Archiwa tagu: zator

Naczyniowy zator powietrzny – ciąg dalszy

Na łamach bloga pisałem już o naczyniowym zatorze powietrznym i objętości jaka jest niebezpieczna dla pacjenta. Wynikiem pogłębienia tego tematu była publikacja Latos M. Naczyniowy zator powietrzny – przegląd piśmiennictwa. Pielęgniarstwo w Stanach Nagłych. 2017; 3: 18-21. Zainteresowanych odsyłam do artykułu, a poniżej przedstawiam najciekawsze informację z tej kwerendy badań i literatury.

Definicje

Według definicji naczyniowy zator powietrzny występuje w przypadku przedostania się
powietrza (lub gazu pochodzącego z zewnątrz np. spoza organizmu) z pola operacyjnego
lub innego źródła do wnętrza żył lub tętnic, co powoduje efekt ogólnoustrojowy. O
żylnym zatorze powietrznym (VAE – ang. venous air embolism) można mówić wtedy, gdy
do systemu naczyniowego dostanie się powietrze. Zazwyczaj VAE jest spowodowany wykonywaniem określonych czynności przez personel medyczny.

Znaczący w praktyce VAE zdarza się
najczęściej w okresie operacji głowy i szyi, operacji neurochirurgicznych kręgosłupa oraz
przy wprowadzaniu centralnych cewników żylnych (również do hemodializy). Objawy
zatoru powietrznego zależą od objętości powietrza, które przedostało się do krążenia.
Wszystkie symptomy wahają się od bezobjawowego VAE poważnych zaburzeń układu
sercowo-naczyniowego ze zgonem włącznie. Mogą to być duszność, ból w klatce
piersiowej, bradypnoe i sinica, a więc objawy niespecyficzne. Wszystkie te objawy
zwiastują pogłębiającą się niewydolność oddechową, co w konsekwencji doprowadza do
zaburzeń świadomości, załamania krążenia (wstrząs), a następnie NZK.

Prewencja personelu

  • prawidłowe, zgodne z procedurą ułożenie pacjenta
  • przestrzeganie instrukcji obsługi produktów do infuzji
  • stosowanie połączeń typu Luer-Lock
  • natychmiastowa wymiana nieszczelnych przewodów do infuzji
  • stosowanie systemów infuzyjnych z mechanizmem zatrzymywania powietrza
  • stosowanie nowoczesnych filtrów infuzyjnych oraz infuzje płynów i leków w workach, a nie
    plastikowych lub szklanych butelkach

Postępowanie

Najskuteczniejszym leczeniem VAE jest jego zapobieganie. Postępowanie w przypadku
podejrzenia wystąpienia VAE opiera się na trzech elementach

  1. uniemożliwienie dalszego dostawania się powietrza do światła naczyń
  2. usunięcie powietrza, które już dostało się do krążenia
  3. wspomaganie krążenia

W tym celu należy niezwłocznie rozpocząć tlenoterapię (FiO 2 =1,0) aby natlenić pacjenta i zredukować objętość zatoru przez eliminację azotu. Wysoki przepływ tlenu pozwala wchłonąć zwrotnie tlenek azotu z pęcherzyka powietrza, który znalazł się we krwi (tym samym zmniejszyć materiał zatorowy).

Swego rodzaju powietrzny można uzyskać umieszczając pacjenta w pozycji na lewym boku.
Kolejnym krokiem leczenia może być terapia hiperbaryczna. Zaawansowane
postępowanie w VAE jest szeroko dyskutowane, ale może zawierać podaż heparyny u
pacjentów, u których wcześniej była stosowana taka antykoagulacja, stosowanie sterydów
i lignocainy (przy zatorach w krążeniu mózgowym). Nie istnieją jednak wystarczające
dowody na wdrożenie takiego postępowania.

Dyskusja

  • Coppa GF i wsp. Air Embolism: A Lethal But Preventable Complication of Subclavian Vein Catheterization. Journal of Parenteral and Enteral Nutrion 1981; 5(2).

