryzujących). Niektóre benzodiazepiny mogą działać zwiotczająco, ale na spastycznie skurczony mięsień z powodu przenoszenia pobudzeń na poziomie rdzenia kręgowego.

Wskazania

    • leczenie niepokoju, leku
    • pobudzenie psychoruchowe
    • sedacja
    • premedykacja przed znieczuleniem ogólnym
    • drgawki (jako benzodiazepina) – osobno, bo różnie na świecie piszą. Drgawki według prof. W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej.

Przeciwwskazania

Warto rozważyć korzyści, gdyż midazolam działa łagodniej biorąc pod uwagę przeciwwskazania niż diazepam (który w ratownictwie jest ochoczo podawany).

  • Ostra niewydolność krążenia
  • Niewydolność oddechowa (która jest działaniem niepożądanym zarazem)

Działania niepożądane i interakcje są rzadsze w porównianiu z diazepamem. Ciśnienie tętnicze może ulec obniżeniu (maksymalnie o 15%).

Dawkowanie

Dożylnie i doszpikowo u dorosłych 0,03-0,3 mg/kg mc. Domięśniowo 0,1-0,3 mg/kg mc.

Preferowaną drogą jest iniekcja dożylna, gdyż jest lepiej sterowalna, a samo wstrzyknięcie nie powoduje bólu. Przykładowo ampułki Dormicum zawierają gotowy roztwór, ale producent zezwala na rozcieńczenie roztworu w 5% glukozie lub 0,9% NaCl w stosunku 1:1.

Niewydolność oddechowa

Może wystąpić, jednak rzadziej niż depresją oddechową spowodowana jest relaksacją mięśni i zapadaniem się języka. Należy pamiętać o udrożnieniu dróg oddechowych (wcześniej niż SpO2 wskaże niewydolność oddechową). Ważne, aby lek podawać w odpowiedniej dawce, w odpowiedniej sytuacji i z odpowiednią szybkością (powoli iv.).

Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM

Stany zagrożenia życia pochodzenia nerkowego to temat rzadko poruszany w literaturze na temat postępowania przedszpitalnego.

ZRM spotykają się objawami dotyczącymi układu moczowego. W artykule postarałem się przybliżyć w możliwie krótki i jasny sposób temat schorzeń układu moczowego w kontekście pracy ratownika medycznego.

Zapraszam do artykułu na portalu R24.

Astma – postępowanie ZRM „P”

Astma to przewlekła choroba układu oddechowego, na którą cierpi bardzo wielu pacjentów. Słyszymy o niej wielokrotnie podczas wyjazdów zbierając wywiad. Często oczywiście to co słyszymy jest nieprawdą (starsi pacjenci mają tendencję do nazywania wielu chorób układu oddechowego astmą, np. POChP), ale żeby zachować czujność należy znać kilka podstawowych faktów. Zatem kilka słów o astmie i postępowaniu ZRM na miejscu zdarzenia.

Czym jest astma?

To schorzenie, które spowodowane jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Powoduje to nadwrażliwość oskrzeli i ich skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli oraz zwiększone wydzielanie gęstej wydzieliny. Taki stan jest przyczyną:

  • napadów świszczącego oddechu (skurcz oskrzeli i zmniejszenie światła przez wydzielinę)
  • duszności
  • kaszlu
  • uczucia ucisku w klp

Pacjent ma problem z wydechem powietrza, które znajduje się w jego płucach. Medyczne czynności ratunkowe mają na celu niedopuszczenie do śmierci pacjenta z powodu całkowitego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Objawy

Astma może mieć podłoże zarówno uczuleniowe (kontakt z alergenem wywołuje objawy), jak i nieuczuleniowe (np. poinfekcyjne, aspirynowe, wysiłkowe). Choroba ta może występować przewlekle lub tylko poprzez czynnik wywołujący. Stąd też wynika różne nasilenie objawów astmy.

Do zaostrzenia astmy zachodzi w momencie kontaktu z alergenem lub z powodu nieodpowiedniego leczenia (z różnych powodów) astmy przewlekłej. Głównymi symptomami zaostrzenia są:

  • duszność wydechowa
  • tachypnoe (ok. 30/min.)
  • tachykardia
  • SpO2 <90%
  • hipotensja
  • kaszel
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
  • lęk, pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości
  • pacjent nie jest w stanie wypowiedzieć całego zdania lub nawet słowa
Osłuchiwanie

Kluczowym badaniem w chorobach układu oddechowego jest osłuchiwanie klatki piersiowej pacjenta.

