Archiwa tagu: usg

Czy pielęgniarka może używać USG do kaniulacji naczyń i zakładać midline?

Mamy to! Nasze środowisko bardzo potrzebuje papierów. Na każdą czynność, na każdą kompetencje. Na każdy krok. Gdy zaczynaliśmy używać USG, a później zakładać cewniki pośrednie mówiliśmy: są przepisy ogólne, które wystarczą.

Jednak pielęgniarki lubią szczegółowość.

Zrobiliśmy więc krok do przodu – ogromny – mamy pierwszy dokument w Polsce, do którego można się odwoływać w razie wątpliwości.

Wg PTPAiIO i Konsultanta Krajowego pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki nie ma przeciwwskazań prawnych, żeby personel pielęgniarski w świetle przepisów i obecnych kwalifikacji mógł:

1. Używać USG do kaniulacji naczyń obwodowych.
2. Zakładać cewniki pośrednie do obwodowego naczynia żylnego.

Medycyna się zmienia, niech zmieniają się książki

Medycyna się zmienia. To truizm, który nierozerwalnie niesie ze sobą nowe potrzeby. Przede wszystkim te, które bezpośrednio dotykają edukacji w szerokim ujęciu – od zmian w programach kształcenia, przez innowacyjne zajęcia dla studentów po samokształcenie po dyplomie.

Uczyć się trudno, bo pokus na co dzień wiele. Każdy oczywiście sam rozstrzyga, czy posiedzieć na pasjonującą lekturą kolejnego podręcznika, czy wybrać niezwykle nudne spotkanie ze znajomymi w towarzystwie schłodzonych napojów.

Warunki pracy, w jakich przyszło nam wykonywać zawody medyczne nie sprzyja wzmożonej edukacji – bo to w trakcie pracy powinniśmy mieć zagospodarowany czas na naukę i zapoznanie się z nowościami. Tego jednak szybko nie zmienimy. Jest jednak drugi element, który jednak powoli zmienia się sam.

Myślę o rynku wydawniczym, który musi się zmieniać. Musi być elastyczny, żeby trafiał do specyficznych Czytelników, jakimi są zespoły pielęgniarskie, lekarskie i ratownicze. Nigdy nie ukrywałem swojej sympatii do Wydawnictwa PZWL. Bo są dwa ważne powody.

Pierwszy: robią po prostu dobre książki! Drugi, który wynika pewnie z tęsknot za czasami
beztroskiego biegania po podwórku (choć jako alergik brałem to zawsze za przyjemność średnią), gdy w przerwach w salonie kątem oka obserwowałem cały rząd książek właśnie wydanych nakładem PZWL.

Te książki teraz są dla mnie historycznym artefaktem, a trochę świętym graalem, gdzie resuscytacje krążeniowo-oddechową nazywano krążeniowo-płucną. Te ciężkie, wydane na cienkim i śliskim (obecnie mocno pożółkłym) papierze pozwalały mi kiedyś uzyskiwać najlepsze wyniki z biologicznych opracowań (szóstka z plusem za opis zawału serca).

Na mojej półce króluje ostatnio trzy pozycje, które ładują mnie wyrzutami sumienia, gdy
dłużej do nich nie zaglądam. Powerbanki mogłyby tak napełniać baterie telefonu. Co w nich
ciekawego? Nowoczesne wydanie, otwartość na potrzeby Czytelnika, innowacyjne ukazanie treści, który nie musi być ciągiem tekstu, nad którym się zasypia (no chyba, że wykorzystuje się je do napisania pracy dyplomowej to trudniej zasnąć im bliżej terminu).

Polowanie na goryle, czyli… nieoczywista medycyna ratunkowa.

Ta książka otwiera pewien cykl, bo choć zalążki przydatności poprzednich książek z tego zakresu już kiełkowały to tym razem książka jest awangardowa. Jej ciepłe przyjęcie przez praktyków świadczy w mojej opinii o tym, że Czytelnicy tego wymagają i dojrzewają do pewnych potrzeb. Potrzeby wyjścia poza ramy sztywnej medycyny i postępowania bez konkretnej sytuacji klinicznej wyłącznie na szablonach, które w życiu zawodowym rzadko się zdarzają. Chcemy więcej, chcemy inaczej. Chcemy czytać o tym, nad czym się często zastanawiamy, a co liczne publikacje traktują jak ubogiego krewnego.

Potrzebujemy w polskiej medycynie dyskutować o umiejętnościach miękkich, bo to one często – nie brak wiedzy i umiejętności twardych – decydują o losie wielu pacjentów. Co więcej, umiejętność rozmowy powoduje otwarcie się zespołów na siebie. Tego też brakuje. Może te kwestie w tej publikacji nie są oczywiste i czasem trzeba na chwile się zatrzymać. Ale w końcu to nieoczywista medycyna ratunkowa. I za gorylem trzeba trochę pobiegać.

Medycyna przedszpitalna w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym

Książka dedykowana Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu, ale umówmy się – życie fazy przed- i szpitalnej jest trochę jak helikopter, a przynajmniej ta cześć, która ciagle się kręci w szaleńczym tempie. Jeśli darujemy sobie lekturę dotycząca technicznych aspektów pilotowania maszyny to zostaje nam solidne kompendium przydatne każdemu, kto styka się z pacjentami w stanach nagłych. Temat można byłoby potraktować jako odgrzewany, gdyby nie – no właśnie – forma i poziom szczegółowości, których brakuje w polskich podręcznikach. Forma – od ogółu do szczegółu, której często tak brakuje polskiemu Czytelnikowi. Wielokrotnie podczas dyskusji merytorycznych padają odwołania do różnych wartościowych, bądź mniej książek, które choć oparte na literaturze naukowej to często zaszyfrowanej w ten sposób, że nie sposób odwołać się do pierwotnego źrodła.

