Archiwa tagu: zatrucie

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.

Zatrucie paracetamolem

W czasach powszechnego dostępu do leków bez recepty zdarza się, że substancje działające kojąco w dawkach terapeutycznych – jak każdy wyrób medyczny – w dawce wielokrotnie przekraczającej normę bywają śmiertelne. Nie inaczej jest z popularnym paracetamolem (Paracetamol, APAP, Panadol).

Acetaminofen, znany każdemu lek z grupy nieopioidowych leków przeciwbólowych wykazujący działanie analgetyczne i przeciwgorączkowe z pozoru łatwo przedawkować, a niebezpieczny jest szczególnie wtedy, gdy duże dawki są zamierzone, np. w próbach samobójczych.

Przypadek

Wyobraźmy sobie młodą kobietę, która zostaje przywieziona przez rodzinę na SOR z powodu zaburzeń świadomości i przyjęcia dużej liczby „tabletek”. Można oczywiście zrobić przełożenie na wezwanie ZRM, np. do zaburzeń świadomości, nieprzytomnej kobiety, zatrucia, etc. i działanie ZRM na miejscu zdarzenia.

Pierwsze postępowanie?

  1. Ogólne wrażenie (w szczególności): obfite pocenie się albo zahamowanie pocenia, bladość, zaczerwienienie skóry, siniaki, ślinotok, wysuszenie błon śluzowych, ślady wstrzyknięć.
  2. Kontrola drożności dróg oddechowych, oddechu i krążenia (ABCDE).
    Szczególnie ważne jest ocenienie SpO2 i pomiar glikemii!
  3. Ocena stanu psychicznego – z góry warto założyć w takich sytuacjach, że pacjentka działa na własną szkodę i stosować zasadę ograniczonego zaufania. Ważny zatem jest uważny wywiad!
  4. Założenie obwodowego dostępu naczyniowego.
  5. Podłączenie kardiomonitora.
  6. Podanie węgla aktywowanego w celu dekontaminacji jelit (1 g/kg. m.c.). Prowokowanie wymiotów niepotrzebnie opóźnia podanie węgla, a zazwyczaj jest nieskuteczne z powodu bardzo szybkiego wchłaniania się paracetamolu z żołądka i jelit.
  7. Dalsze postępowanie wg wskazań, danych i objawów klinicznych.

Co dalej?

Przydałoby się ustalić (od świadków zdarzenia lub z ew. obserwacji miejsca zdarzenia) jaka ilość trucizny – w tym przypadku już nie leku – została przez pacjentkę przyjęta.

Maksymalna dawka terapeutyczna wynosi 4 g/dobę u osoby dorosłej i 90 mg/kg m.c./dobę u pacjentów pediatrycznych. Dawka toksyczna wynosi 150 mg/kg m.c. lub około 7-8 g u dorosłych przyjętej na raz.

Ze względu na działanie leku, niektórzy pacjenci są bardziej podatni na toksyczne działanie paracetamolu:

  • alkoholicy
  • osoby niedożywione
  • chorzy na AIDS
  • anorektycy

Następnie warto dowiedzieć się, kiedy nastąpiło spożycie trucizny. Jest to ważne dla ew. dalszego leczenia N-acetylocysteiną, która jest w tym przypadku odtrutką. Istotną informacją jest także, czy przyjęcie toksyny było jednorazowe, czy odbywało się regularnie od określonego czasu.

Na pewno ważne jest także to, czy pacjentka przyjęła oprócz paracetamolu inne leki lub substancje psychoaktywne (alkohol, narkotyki). Sposobem na uzyskanie tej informacji bezpośrednio na miejscu zdarzenia jest np. policzenie tabletek, które pozostały w opakowaniu. Oczywiście nie jest to w pełni wiarygodna informacja, ale pozwala na orientacyjne założenie.

Objawy

Niestety nie ma patognomicznych objawów zatrucia paracetamolem. Mogą to być objawy nieswoiste albo ogólne objawy zatrucia:

  • lekkie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
  • nudności, wymioty, brak łaknienia, obniżony nastrój

Plan postępowania szpitalnego

Po przejściu przez etapy wyżej opisane i wykonaniu diagnostyki laboratoryjnej plan postępowania szpitalnego powinien obejmować:

  1. Dalsza dekontaminacja jelit
  2. Podanie N-acetylocysteiny

Obecnie nie ma dowodów na to, że podawanie N-acetylocysteiny po przyjęciu węgla aktywowanego zmniejsza jej skuteczność działania. Jednocześnie nie ma potrzeby podawania pacjentowi nadmiernych dawek tego leku.

Co z pacjentką?

Pacjenci, którzy wymagali podania N-acetylocysteiny powinni przebywać w szpitalu do zakończenia leczenia. Chorzy, którzy nie mieli wcześniej obciążeń związanych z wątrobą powinni przebywać na obserwacji przynajmniej 4-6 h. Daje to też czas na wykluczenie przyjęcia innych szkodliwych substancji. Oczywiście bez konsultacji z psychiatrą się nie obędzie.

Powyższy przykład pokazuje, że w takim nagłym stanie, niestety jedynym ratunkiem dla pacjentki jest szybki transport do szpitala. W drodze jednak istotne jest odpowiednie zabezpieczenie i zaopatrzenie podstawowych funkcji życiowych.