Archiwa tagu: zagrożenie podczas rko

NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS

Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne są chyba najczęściej ćwiczonym elementem postępowania w stanach nagłych. ALS przewija się przez każdy kurs, każdy też powinien wykonywać te czynności w zasadzie intuicyjnie. Warto jednak przypomnieć sobie postępowanie, które jest zmodyfikowane przez szczególne sytuacje, z którymi możemy się spotkać.

Przedstawiam poniżej charakterystykę postępowania w kilku sytuacjach bez zbędnego wchodzenia w szczegóły. Mam nadzieję, że zerknięcie w opisane treści pozwoli przypomnieć sobie istotne treści bez przekopywania patofizjologicznych opisów zawartych w wytycznych (które są bardzo istotne do zrozumienia tematu!). Ważne jest to tym bardziej, że wymienione odstępstwa dotyczą zazwyczaj osób młodych, u których szybkie wdrożenie postępowania może wiązać się z bardzo korzystnym rokowaniem.

Hipotermia

  • temperatura ciała <35 st. C (wiarygodnym odpowiednikiem temperatury w 1/3 dolnej przełyku jest pomiar na błonie bębenkowej)
  • pacjent z klinicznymi objawami hipotermii może prezentować objawy śmierci (zasada! „Pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”. Wyjątkami są śmiertelne urazy lub zamarznięte ciało)
  • należy wydłużyć czas oceny krążenia z 10 s. do 1 minuty
  • defibrylacja może być nieskuteczna, jeśli temperatura ciała <30 st. C., dlatego należy podjąć jedynie 3 próby
  • nie należy podawać leków w trakcie RKO, jeżeli temperatura <30 st C. (zwolnienie metabolizmu)
  • podawanie leków i kolejne defibrylacje należy rozpocząć od temperatury >30 st. C
  • po osiągnięciu 30 st. C do czasu odzyskania właściwej temperatury należy podwoić odstępy pomiędzy dawkami leków
  • należy starać się przywrócić właściwą temperaturę ciała (usunięcie z chłodnego środowiska, zdjęcie zimnego ubrania, rozpoczęcie ogrzewania)
  • podczas RKO mogą pojawić się utrudnienia w postaci sztywności klatki piersiowej, trudności z wykonaniem zabiegów (np. założenie wkłucia dożylnego)

Zanurzenie i podtopienie

  • podczas udzielania pomocy trzeba liczyć się z wystąpieniem u chorego hipotermii, zaburzeń rytmu, aspiracji, niedotlenienia
  • ryzyko urazu szyjnego odcinka kręgosłupa u osób tonących jest niskie (0,5%)
  • resuscytację powinno zacząć się od wykonania 5 wdechów ratunkowych
  • pacjenci nieprzytomni wymagają szybkiej intubacji i założenia sondy żołądkowej
  • nie należy usuwać wody w płuc, ale ze względu na dużą jej ilość w płucach bardzo częste są wymioty
  • postępowanie jest taki samo niezależnie od rodzaju wody (słodka, słona)

Zatrucia

  • bardzo ważny jest wywiad! (od świadków lub wynikający ze środowiska: opakowania po lekach i innych substancjach)
  • należy szczególnie pamiętać o własnym bezpieczeństwie przy podejrzeniu zatrucia określonymi substancjami (np. unikać wentylacji usta-usta)
  • istnieje wiele odtrutek na przyjęte toksyny, ale podczas NZK wskazanie do zastosowania antidotum istnieje jedynie przy zatruciu cyjankami

Ciąża

  • przyczynami NZK u kobiet w ciąży najczęściej są: przewlekłe choroby serca, zatorowość płucna, zaburzenia psychiczna, nadciśnienie w ciąży, sepsa, ciąża pozamaciczna, krwawienie, zator z wód płodowych
  • do NZK u kobiet może dojść również z przyczyn pozaciążowych, jak u takiej samej kobiety, w tym samym wieku, niebędącej w ciąży
  • podczas RKO należy pamiętać o dużym ryzyku zarzucania treści żołądkowej
  • intubacja dotchawicza może sprawić dużo problemu (gruba szyja, duże piersi, obrzęk nagłośni)
  • wentylacja może być utrudniona z powodu zmian fizjologicznych w ciąży
  • podczas RKO pacjentkę należy przechylić na lewy bok (o 15-30 stopni)
  • może wystąpić konieczność ułożenia rąk na mostku wyższego niż normalnie
  • energie defibrylacji nie ulegają zmianom
  • z powodu możliwych problemów z przyłożeniem łyżek defibrylatora zalecane jest używanie elektrod samoprzylepnych
  • bardzo korzystne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów
  • należy pamiętać, że resuscytacja dotyczy zarówno matki jak i płodu

Porażenie prądem

  • postępowanie resuscytacyjne nie zmienia się od ogólnie przyjętych standardów
  • przed wdrożeniem zabiegów ALS należy wyłączyć źródło prądu
  • poszkodowanego należy przenieść w bezpieczne miejsce
  • zatrzymanie oddechu może trwać dłużej niż zatrzymanie akcji serca (z powodu skurczu tężcowego mięśni oddechowych)
  • w przypadku obecności większej liczby poszkodowanych (z powodu porażenia przez piorun) na miejscu należy zastosować zasadę reverse triage – w pierwszej kolejności zajęcie się pacjentami z NZK

Anafilaksja

  • do NZK dochodzi zazwyczaj w wyniki wstrząsu anafilaktycznego lub z powodu obrzęku dróg oddechowych
  • najczęstszym mechanizmem NZK jest PEA i asystolia
  • ALS należy prowadzić według obowiązujących zasad, ale szczególny nacisk należy położyć na odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia – hipowolemia i hipoksja
  • mogą pojawić się problemy z drożnością dróg oddechowych i wentylacją

