Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne są chyba najczęściej ćwiczonym elementem postępowania w stanach nagłych. ALS przewija się przez każdy kurs, każdy też powinien wykonywać te czynności w zasadzie intuicyjnie. Warto jednak przypomnieć sobie postępowanie, które jest zmodyfikowane przez szczególne sytuacje, z którymi możemy się spotkać.
Przedstawiam poniżej charakterystykę postępowania w kilku sytuacjach bez zbędnego wchodzenia w szczegóły. Mam nadzieję, że zerknięcie w opisane treści pozwoli przypomnieć sobie istotne treści bez przekopywania patofizjologicznych opisów zawartych w wytycznych (które są bardzo istotne do zrozumienia tematu!). Ważne jest to tym bardziej, że wymienione odstępstwa dotyczą zazwyczaj osób młodych, u których szybkie wdrożenie postępowania może wiązać się z bardzo korzystnym rokowaniem.
Hipotermia
- temperatura ciała <35 st. C (wiarygodnym odpowiednikiem temperatury w 1/3 dolnej przełyku jest pomiar na błonie bębenkowej)
- pacjent z klinicznymi objawami hipotermii może prezentować objawy śmierci (zasada! „Pacjent nie jest martwy, dopóki nie jest ciepły i martwy”. Wyjątkami są śmiertelne urazy lub zamarznięte ciało)
- należy wydłużyć czas oceny krążenia z 10 s. do 1 minuty
- defibrylacja może być nieskuteczna, jeśli temperatura ciała <30 st. C., dlatego należy podjąć jedynie 3 próby
- nie należy podawać leków w trakcie RKO, jeżeli temperatura <30 st C. (zwolnienie metabolizmu)
- podawanie leków i kolejne defibrylacje należy rozpocząć od temperatury >30 st. C
- po osiągnięciu 30 st. C do czasu odzyskania właściwej temperatury należy podwoić odstępy pomiędzy dawkami leków
- należy starać się przywrócić właściwą temperaturę ciała (usunięcie z chłodnego środowiska, zdjęcie zimnego ubrania, rozpoczęcie ogrzewania)
- podczas RKO mogą pojawić się utrudnienia w postaci sztywności klatki piersiowej, trudności z wykonaniem zabiegów (np. założenie wkłucia dożylnego)
Zanurzenie i podtopienie
- podczas udzielania pomocy trzeba liczyć się z wystąpieniem u chorego hipotermii, zaburzeń rytmu, aspiracji, niedotlenienia
- ryzyko urazu szyjnego odcinka kręgosłupa u osób tonących jest niskie (0,5%)
- resuscytację powinno zacząć się od wykonania 5 wdechów ratunkowych
- pacjenci nieprzytomni wymagają szybkiej intubacji i założenia sondy żołądkowej
- nie należy usuwać wody w płuc, ale ze względu na dużą jej ilość w płucach bardzo częste są wymioty
- postępowanie jest taki samo niezależnie od rodzaju wody (słodka, słona)
Zatrucia
- bardzo ważny jest wywiad! (od świadków lub wynikający ze środowiska: opakowania po lekach i innych substancjach)
- należy szczególnie pamiętać o własnym bezpieczeństwie przy podejrzeniu zatrucia określonymi substancjami (np. unikać wentylacji usta-usta)
- istnieje wiele odtrutek na przyjęte toksyny, ale podczas NZK wskazanie do zastosowania antidotum istnieje jedynie przy zatruciu cyjankami
Ciąża
- przyczynami NZK u kobiet w ciąży najczęściej są: przewlekłe choroby serca, zatorowość płucna, zaburzenia psychiczna, nadciśnienie w ciąży, sepsa, ciąża pozamaciczna, krwawienie, zator z wód płodowych
- do NZK u kobiet może dojść również z przyczyn pozaciążowych, jak u takiej samej kobiety, w tym samym wieku, niebędącej w ciąży
- podczas RKO należy pamiętać o dużym ryzyku zarzucania treści żołądkowej
- intubacja dotchawicza może sprawić dużo problemu (gruba szyja, duże piersi, obrzęk nagłośni)
- wentylacja może być utrudniona z powodu zmian fizjologicznych w ciąży
- podczas RKO pacjentkę należy przechylić na lewy bok (o 15-30 stopni)
- może wystąpić konieczność ułożenia rąk na mostku wyższego niż normalnie
- energie defibrylacji nie ulegają zmianom
- z powodu możliwych problemów z przyłożeniem łyżek defibrylatora zalecane jest używanie elektrod samoprzylepnych
- bardzo korzystne jest podawanie odpowiedniej ilości płynów
- należy pamiętać, że resuscytacja dotyczy zarówno matki jak i płodu
Porażenie prądem
- postępowanie resuscytacyjne nie zmienia się od ogólnie przyjętych standardów
- przed wdrożeniem zabiegów ALS należy wyłączyć źródło prądu
- poszkodowanego należy przenieść w bezpieczne miejsce
- zatrzymanie oddechu może trwać dłużej niż zatrzymanie akcji serca (z powodu skurczu tężcowego mięśni oddechowych)
- w przypadku obecności większej liczby poszkodowanych (z powodu porażenia przez piorun) na miejscu należy zastosować zasadę reverse triage – w pierwszej kolejności zajęcie się pacjentami z NZK
Anafilaksja
- do NZK dochodzi zazwyczaj w wyniki wstrząsu anafilaktycznego lub z powodu obrzęku dróg oddechowych
- najczęstszym mechanizmem NZK jest PEA i asystolia
- ALS należy prowadzić według obowiązujących zasad, ale szczególny nacisk należy położyć na odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia – hipowolemia i hipoksja
- mogą pojawić się problemy z drożnością dróg oddechowych i wentylacją
Astma
- przyczyną NZK może być ciężki skurcz oskrzeli, zab. rytmu (z powodu niedotlenienia i działania leków), zaburzeń elektrolitowych, odma prężna
- zasady prowadzenia ALS nie zmieniają się
- może wystąpić problem z wentylacją z powodu wysokiego oporu w drogach oddechowych
- należy rozważyć szybką intubację – zagrożenie rozdęcia żołądka w następstwie używania worka samorozprężalnego
- wysokie ciśnienie, które potrzebne jest do wentylacji zwiększa ryzyko odmy prężnej
- należy liczyć się utrudnionym prowadzeniem uciśnięć klatki piersiowej (hiperinflacja pęcherzyków płucnych)
Hipertermia
- może objawiać się stanami klinicznymi takimi jak przegrzanie, wyczerpanie cieplne, udar cieplny, niewydolność wielonarządowa, NZK
- zabiegi ALS należy prowadzić z uniwersalnym algorytmem
Pamiętajmy, że głównym postępowaniem w ALS, który poprawia rokowanie jest leczenie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia.
