Archiwa tagu: wkłucie pośrednie

Implementacja midline

W poprzednich wpisach wyjaśniłem czym jest #midline, wskazania i przeciwwskazania do założenia tego rodzaju wkłucia. Na pewno dodatkowym kryterium są właściwe kompetencje, które sprowadzają się głównie (choć nie tylko) do praktycznych umiejętności wykonania procedury założenia cewnika i w zależności od potrzeb znajomości zasad ultrasonografii naczyń krwionośnych.

W pielęgniarstwie polskim wykorzystywanie w ogóle USG do jakichkolwiek działań jest absolutnym novum, więc zdobycie pakietu teoretycznej i praktycznej wiedzy na temat ultrasonografii wystarczy na poziomie naprawdę podstawowym. Midline możemy zakładać do żył powierzchownych, które po prostu widać lub czuć, ale z pewnością częściej do identyfikacji naczynia będzie potrzebny ultrasonograf.

Identyfikacja naczynia za pomocą ultrasonografii

To zagadnienie, które najlepiej przekazać w praktyce. Powstało jednak multum materiałów szkoleniowych w postaci prezentacji i filmów, na których zobrazowane są podstawy identyfikacji naczyń żylnych i tętniczych.

Poniżej film, na którym widać naczynia żylne zgięciu łokciowym bez zaciśniętej stazy (podatne zamknięcie swojego światła pod wpływem ucisku) i tętnicę ramienną w projekcji out-of-plane (przekrój poprzeczny) z wyraźnym tętnieniem. Widać też zmianę przekroju na in-plane (przekrój podłużny – lepszy do wizualizacji wprowadzania igły do światła naczynia).

Procedura założenia cewnika

1) Po wybraniu naczynia (czy z USG, czy bez) należy zacisnąć stazę – jak do kaniulacji każdego naczynia żylnego i zdezynfekować miejsce wkłucia, a także założyć strój ochronny (aseptyka chirurgiczna: fartuch, czepek, maska, jałowe rękawiczki).

2) Przygotować sobie zestaw midline  dołączając do sterylnego zestawu strzykawkę z 0.9% NaCl, gaziki sterylne i system mocujący sam cewnik (szew – niezalecany lub system bezszwowy, np. Grip-Lock – zalecany).

3) Przygotować miejsce wkłucia – obłożyć jałową serwetą z otworem.

4) Uwidocznić raz jeszcze naczynie (pod kontrolą USG zabezpieczonego na jałowo) lub palpacyjnie. W przypadku kaniulacji pod kontrolą USG igłę wprowadzamy śledząc jej tor. Na poniższym filmie wyłącznie przeze mnie udostępnionym widać to doskonale.

5) Umieścić igłę w naczyniu. Wypływ żylnej krwi świadczy o sukcesie.

6) Wprowadzić prowadnicę Leaderflex. Po wprowadzeniu prowadnicy można odpiąć stazę i wysunąć wstecznie igłę po prowadnicy.

7) Jeśli jest potrzeba można użyć rozszerzadła (o ile jest w zestawie).

8) Wprowadzamy cewnik po prowadnicy.

9) Wyciągamy prowadnicę.

10) Sprawdzamy poprawność umieszczenia cewnika w naczyniu poprzez aspirację krwi i ponowne przepłukanie światła wkłucia.

11) Mocujemy cewnik.

12) Jeśli są dostępne systemy bezigłowe warto w warunkach aseptycznych założyć na końcówkę cewnika. Na koniec cała procedura wykonana przez zespół anestezjologiczny w Centrum Symulacji Medycznych i Innowacji WUM.

Wskazania do założenia midline

Jakie są wskazania do założenia wkłucia pośredniego?

W szpitalu mamy niewielką liczbę pacjentów, którzy wymagają wkłucia centralnego, większą, która pozornie tego wymaga i całą resztę, czyli prawie wszystkich, którzy wymagają jedynie dostępu obwodowego. Wenflony są z założenia krótkoterminowe, choć dobrze zadbane potrafią wytrzymać długo. Niemniej jednak każdy pacjent, który dostaje leki dożylne, a czas pobytu przekracza 6 dni ma wskazanie do wkłucia pośredniego.

Dlaczego?

Bo midline jest średnioterminowy, raz założony może wystarczyć na cały pobyt pacjenta w szpitalu (midline od @vygonpolska do 29 dni, a ogólnie nawet do 8 tygodni). Pacjenta nie przekłuwamy jak w przypadku wenflonu, więc oszczędzamy bólu i żyły na przyszłość. Szczególnie przyda się dla pacjentów z antybiotykoterapią, planowaną płynoterapią, toczeniem krwi i lekami doraźnymi. Jeśli pacjent wymaga katecholamin, żywienia pozajelitowego >800 mosm/l itd – ma wskazanie do PICC albo wkłucia centralnego (CICC), nie do midline.

Podsumowanie

Ale pacjenci z „trudnymi” żyłami albo z wielokrotnymi pobraniami krwi – też są kandydatami „jedynie” do midline, choć w Polsce zakłada się im często centralne wkłucie, zupełnie niepotrzebnie (czasem wystarczy nawet wenflon pod USG). Należy pamiętać tylko, że same wielokrotne pobrania krwi nie są wskazaniem, tak jak do wkłucia centralnego. W przypadku planowego założenia midline krew nadal powinno pobierać się poprzez nakłuwanie żyły obwodowej. Chyba, że nie ma łatwo dostępnych miejsc i musielibyśmy w tym celu specjalnie kaniulować tętnice (a nie potrzebujemy akurat tego rodzaju krwi).

Podsumowując akademicko:

  • leczenie dożylne trwające powyżej 6 dni
  • planowe płynoterapie powyżej 14 dni
  • trudny dostęp dożylny wymagający użycia ultrasonografii

A warto: bo mniej cierpienia pacjenta, mniejsze ryzyko przypadkowego usunięcia, mniej zakażeń, oszczędność czasu personelu i pieniędzy szpitala.

Midline, czyli wkłucie pośrednie – pośrodku czego?

Czas pofilozofować o tym, czy jest midline, czyli wkłucie pośrednie rozłożyć na czynniki pierwsze. W wielu ośrodkach to nadal nowość, ale z dużym potencjałem. Przynajmniej w mojej opinii. Dlaczego pośrednie? Bo midline’y nie są krótkimi kaniulami igłowymi (wenflonami), choć umieszczane są w naczyniu obwodowym, nie są też wkłuciem centralnym, choć wyglądają bardzo podobnie.

Czy Midline to PICC?

Można pomyśleć, że to po prostu PICC, bo najbardziej go midline przypomina – wygląda jak PICC i dojście wykonujemy z żyły obwodowej. Jaka jest więc różnica między PICC, a midline? PICC to wkłucie centralne zakładane z dojścia obwodowego, a midline to dostęp obwodowy zakładany jak PICC także z obwodu.

Główna różnica więc polega na tym, gdzie umieszczona jest końcówka cewnika. W PICC leży w żyle centralnej, w midline nadal w żyle obwodowej (choć zazwyczaj w głębokiej). Cała reszta zalet i wad wynika z powyższego 🙂

Zestaw do cewnikowania Smartmidline

Tu midline’y rożnej długości z zestawem do cewnikowania naczynia:

1. Cały zestaw
2. Cewniki naczyniowe 8 cm, 12 cm i 20 cm
3. Rozszerzadło do tkanek
4. Leaderflex – prowadnica
5. Grip-lock do bezszwowego zabezpieczenia wkłucia.

Czyli wszystko, co potrzeba do założenia linii centralnej, bo wykorzystujemy tę samą metodę Seldingera. Oprócz tego oczywiście jałowa serweta z otworem, strzykawka, 0.9% NaCl do wypełnienia i przepłukiwania wkłucia.