W badaniu Coppy i wsp. u pacjentów z cewnikami centralnymi nieodpowiednio odpowietrzony aparat do infuzji (ok. 6 ml) mógł wywołać zator powietrzny. U osób dorosłych VAE może przebiegać bezobjawowo, ale już u dzieci, w szczególności u wcześniaków i noworodków, nawet
minimalna objętość powietrza może doprowadzić do zatoru z poważnymi powikłaniami.

  • Adornato D i wsp. Pathophysiology of intraveneous air embolism in dogs.
    Anesthesiology. 1978; 49: 120-127.

Badania naukowe przeprowadzone na psach i owcach wykazały, że niebezpieczeństwo
zatoru powietrznego zależy od objętości wyliczanej na kilogram masy ciała, czasu oraz
objętości pojedynczego bolusa, szybkości i drogi podania (do żyły obwodowej lub
centralnej). Psie zgony następowały po podaniu powietrza o objętości 0,69 ml/kg/min.

  • Adhikary G i wsp. Massive Air Embolism: A Case Report. J Clin Anesth. 1998; 10(1):
    70-72; Airola VM. Postoperative Venous Air Embolism. Anesth Analg.1980; 59(4): 297-298; Akin O i wsp. Post-traumatic nonfatal cerebral venous air embolism. Emergency
    Radiology. 2001; 8: 105-107.

W literaturze opisywano przeżycie dorosłych pacjentów bez powikłań neurologicznych nawet po
przedostaniu się do układu żylnego większej objętości powietrza.

  • Alvaran SB, Toung JK, Graff TE i wsp. Venous air embolism: Comparative merits of
    external cardiac massage, intracardiac aspiration, and left lateral decubitus position.
    Anesth Analg 1978; 57: 166–70; Munson E, Merrick HC. Effect of nitrous oxide on venous air embolism. Anesthesiology 1966; 27: 783–787.

W tych badaniach na zwierzętach uzyskano śmiertelną dawkę bolusa powietrza w zakresie 0,5-
0,75 ml/kg u królików i od 7,5 ml do 15 ml/kg u psów. Odniesienie tych badań do
dorosłych ludzi stanowi pewną trudność, gdyż nie istnieją badania dokładnie
potwierdzające te tezy.

  • Toung TJ, Rossberg MI, Hutchins GM. Volume of air in a lethal venous air embolism.
    Anesthesiology 2001; 94: 360–361.

Z opisów przypadków jatrogennego dostarczenia powietrza do
układu naczyniowego śmiertelne powikłania dotyczyły 200 i 300 ml lub 3-5 ml/kg. Autorzy
tych badań sugerują, że śmiertelna dawka może być mniejsza.

Więcej informacji znajduje się w przytoczonym artykule i we wpisie: Ile mililitrów powietrza prowadzi do zatoru powietrznego?

Ile mililitrów powietrza prowadzi do zatoru powietrznego?

Zasada wpojona każdemu medykowi od samych początków trzymania w rękach strzykawki głosi: „należy pozbyć się całego powietrza ze strzykawki, aby wraz z lekiem nie podać do linii naczyniowej powietrzna, który może prowadzić do śmiertelnego zatoru powietrznego”. Każdy zapewne wykonuje tę procedurę już automatycznie. Jednak warto zastanowić się, czy każda ilość powietrza jest groźna? Jeśli tak – to ile mililitrów powietrzna może prowadzić do groźnych powikłań? A może jakaś niewielka ilość powietrza jest dopuszczalna? Jakie są jeszcze sytuacje, w których do zatoru może dojść?

Zator powietrzny

Według definicji podanej przez portal bezpiecznalinianaczyniowa.pl naczyniowy zator powietrzny występuje w przypadku przedostania się powietrza (lub gazu pochodzącego z zewnątrz np. spoza organizmu) z pola operacyjnego lub innego źródła do wnętrza żył lub tętnic, co powoduje efekt ogólnoustrojowy.

O zatorze – ang. venous air embolism (VAE) możemy mówić wtedy, gdy do systemu naczyniowego dostanie się powietrzne. Zazwyczaj jest spowodowany interwencją personelu medycznego podczas wykonywania procedur.

Mechanizm zatoru

Według: Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445 oraz Phillips LD, Kuhn MA. Manual of intravenous medications. Lippincott Williams & Wilkins 1997; 294-95.

