Archiwa tagu: zakażenia

Opatrunki z CHG – aktualizacja wytycznych CDC 2017

Opatrunki z glukonaniem chlorheksydyny w wielu miejscach są już standardem. Wytyczne Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) już w 2011 roku rekomendowała wykorzystanie opatrunków do zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami naczyniowymi (przede wszystkim liniami centralnymi).

W 2017 roku zebrano nowe badania odnośnie korzyści i zagrożeń związanych ze stosowaniem opatrunków bakteriobójczych.

Aktualizacja wytycznych CDC odnośnie stosowania opatrunków impregnowanych CHG są następujące:

  1. Pacjenci dorośli: opatrunki z chlorheksydyną zatwierdzone przez Agencję Żywności i Leków mają następujące zastosowanie kliniczne: redukcja zakażeń krwi związanych ze stosowaniem cewnika poprzez zabezpieczenie miejsca krótkotrwałego wkłucia centralnego.
  2. Pacjenci poniżej 18. roku życia: opatrunki z CHG nie są zalecane do ochrony miejsca krótkotrwałego wkłucia cewnika centralnego u wcześniaków ze względu na ryzyko wystąpienia poważnych reakcji skórnych.
  3. Brak jest zalecenia stosowania opatrunków z CHG w celu ochrony miejsca wkłucia cewnika centralnego u pacjentów pediatrycznych i noworodków (nie wcześniaków) ze względu na brak wystarczających dowodów.

Zalecenia dotyczące pacjentów poniżej 18. roku życia wynikają z obowiązujących przepisów (wcześniaki) lub pozostają kwestią ro rozwiązania (pacjenci poniżej 18. roku życia i noworodki).

Warto przy okazji zerknąć na stanowisko zawarte w Standardach praktyki terapii dożylnej wydanych przez Infusion Nurses Society  z 2016 roku:

  1. Należy stosować opatrunki z CHG w celu zmniejszenia ryzyka infekcji. W przypadku oddziału, na którym występuje niski odsetek zakażeń związanych z cewnikami naczyniowymi możliwe jest dalsze poprawienie jakości i wyników opieki przez stosowanie takich opatrunków.
  2. U wcześniaków i pacjentów z wrażliwą skórką należy stosować opatrunki z CHG z zachowaniem szczególnej ostrożności.
  3. Należy rozważyć wykorzystanie opatrunków z CHG w przypadku stosowania kaniul dotętniczych.

Więcej na ten temat można przeczytać w Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2018;4(2), s. 41-43.

Odsysanie u pacjentów zaintubowanych

Profilaktyczne i rutynowe odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta jest nierzadko wykonywane w mylnym założeniu, że utrzymuje to drożność dróg oddechowych i zapobiega zakażeniom. Jak z każdym zabiegiem warto znać cel odsysania oraz wskazania, gdyż jak wiele zabiegów toaleta drzewa oskrzelowego niesie za sobą powikłania.

Zalecenia

PTPAiIO wydało zalecenie w sprawie wytycznych pielęgnacji dróg oddechowych u pacjentów wentylowanych mechanicznie leczonych w OiT (więcej: Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece 2015;1:5-12, s.5), z którymi warto się zapoznać, bo jest to materiał przydatny zarówno w IT jak i w ratownictwie. Przegląd artykułów dostępnych w sieci również podaje ciekawe informacje na temat odsysania (np. An observational study on the open-system endotracheal suctioning
practices of critical care nurses, Journal of Clinical Nursing, 17, 360–369, Endotracheal suctioning practices of nurses and
respiratory therapists: how well do they align with clinical practice guidelines?, Can J Respir Ther Vol 51 No 3 Summer 2015).

Co z tą wydzieliną?

Wydzielina w drogach oddechowych jest potrzebna. Jest elementem mechanizmów obronnych. Dzięki niej mogą być zachowane drożność dróg oddechowych oraz zapobieganie infekcji. Aby nie doszło do stanów patologicznych związanych z obecnością wydzieliny, tj. niedodmy, zapalenia płuc oraz niewydolności oddechowej musi być zapewniony odpowiedni klirens (czyli iloraz ilości i czasu) wydzieliny.

Jakie jest zagrożenie?

Powikłania płucne występują z częstością 6-10 zachorowań na 1000 dni wentylacji. W pierwszym okresie wentylacji przyczyną jest flora bakteryjna jamy ustnej, a później flora z przewodu pokarmowego, która może przedostać się do dróg oddechowych.

Pacjenci, którzy są wentylowani mechanicznie (poddani analgosedacji) mają zniesione naturalne mechanizmy obronne z powodu obecności sztucznej drogi oddechowej.

Aby zapobiegać infekcjom oddechowym i zachować drożność dróg oddechowych należy odpowiednio wykonywać procedurę odsysania dróg oddechowych i jamy ustnej. W innym wypadku pacjent na skutek zaburzania oczyszczania drzewa oskrzelowego może nabawić się ostrej niewydolności oddechowej.

Stacjonarne urządzenie ssące (ssak – pojemnik i dren do podłączenia cewnika jednorazowego) podłączone do próżni w ścianie.

Powikłania odsysania

Odsysanie ma wiele niekorzystnych aspektów, m.in.:

  • uszkodzenia błony śluzowej (ułatwiona droga dla bakterii)
  • obniżenie prężności tlenu
  • obniżenie ciśnienia tętniczego (12-20 mmHg)

Ważne jest, aby odsysać pacjenta zaintubowanego ze względu na ilość wydzieliny, a nie ustalony czas.

Zagrożeniami odsysania mogą być także:

  • przemieszczenie rurki intubacyjnej w drogach oddechowych
  • sprowokowanie kaszlu i podwyższenie ciśnienia w klp oraz ICP
  • zaburzenia hemodynamiczne
  • zakażenia układu oddechowego oraz gałek ocznych

Procedura

Najważniejsze elementy, o których warto wspomnieć, a o których trzeba pamiętać podczas odsysania (wg wytycznych PTPAiIO, pełna procedura w cytowanym powyżej czasopiśmie i na stronie Towarzystwa).

  • pacjent powinien być ułożony w pozycji półleżącej (30-45 st.)
  • do procedury używamy jałowych rękawiczek i sterylnych cewników
  • preoksygenacja 100% tlenem przez około 30 s.
  • wprowadzenie jałowego cewnika do rurki intubacyjnej przy zamkniętym ssaniu do wystąpienia oporu, następnie wycofanie cewnika z rurki o 1 cm, ruchem obrotowym rozpoczęcie odsysania – czas odsysania nie powinien przekraczać 10 sekund, a siła ssania powinna wynosić 100-150 mmHg
  • ciągła ocena SpO2
  • zmiana cewnika po każdorazowym odsysaniu
  • przerwa między kolejnymi odsysaniami jest zależne od stanu pacjenta, ale nie może być krótsza niż 20-30 s.
  • ponowne natlenienie pacjenta 100% tlenem

Zabieg odsysania powinno stosować się tylko  w razie potrzeby. Obecnie zaleca się zamknięty system do odsysania (więcej: Development of standard practice guidelines for open and closed system suctioning, Journal of Clinical Nursing, 21, 1327–1338), który staje się coraz bardziej powszechny.