Archiwa tagu: uprawnienia

Praktyczne aspekty leczenia krwią i jej składnikami

Leczenie krwią i składnikami krwiopochodnymi to zabieg, w którym bardzo ważną rolę odgrywają pielęgniarki i pielęgniarze. Choć, aby zdobyć uprawnienia do uczestniczenia w tej formie terapii personel pielęgniarski musi odbyć stosowny kurs, powtarzany jak niewiele szkoleń obowiązkowo w pewnym harmonogramie czasowym to nadal w środowisku jest wiele wątpliwości do części praktycznej. Każdy kto przeszedł takie szkolenie wie, że wytyczne się zmieniają, ale także to, że kursy w różnych placówkach stawiają nacisk na inne elementy. Warto przypomnieć sobie zatem najważniejsze praktyczne elementy krwiolecznictwa.

Podczas każdego szkolenia uczestnik powinien otrzymać materiały opracowane przez daną placówkę dydaktyczną, ale zasadniczo wszystkie powinny być opracowane na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w tym zakresie oraz podparte literaturą naukową.

Obecnie obowiązującym aktem jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 października 2017 r. w sprawie leczenia krwią i jej składnikami w podmiotach leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, z którego wybrałem najważniejsze aspekty w praktyce leczenia krwią i jej składnikami przez personel pielęgniarski.

Czytaj całe rozporządzenie…

Wybrałem najważniejsze aspekty z bogatego rozporządzenia, ale dla osób, które chcą jeszcze większego streszczenia przygotowałem na samym końcu artykułu telegraficzny skrót.

Organizacja leczenia krwią w szpitalu

§ 2. Leczenie krwią w podmiocie leczniczym organizuje się w sposób zapewniający:

1) niezwłoczne, całodobowe zaopatrzenie jednostek lub komórek organizacyjnych zakładu leczniczego w krew i jej składniki;

2) badania z zakresu immunologii transfuzjologicznej, zwane dalej „badaniami immunohematologicznymi”, takie jak grupa krwi i próba zgodności krwi dawcy i biorcy przed przetoczeniem, zwana dalej „próbą zgodności”, warunkujące bezpieczne przetaczanie krwi i jej składników, zwane dalej „przetoczeniem”, oraz kwalifikujące kobiety RhD ujemne do podania immunoglobuliny anty-RhD podczas ciąży lub po porodzie;

3) identyfikację i rejestrowanie wszelkich niepożądanych zdarzeń i niepożądanych reakcji, w szczególności poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji związanych z przetoczeniem, a także sporządzanie raportów o tych zdarzeniach i reakcjach.

Obowiązki pielęgniarki/pielęgniarza

2. Pielęgniarka lub położna jest odpowiedzialna za:

1) czynności związane z pobieraniem próbek krwi od pacjentów;

2) identyfikację biorcy krwi, na podstawie danych, kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem;

3) obserwację biorcy krwi w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu, niezwłoczne informowanie lekarza o objawach występujących w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu mogących świadczyć o niepożądanych reakcjach, w tym poważnych niepożądanych reakcjach;

4) przekazywanie wypełnionego i podpisanego przez lekarza zlecenia na badania immunohematologiczne oraz badania kwalifikujące do podania immunoglobuliny anty-RhD oraz zamówienia na krew lub jej składniki do banku krwi lub właściwego centrum;

5) prawidłowe udokumentowanie zabiegu przetoczenia;

6) niezwłoczne informowanie lekarza o niepożądanych zdarzeniach, w tym poważnych niepożądanych zdarzeniach.

3. Naczelna pielęgniarka lub położna lub osoba nadzorująca pracę pielęgniarek lub położnych, w porozumieniu z ordynatorem lub inną osobą kierującą jednostką lub komórką organizacyjną zakładu leczniczego, ustala imienną listę pielęgniarek lub położnych uprawnionych do dokonywania przetoczeń i czynności związanych z tym zabiegiem, posiadających zaświadczenie o odbyciu szkolenia.

§ 4. 1. Do zadań lekarzy i pielęgniarek lub położnych wykonujących czynności związane z przetoczeniem należy:

1) wypełnienie zlecenia na badania immunohematologiczne oraz zamówienia na krew i jej składniki – dotyczy wyłącznie lekarza;

2) złożenie zamówienia na krew i jej składniki;

3) pobranie od pacjenta próbek krwi w celu wykonania badania grupy krwi i próby zgodności;

4) poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach wynikających z przetoczenia – dotyczy wyłącznie lekarza;

5) identyfikacja biorcy krwi na podstawie danych

6) zabieg przetoczenia;

7) obserwacja pacjenta w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu oraz podjęcie odpowiednich czynności, jeżeli wystąpi niepożądana reakcja.

2. Informacje o zabiegu przetoczenia i niepożądanych zdarzeniach i niepożądanych reakcjach, w tym poważnych niepożądanych zdarzeniach i poważnych niepożądanych reakcjach, mających miejsce w trakcie przetoczenia lub bezpośrednio po przetoczeniu, odnotowuje się w historii choroby, książce transfuzyjnej, karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego pacjenta oraz księdze raportów pielęgniarskich.