To co od razu rzuca się w oczy to odwoływanie Autorów bezpośrednio do artykułów EBM. To duża wartość, gdy sięgamy po książkę nie jak po wzbogacającą lekturę, ale szukając rozwiązania konkretnych wątpliwości. Szczegółowość, o której wspomniałem to nie mylne wciskanie patofizjologii, ale tych aspektów, które są kluczowe, naprawdę kluczowe w postępowaniu klinicznym. Opasłe tomiszcze, ale naprawdę warte naszej uwagi.

POCUS-y. Ultrasonografia ratunkowa

I wreszcie temat rozwojowy, szczególnie w kręgach zawodów, których praktycy do tej pory tęsknie patrzyli w czarno-białe ekrany aparatów ultrasonograficznych. USG w ostatnich latach stanęło otworem przed pielęgniarkami i ratownikami. Tam, gdzie pojawiają się możliwości musi pojawić się sposób na jej wykorzystywanie. Efektem takiego zjawiska, a nawet samym zjawiskiem jest ta książka. I znów! Nieoczywiste przedstawienie tematu, ale w sposób w jaki tłumaczymy sobie meandry USG na dyżurach i szkoleniach. Szkice, które wypełniają liczne ryciny – oprócz rzecz jasna zrzutów ekranów z licznych badań – pozwalają wyobrazić sobie taką koleżeńska formę samokształcenia.

Obfity podręcznik, ciekawe wydany (z niezwykle pachnącym papierem…) i bogaty merytorycznie, który choć nie zastąpi szkolenia praktycznego to na pewno pretenduje do małej encyklopedii korzystania ze stetoskopu XXI wieku. Jedynie, czego mi zabrakło to potraktowanie poważnie tematu kaniulacji naczyń, ale to wynika z mojego kręgu zainteresowań i być może nie pasował do ogólnej koncepcji. Cóż, jest miejsce na kolejne książki… Niemniej warto POCUSić się do zapoznania z tą pozycją.

Z kodem „PZWL5” można zgarnąć dodatkowe 5% od ceny w koszyku.

Implementacja midline

W poprzednich wpisach wyjaśniłem czym jest #midline, wskazania i przeciwwskazania do założenia tego rodzaju wkłucia. Na pewno dodatkowym kryterium są właściwe kompetencje, które sprowadzają się głównie (choć nie tylko) do praktycznych umiejętności wykonania procedury założenia cewnika i w zależności od potrzeb znajomości zasad ultrasonografii naczyń krwionośnych.

W pielęgniarstwie polskim wykorzystywanie w ogóle USG do jakichkolwiek działań jest absolutnym novum, więc zdobycie pakietu teoretycznej i praktycznej wiedzy na temat ultrasonografii wystarczy na poziomie naprawdę podstawowym. Midline możemy zakładać do żył powierzchownych, które po prostu widać lub czuć, ale z pewnością częściej do identyfikacji naczynia będzie potrzebny ultrasonograf.

Identyfikacja naczynia za pomocą ultrasonografii

To zagadnienie, które najlepiej przekazać w praktyce. Powstało jednak multum materiałów szkoleniowych w postaci prezentacji i filmów, na których zobrazowane są podstawy identyfikacji naczyń żylnych i tętniczych.

Poniżej film, na którym widać naczynia żylne zgięciu łokciowym bez zaciśniętej stazy (podatne zamknięcie swojego światła pod wpływem ucisku) i tętnicę ramienną w projekcji out-of-plane (przekrój poprzeczny) z wyraźnym tętnieniem. Widać też zmianę przekroju na in-plane (przekrój podłużny – lepszy do wizualizacji wprowadzania igły do światła naczynia).

Procedura założenia cewnika

1) Po wybraniu naczynia (czy z USG, czy bez) należy zacisnąć stazę – jak do kaniulacji każdego naczynia żylnego i zdezynfekować miejsce wkłucia, a także założyć strój ochronny (aseptyka chirurgiczna: fartuch, czepek, maska, jałowe rękawiczki).

2) Przygotować sobie zestaw midline  dołączając do sterylnego zestawu strzykawkę z 0.9% NaCl, gaziki sterylne i system mocujący sam cewnik (szew – niezalecany lub system bezszwowy, np. Grip-Lock – zalecany).

3) Przygotować miejsce wkłucia – obłożyć jałową serwetą z otworem.

4) Uwidocznić raz jeszcze naczynie (pod kontrolą USG zabezpieczonego na jałowo) lub palpacyjnie. W przypadku kaniulacji pod kontrolą USG igłę wprowadzamy śledząc jej tor. Na poniższym filmie wyłącznie przeze mnie udostępnionym widać to doskonale.

5) Umieścić igłę w naczyniu. Wypływ żylnej krwi świadczy o sukcesie.

6) Wprowadzić prowadnicę Leaderflex. Po wprowadzeniu prowadnicy można odpiąć stazę i wysunąć wstecznie igłę po prowadnicy.

7) Jeśli jest potrzeba można użyć rozszerzadła (o ile jest w zestawie).

8) Wprowadzamy cewnik po prowadnicy.

9) Wyciągamy prowadnicę.

10) Sprawdzamy poprawność umieszczenia cewnika w naczyniu poprzez aspirację krwi i ponowne przepłukanie światła wkłucia.

11) Mocujemy cewnik.

12) Jeśli są dostępne systemy bezigłowe warto w warunkach aseptycznych założyć na końcówkę cewnika. Na koniec cała procedura wykonana przez zespół anestezjologiczny w Centrum Symulacji Medycznych i Innowacji WUM.