  • świsty i furczenia (w stanie lekkim oraz po wdrożeniu terapii jako pozytywna odpowiedź na leczenie)
  • „cicha klatka piersiowa” (wskazuje na ciężki stan pacjenta, który jest spowodowany zbyt niskim przepływem powietrza w płucach)
SpO2

Saturacja krwi tętniczej początkowo może być nieadekwatna do stanu rzeczywistego. Najlepszym wyjściem byłoby zrobienie gazometrii i oznaczenie prężności gazów. W warunkach ZRM musimy jednak opierać się na objawach przedmiotowych. SpO2 u chorych, którzy przyjmują duże ilości tlenu nie odzwierciedla stopnia hipowentylacji. Warto byłoby skorzystać chociażby z pomiaru EtCO2, jednakże to kolejne badanie dostępne dopiero po ewentualnej intubacji pacjenta.

Początkowy spadek SpO2 związany z leczeniem spowodowany jest ze zwiększeniem przecieku płucnego. Wiąże się to z rozszerzeniem oskrzeli i naczyń przez zastosowane leki (przede wszystkim beta-2-mimetyki).

Co powinno nas zaniepokoić?

Przede wszystkim całkowita obturacja światła oskrzeli, która doprowadza do zagrożenia zatrzymaniem oddechu. Objawia się:

  • całkowitym wyciszeniem świstów oddechowych
  • paradoksalnymi ruchami klatki piersiowej i brzucha
  • bradykardią
  • sinicą
  • pogorszeniem świadomości

Różnicowanie

Powyższe objawy mogą być przyczyną wielu chorób układu oddechowego. Należy zatem sprawnie wykluczyć obecność innych jednostek chorobowych, takich jak:

  • OZW (warto zrobić EKG, scharakteryzować duszność, zwrócić uwagę na ból w klp i wywiad)
  • niewydolność krążenia (wywiad)
  • ciało obce (wywiad oraz charakter duszności – wdechowa)
  • odma opłucnowa (osłuchiwanie! opukiwanie)
  • zespół hiperwentylacji (wywiad i okoliczności…)
  • anafilaksja
  • zapalenie płuc

Warto astmę zróżnicować z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem:

  • najważniejszy jest wywiad (90% POChP występuje u palaczy)
  • pora roku (astma częściej w miesiące wiosenne i letnie, POChP w jesienne i zimowe)
  • wiek (POChP ludzie starsi, astma młodsi)
  • reakcja na betamimetyki (POChP reaguje gorzej)
  • astma to stan odwracalny, a POChP nieodwracalny, zazwyczaj postępujący

Wywiad

Osoby chorujące przewlekle na astmę przyjmują szereg leków. Warto zwrócić uwagę na:

  • sterydy
  • beta-2-mimetyki
  • bromek ipratropium
  • teofilinę

Farmakologia ratunkowa w ZRM „P”

Badając pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanego zaostrzeniem astmy, po udrożnieniu dróg oddechowych (A – zazwyczaj drożne), przechodzimy do oceny oddechu (B – i na tym się skupiamy, bo tutaj pojawia się problem). Oczywiście pierwszym postępowaniem jest zastosowanie pozycji półsiedzącej.

Lekami pierwszego rzutu zarówno w ZRM „P” jak i „S” są:

  1. Tlen w wysokim przepływie do uzyskania zadowalającej SpO2 (>92%).
  2. Beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg, u dzieci 2,5 mg w nebulizacji co 15-20 minut) – rozszerzenie oskrzeli.
  3. Sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv., u dzieci 8 mg/kg m.c., ew. metyloprednizolon) – działanie przeciwzapalne w oskrzelach.

Po zastosowaniu wstępnej farmakoterapii i ponownej ocenie pacjenta pod kątem wydolności oddechowej można zastosować dalsze postępowanie:

  1. MgSO4 w dawce 2g iv. we wlewie kroplowym (powoduje rozszerzenie mięśni gładkich oskrzeli).
  2. Ewentualnie, gdy sytuacja jest już stanowczo niepokojąca, a szansa na szybkie dotarcie do szpitala jest nikła – adrenalina domięśniowo 0,3-0,5 mg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność na działania niepożądane!).
  3. Warto zacząć płynoterapię. Pacjent z powodu hiperwentylacji bardzo szybko się odwadnia (co wpływa z kolei na zwiększenie gęstości wydzieliny w oskrzelach).

Należy monitorować pacjenta i jak najszybciej rozpocząć transport do SOR.

ZRM „S”

Specjalistyczny ZRM ma do swojej dyspozycji oprócz leków pierwszego rzutu (w tym zamiast hydrokortyzonu również prednizon 40-50 mg p.o.) również takie leki jak:

  • cholinolityki (bromek ipratropium 0,5 mg w neb.)
  • beta-2-mimetyki iv. (salbutamol 0,25 mg we wlewie)
  • metyloksantyny (aminofilina 5 mg/kg m.c. iv. we wlewie)

U pacjenta w skrajnym stanie ZRM „S” może zastosować leki sedujące, zwiotczające i wykonać intubację dotchawiczą prowadząc wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.

W przypadku wystąpienia NZK – należy postępować zgodnie z wytycznymi zwracając uwagę na możliwe problemy. Więcej: NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS.