Archiwa tagu: wentylacja

Opóźniona wentylacja – wytyczne 2015

Wydawałoby się, że wytyczne ERC z roku 2010 dosyć jasno przedstawiły miejsce wentylacji w gradacji postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. A jednak w 2015 roku wystarczył akapit „opóźniona wentylacja”, żeby wzbudzić niezrozumiałe emocje. W końcu to wszystko już wiemy.

Wytyczne 2010

Już w wytycznych 2010 przedstawiono stanowisko o przewadze uciśnięć klatki piersiowej nad wentylacją. U osób dorosłych zakładamy kardiogenną przyczynę NZK. W każdym innym przypadku prowadzącym do NZK z powodu niedotlenienia – wentylacja jest priorytetem. Jednak w większości pacjentów dorosłych będziemy mieli do czynienia właśnie z NZK spowodowanym defektem układu krążenia.

Wstępne oddechy ratownicze ERC 2010

W ostrożnych badaniach dowiedziono, że resuscytacja (w pierwszych minutach od NZK) z prowadzeniem wyłącznie uciśnięć klatki piersiowej może być tak samo skuteczna jak ta z wentylacją. Wynika to z tego, że:

  1. Aby uciśnięcia były skuteczne i charakteryzowały się wysoką jakością należy minimalizować przerwy, a wentylacja (jako kolejna czynność) ku temu nie sprzyja.
  2. Tlen w organizmie pacjenta w pierwszych minutach po NZK (2-4) jest obecny. Za pomocą kompresji klatki piersiowej mamy szansę rozprowadzić krew bogatą w O2 do najważniejszych organów.
e2

Wyłączne uciśnięcia klatki piersiowej ERC 2010

e3

Tlen we krwi tętniczej – 2-4 minuty

Aby poprawić rokowanie warto też zastanowić się, czy prowadzić kiepską wentylację, która może prowadzić ostatecznie do spadku przeżywalności, czy odstąpić od niej w ogóle. Hipowentylacja to strata bezcennego czasu. Hiperwentylacja w resuscytacji z kolei szkodzi, ponieważ zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, obniża powrót krwi żylnej do serca, zmniejsza jego rzut, w konsekwencji szanse na przeżycie maleją.

Wytyczne 2015

W zaleceniach AHA znajdujemy akapit „Opóźniona wentylacja”. Nie jest to nic nowego w kontekście tego, co przytoczyłem powyżej. Ubrane w konkretny pomysł na strategię i umieszczone w konkretnej sytuacji klinicznej: pacjent, u którego wystąpiło NZK w mechanizmie do defibrylacji i w obecności świadka zdarzenia (mając zapewne na myśli to, że uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte od razu).

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

1 cykl = ~200 uciśnięć = ~2 minuty
3 cykle to około 600 uciśnięć = czyli 6 minut

Jako, że naukowo zostało dowiedzione, że to uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja prowadzą do zwiększenia przeżywalności taktyka opóźnienia wentylacji PPV (z bierną tlenoterapią) wydaje się rozsądna. Minimalizowane są przerwy, a jednocześnie zyskuje się czas (około 6 minut) na wykonanie defibrylacji, która może doprowadzić do ROSC.

Na koniec… badanie

W Academic Emergency Medicine opublikowano badanie (co prawda na psie…), które porównywało RKO w sekwencji 30:2 i 30:1 oceniając parametry oksygenacji i krążenia. Wyniki z pojedynczym wdechem i dwoma wdechami były pod tymi względami porównywalne.

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna jest niezwykle istotna zarówno w OIT jak i RM. Chyba pierwsze skojarzenie zawsze jest takie – respirator – intensywna terapia. Również w pracy ZRM zdarza się, że zaintubowany pacjent wymaga podłączenia respiratora, chociażby z powodu braku rąk do pracy (w zespołach 2-osobowych) lub długiego transportu.

Krótkie wprowadzenie

Wentylacja mechaniczna jest potrzebna w stanach, gdy wysiłek oddechowy pacjenta nie jest wystarczający do zapewnienia odpowiedniej wymiany gazowej w płucach. Wentylacja płuc polega na ciągłym wykonywaniu wdechów i wydechów pomiędzy powietrzem atmosferycznym, a pęcherzykami w płucach. Fizjologicznie przepływ gazów odbywa się zawsze z miejsca o wyższym ciśnieniu do ciśnienia niższego.

Podczas spadku ciśnienia w klatce piersiowej (skurcz mięśni wdechowych) powietrze dostaje się do pęcherzyków. W wentylacji za pomocą aparatury ruch powietrza w kierunku pęcherzyków jest możliwy dzięki wytworzeniu dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (najwyższa wartość pod koniec wdechu). Wydech zarówno w wentylacji mechanicznej jak i oddychaniu spontanicznym jest bierny.

Respiratoterapia

To całkowite albo częściowe wykonywanie pracy przez respirator, który wywołuje lub zwiększa przepływ gazów przez płuca, co pozwala na wymianę gazową. Można go porównać do sztucznego, dodatkowego mięśnia oddechowego. Oczywiście respiratoterapia ma wiele skutków niepożądanych, dlatego aby zastosować wentylację mechaniczną powinny zostać spełnione określone kryteria:

  • oddechy/min. >35
  • pO2 <50 mmHg (przy FiO2=0,21) i pO2 <60 mmHg (tlenoterapia)
  • pCO2 > 55mmHg
  • kwasica oddechowa pH <7,2
  • różnica pO2 i FiO2 <200

Metody wentylacji

W celu wywołania efektywnego wspomagania oddechu należy określić, na ile pacjent jest wydolny do oddychania, a jaką część ma przejąć respirator. Należy wybrać sposób wspomagania oddechu, ustawić odpowiednie parametry, aby zapewnić objętość oddechową odpowiednią dla pacjenta, wentylację minutową oraz dostateczne utlenowanie tkanek. Zarówno wentylacja kontrolowana, jak i wspomagana to wentylacje ciśnieniem dodatnim.

CMV

Kontrolowana wentylacja mechaniczna to całkowite zastąpienie oddechu pacjenta przez respirator. Tu wyróżnia się wentylacje:

  • objętościowo-zmienną (VCV) – dostarczanie ustalonej objętości bez względu na ciśnienie panujące w drogach oddechowych
  • ciśnieniowo-zmienną (PCV) – dostarczanie powietrza do płuc pod stałym ciśnieniem
SV

Wspomagana wentylacja, która jest stosowana w momencie, gdy pacjent może wykonać oddech, ale potrzebuje odpowiedniego „rozrusznika” w respiratorze. Oddech generowany przez respirator jest połączony z wysiłkiem oddechowym chorego. Pozwala stopniowo zwiększać wysiłek pacjenta i SV stosuje się przy odzwyczajaniu od respiratora.

SIMV

To połączenie oddechu spontanicznego i wentylacji mechanicznej. Oddechy, które są wymuszone synchronizują się z wysiłkiem oddechowym pacjenta i zapewniają minimalną wentylację minutową.

PEEP

Nie od dziś wiadomo, że tlen ma także toksyczne działanie na organizm człowieka. PEEP, czyli wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym jest jednym ze sposobów ograniczania zwiększania tlenu w mieszaninie oddechowej.

Zawartość tlenu w mieszaninie wdechowej przekraczającą 60% tlenu przez dobę może wywierać na organizm działanie niepożądane.

W trybie PEEP przez cały czas w drogach oddechowych panuje ciśnienie dodatnie, w efekcie czego dodatkowa objętość mieszaniny oddechowej pozostaje w płucach, zwiększając czynnościową pojemność zalegającą (FRC) – zwiększa się powierzchnia wymiany gazowej.

PEEP a CPAP

CPAP, czyli ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych nie jest sposobem wentylacji. Faktycznie utrzymuje w układzie oddechowym ciągłe dodatnie ciśnienie, ale podczas samoistnego oddechu pacjenta i jest metodą wspomagania oddychania spontanicznego poprzez utrzymanie FRC w przeciwieństwie do PEEP, którego używa się w odniesieniu do wentylacji mechanicznej.

Działania niepożądane wentylacji

  1. zmniejszenie powrotu żylnego i spadek minutowy serca (zwiększone ciśnienie w klp)
  2. spadek perfuzji nerek i wątroby
  3. wzrost ICP (utrudniony odpływ krwi żylnej z mózgu)
  4. barotrauma – duże ciśnienia w drogach oddechowych
  5. wolutrauma – duże objętości oddechowe (uraz rozciągowy)
  6. VAP – wentylacyjne (kiedyś „respiratorowe”) zapalenie płuc

Oczywiście wentylacja mechaniczna to zagadnienie o wiele szersze, jednak warto znać podstawowe parametry i strategie leczenia niewydolności oddechowej. Przydatne jest to na pewno w ratownictwie medycznym, a w OIT – niezbędne. Pamiętać należy, że konieczne jest monitorowanie wentylacji, w tym:

  • wymiany gazowej (gazometria, pulsoksymetria, kapnometria)
  • mechaniki oddychania (opór gazów i podatność płuc)
  • respiratora (ustawione parametry)

Pacjenci, których stan uległ poprawie są stopniowo odzwyczajani od respiratora, tak, aby mogli oddychać całkowicie samodzielnie, bez objawów zmęczenia i bez wspomagania.

Pulsoksymetria w RM

Pulsoksymetria to jedna z najważniejszych metod oceny skuteczności wentylacji. Zanim do powszechnego użytku wprowadzono pulsoksymetry, oznaczenie wysycenia krwi tlenem możliwe było tylko za pomocą gazometrii. Pomiar SpO2 jest bardzo przystępnym, a co najważniejsze – nieinwazyjnym i tanim sposobem pomiaru parametrów oddechowych pacjenta.

Zasada działania

Klasyczna pulsoksymetria polega na oznaczeniu utlenowania krwi (wysycenia hemoglobiny tlenem) oraz obecności tętna na obwodzie, wyrażonej w postaci krzywej pletyzmograficznej. Techniczna strona badania polega na pomiarze wytwarzanego przez tętniącą krew przepływu pulsacyjnego oraz analizie różnic absorpcji światła przez oksy hemoglobinę i dezoksyhemoglobinę.

Urządzenie pomiarowe wykorzystuje dwie diody emitujące światło czerwone i podczerwone o określonej wcześniej długości fali oraz fotodetektor.

Czujnik klasycznie umieszczony na palcu

W zakresie światła czerwonego oksyhemoglobina pochłania mniej światła niż karboksyhemoglobina, a w zakresie podczerwonym jest odwrotnie . Mimo to fotodetektor analizuje natężenie fal, a nie długość. Dioda, przyjmijmy numer jeden emituje światło długości 660 nm (czerwone), a deoksyhemoglobina pochłania część światła. Dioda numer dwa emituje światło o długości 940 nm (podczerwone), którego część pochłania oksyhemoglobina. Następnie fotodetektor mierzy ilość światła nie pochłoniętego przez erytrocyty, a przekształcony wynik jest wyświetlany na ekranie. Okres, gdy żadne światło nie jest odbierane przez czujnik może być wykorzystany do korekcji warunków oświetlenia z otoczenia.

Pomiar SpO2 na defibrylatorze – widoczna fala pletyzmograficzna i wynik liczbowy.

Oddzielany jest również sygnał pulsujący (pochodzący z hemoglobiny znajdującej się w naczyniach) od sygnału nieprzerwanego, który może być uznany za sygnał tła pochodzącego z otaczających tkanek.

SpO2 i tętno

SpO2 w granicach 92-98% można uważać za prawidłową, gdy pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym (FiO2 = 0,21).

Wynik poniżej 92% świadczy o niewydolności oddechowej i odpowiada prężności tlenu (pO2) < 60 mm Hg.

„Saturacja spada!”

Saturacja krwi (SaO2) to stosunek utlenowanej hemoglobiny do całej hemoglobiny we krwi. W rzeczywistości mierzymy saturację częściową (SpO2), czyli stosunek sumy hemoglobiny utlenowanej, methemoglobiny i karboksyhemoglobiny do całej hemoglobiny zawartej we krwi.

Istnieją dwie grupy wskazań do stosowania pulsoksymetrii: określenie niedoboru tlenu we krwi w czasie rzeczywistym, jako sygnał ostrzegawczy, oraz określenie punktu końcowego miareczkowania tlenu podczas wszelakich interwencji medycznych.

Jak wykonać badanie?

Czujnik zakłada się na dowolny palec lub na płatek ucha. Przy pomocy specjalnie skonstruowanych czujników możliwy jest także pomiar na skórze czoła lub przegrodzie nosowej.

Wynik pulsoksymetrii jest wartością uśrednioną (od 2 do 16 sekund). Należy pamiętać, że gwałtowny spadek ciśnienia parcjalnego tlenu (pO2) powoduje pewne opóźnienie we wskazaniach pulsoksymetrii, które zależy od miejsca pomiaru. Chociaż nowe pulsoksymetry posiadają opcję wykrywania nagłych zmian prężności tlenu we krwi. W przypadku pomiaru na palcu opóźnienie to sięga 25-35 sekund, natomiast na płatku ucha wynosi 10-20 sekund.