Astma

  • przyczyną NZK może być ciężki skurcz oskrzeli, zab. rytmu (z powodu niedotlenienia i działania leków), zaburzeń elektrolitowych, odma prężna
  • zasady prowadzenia ALS nie zmieniają się
  • może wystąpić problem z wentylacją z powodu wysokiego oporu w drogach oddechowych
  • należy rozważyć szybką intubację – zagrożenie rozdęcia żołądka w następstwie używania worka samorozprężalnego
  • wysokie ciśnienie, które potrzebne jest do wentylacji zwiększa ryzyko odmy prężnej
  • należy liczyć się utrudnionym prowadzeniem uciśnięć klatki piersiowej (hiperinflacja pęcherzyków płucnych)

Hipertermia

  • może objawiać się stanami klinicznymi takimi jak przegrzanie, wyczerpanie cieplne, udar cieplny, niewydolność wielonarządowa, NZK
  • zabiegi ALS należy prowadzić z uniwersalnym algorytmem

Pamiętajmy, że głównym postępowaniem w ALS, który poprawia rokowanie jest leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.

Uciśnięcia klatki piersiowej w BLS

Problem wyłącznej RK

Uciśnięcia klatki piersiowej (jeśli do NZK doszło z powodów kardiogennych) to obok użycia AED najważniejszy element składający się na łańcuch przeżycia. Wytyczne ERC dopuszczają odstąpienie od wentylacji w przypadku, gdy:

  • świadek zdarzenia nie czuje się na siłach (nie ma odpowiedniego przeszkolenia) do prowadzenia pełnego RKO w sekwencji 30:2
  • nie ma na to ochoty

Prowadząc wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej należy pamiętać o ciągłym wykonywaniu tej czynności. Wszelkie przerwy należy zmniejszać do minimum.

Mechanizm uciśnięć

Uciśnięcia zwiększają ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, wywołując bezpośredni ucisk na serce, przez co wytwarzany jest przepływ krwi. Prawidłowo wykonywane uciśnięcia powinny generować skurczowe ciśnienie w granicach 60-80 mmHg. Jednak ciśnienie rozkurczowe nadal pozostaje zbyt niskie i ciśnienie średnie w tętnicach szyjnych rzadko przekracza 40 mmHg.

Nawet najlepszej jakości uciśnięcia powodują jedynie minimalny, jednak bardzo istotny przepływ przez najważniejsze organy – mózg i mięsień sercowy, zwiększają również skuteczność potencjalnej defibrylacji.

Zalecenia wg badań naukowych

  1. Uciskaj na środku klatki piersiowej z szybkością co najmniej 100/min.
  2. Zachowaj odpowiednią głębokość (co najmniej 5 cm – u osób dorosłych).
  3. Nie opieraj się o klatkę piersiową – po każdym uciśnięciu klatka piersiowa powinna rozprężyć się do pozycji wyjściowej – pełna relaksacja.
  4. Minimalizuj przerwy między uciśnięciami – wykonaj przynajmniej 60 uciśnięć w ciągu minuty.
Niedostateczna siła uciśnięć

Spowodowana jest najczęściej obawą przed urazem, zmęczeniem i osłabieniem fizycznym. Dodatkową kwestią jest niepewność podjętych decyzji – czy poszkodowany na pewno nie oddycha? Czy uciśnięcia u osoby bez zatrzymania krążenia nie pogorszą jego stanu? Zawsze, gdy nie ma pewności, czy należy uciskać klatkę piersiową – należy podjąć decyzję o ich wykonaniu.

RKO bez NZK

Badania przytaczane przez ERC w 2010 roku wykazały, że u osób, u których prowadzono uciśnięcia klatki piersiowej, pomimo braku zatrzymania krążenia 12% odczuwało dyskomfort w klatce piersiowej, 2% doznało urazu żeber, a żaden badany nie doznał urazu narządów wewnętrznych. Podobne wyniki opublikowano w 2015 roku. Jednocześnie, choć w 2010 roku nie było  żadnych dowodów na to, aby ewentualne urazy klatki piersiowej związane były z głębokością uciśnięć, to obecnie sądzi się, uciśnięcia klatki piersiowej powyżej 6 cm mogą nieść takie powikłania.

Relaksacja klp
  1. Należy zapewnić powrót klatki piersiowej do pozycji wyjściowej po każdym uciśnięciu.
  2. Zwiększa to powrót żylny krwi do mięśnia sercowego.
  3. Zwiększa to efektywność resuscytacji.

RKO w łazience

Zdarza się wiele sytuacji, że wykonywanie BLS nie jest tak komfortowe jak opisywane w literaturze, czy podczas ćwiczeń. ERC w tej sytuacji zaleca prowadzenie uciśnięć klatki piersiowej zza głowy pacjenta (podobnie jak w praktyce ZRM „P”) lub w rozkroku nad poszkodowanym.

Podsumowanie

Należy pamiętać o wszystkich zasadach podczas uciśnięć klatki piersiowej, jednakże nawet najlepiej opanowana teoria nie zastąpi regularnych ćwiczeń – najlepiej z systemem informacji zwrotnej o jakości resuscytacji.

Warto zapamiętać!

  1. Uciskaj 100-120/min. i pozwól na relaksację klatki piersiowej.
  2. Pamiętaj o odpowiedniej głębokości (5-6 cm), aby wytworzyć odpowiednie ciśnienie.
  3. Fazy nacisku i relaksacji powinny trwać tyle samo.
  4. Podczas uciskania klatki piersiowej nie należy sprawdzać tętna na tętnicy szyjnej lub innej jako wskaźnika efektywnego przepływu tętniczego.