  • powietrzne, które dostało się do krwioobiegu przemieszcza się w kierunku serca
  • na zastawce płucnej następuje zapowietrzenie
  • uniemożliwiony wypływ krwi z prawej komory powoduje jej (i przedsionka) przeciążenie krwią
  • wzrasta kurczliwość mięśnia sercowego
  • siła, z jaką serce próbuje przetłoczyć krew przez przeszkodę powoduje rozbicie pęcherza powietrza na mniejsze pęcherzyki
  • te dostają się do krążenia płucnego zaburzając naturalny przepływ
  • powoduje to hipoksję
  • następuje silny skurcz naczyń, który prowadzi do przeciążenia prawej komory
  • obniża się objętość krwi, która wydostaje się z prawej komory
  • zmniejsza się rzut serca

Przyczyny zatoru

  • przedostawanie się powietrza do otwartego systemu naczyniowego (w tym iniekcje) lub infuzje
  • nieodpowiednie wypełnienie i odpowietrzenie aparatu do infuzji
  • interwencje chirurgiczne, położnicze, ginekologiczne lub ortopedyczne

Objawy

Według Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445.

Objawy zatoru powietrznego zależą od ilości powietrza, które przedostało się do krążenia. Mogą to być:

  • duszność
  • ból w klatce piersiowej
  • bradypnoe
  • sinica

Wszystkie te objawy zwiastują pogłębiającą się niewydolność oddechową, co w konsekwencji doprowadza do zaburzeń świadomości, załamania krążenia (wstrząs), a następnie NZK.

Zapobieganie

Według bezpiecznalinianaczyniowa.pl prewencja polega na:

  • prawidłowym, zgodnym z procedurą ułożeniem pacjenta
  • przestrzeganiu instrukcji obsługi produktów do infuzji
  • stosowaniu połączenia typu Luer-Lock
  • natychmiastowej wymianie nieszczelnych przewodów do infuzji
  • stosowaniu systemów infuzyjnych z mechanizmem zatrzymywania powietrza
  • stosowaniu nowoczesnych filtrów infuzyjnych

To ile tych mililitrów?

W “Die Schwester Der Pfleger” 43. Jahrg. 8/04, Bibliomed Verlag, Melsungen, Germany opublikowano artykuł, w którym autor Thomas Riemann przytoczył na ten temat badania naukowe. Przedstawiam to co jest najciekawsze:

  1. Nie istnieje jedna konkretna wartość w mililitrach, ponieważ wystąpienie zatoru powietrznego jest sumą wielu czynników. W praktyce jest raczej rzadkim powikłaniem, co nie znaczy, że nie może doprowadzić do śmierci.
  2. Nieodpowiednio odpowietrzony aparat do infuzji (ok. 6 ml) może wywołać zator powietrzny. U osób dorosłych może przebiegać bezobjawowo, ale już u dzieci, w szczególności u wcześniaków i noworodków, nawet minimalna ilość powietrza może doprowadzić do zatoru z poważnymi powikłaniami.
  3. Badania naukowe przeprowadzone na psach i owcach wykazały, że niebezpieczeństwo zatoru powietrznego zależy od objętości na kilogram ciężaru ciała, czasu oraz objętości pojedyńczego bolusa, szybkości i drogi podania (do żyły obwodowej czy centralnej). Psie zgony następowały po podaniu powietrza o objętości 0,69 ml/kg/min.
  4. W układzie tętniczym, nawet najmniejsze pęcherzyki powietrza mogą spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

Źródło angielskie niemieckiej publikacji: http://www.safeinfusiontherapy.com/documents/french/Acrobat-Dokument.pdf

Ponadto w nowszych badaniach możemy znaleźć następujące dane:

1. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology. 2007 Jan. 106(1):164-77.

3-5 ml/kg m.c. może spowodować wstrząs i zatrzymanie krążenia.

2. Moon RE. Air or gas embolism. Feldmeier JJ. Hyperbaric Oxygen Therapy: Committee Report. Kensington, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003. 5-10.

20 ml powietrza drogą dożylną może grozić śmiercią.