3. Wpisu w książce transfuzyjnej dokonuje pielęgniarka lub położna, przy czym każdy wpis musi być sprawdzony przez lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie i potwierdzony. Potwierdzenie obejmuje wskazanie imienia, nazwiska lekarza, tytułu zawodowego, specjalizacji, numeru prawa wykonywania zawodu oraz czytelny podpis.

§ 9. 2. Wiarygodnym wynikiem będącym podstawą wypisania zamówienia może być wyłącznie wynik grupy krwi oparty na dwóch oznaczeniach wykonanych z dwóch próbek krwi pobranych od tego samego pacjenta w różnym czasie:

1) wpisany w karcie identyfikacyjnej grupy krwi (karta jest ważna tylko łącznie z dokumentem tożsamości), albo

2) wpisany w legitymacji służbowej żołnierzy zawodowych, albo

3) pochodzący z pracowni immunologii transfuzjologicznej zawierający wpisy o dwóch oznaczeniach wykonanych w różnym czasie; jeżeli wynik pochodzi tylko z badania jednej próbki, lekarz zleca wykonanie drugiego oznaczania grupy krwi przed wydaniem składnika krwi; w przypadku koncentratu krwinek czerwonych, zwanego dalej „KKCz”, lub krwi pełnej konserwowanej, zwanej dalej „KPK”, badanie to może być wykonane przy próbie zgodności.

3. W przypadku braku wyniku z dwukrotnego oznaczenia grupy krwi lub jeżeli istnieją wątpliwości co do wiarygodności wyniku badania grupy krwi, lekarz zleca wykonanie kolejnego oznaczenia grupy krwi przed wydaniem składnika krwi; w przypadku KKCz lub KPK oznaczenie grupy krwi może być wykonane przy próbie zgodności.

§ 10. 1. Od pacjenta pobiera się krew żylną, a w wyjątkowych przypadkach krew tętniczą lub pępowinową, w sposób i na zasadach określonych przez pracownię immunologii transfuzjologicznej.

2. Bezpośrednio przed pobraniem osoba pobierająca dokonuje jednoznacznej identyfikacji i weryfikacji tożsamości pacjenta. Na etykiecie probówki, w obecności pacjenta, na podstawie danych uzyskanych od pacjenta, a jeżeli jest to niemożliwe – danych uzyskanych na podstawie stosowanego w podmiocie leczniczym znaku identyfikacyjnego, wpisuje się następujące dane:

1) nazwisko i imię pacjenta (wielkimi literami);

2) numer PESEL pacjenta, a w przypadku braku numeru PESEL – datę urodzenia pacjenta;

3) datę i godzinę pobrania próbki krwi.

4. Po pobraniu próbki krwi i opisaniu probówki osoba pobierająca sprawdza, czy dane pacjenta na etykiecie probówki z próbką krwi pacjenta są zgodne z danymi na zleceniu na badanie grupy krwi lub na zleceniu na wykonanie próby zgodności, i składa na tych zleceniach czytelny podpis oraz wpisuje datę i godzinę pobrania.

§ 11. 1. Kontrola zgodności grupy krwi biorcy krwi z każdą jednostką krwi lub jej składnika przeznaczoną do przetoczenia jest przeprowadzana w obecności pacjenta i polega na:

1) identyfikacji pacjenta oraz porównaniu jego imienia i nazwiska, numeru PESEL lub daty urodzenia z danymi zawartymi w wyniku próby zgodności, którego wzór jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia;

2) identyfikacji pacjenta opisanego symbolem NN, symbolem płci oraz porównanie przypisanego numeru księgi głównej lub niepowtarzalnego numeru identyfikacyjnego pacjenta z danymi zawartymi w wyniku grupy krwi lub wyniku próby zgodności;

3) porównaniu wyniku badania grupy krwi pacjenta z grupą krwi na etykiecie pojemnika oraz, w przypadku przetaczania KKCz, KPK i KG, dodatkowo z grupą krwi zawartą w wyniku próby zgodności;

4) porównaniu numeru donacji krwi lub jej składnika z numerem donacji zawartym w wyniku próby zgodności, jeżeli jest wymagany;

5) sprawdzeniu, czy jednostka krwi lub jej składnika została przygotowana zgodnie ze specjalnymi zaleceniami wpisanymi w karcie zleceń lekarskich;

6) sprawdzeniu daty ważności krwi lub jej składnika;

7) sprawdzeniu daty ważności próby zgodności zawartej w wyniku próby zgodności;

8) porównaniu wyniku grupy krwi pacjenta z grupą krwi na etykiecie składnika, w przypadku przetaczania KKP, osocza lub krioprecypitatu.

Praktyczne aspekty przetaczania składników krwi

2. Lekarz i uprawniona do tego pielęgniarka lub położna, którzy dokonali oceny zgodności krwi lub jej składnika z grupą krwi biorcy krwi, składają swój podpis na wyniku próby zgodności wraz z datą i godziną dokonania oceny lub na innym dokumencie wydanym przez bank krwi jednoznacznie wskazującym, dla kogo dany składnik krwi jest przeznaczony.

5. W przypadku rozbieżności wykrytych podczas kontroli zgodności krwi lub jej składnika z danymi biorcy krwi, nie wolno przetaczać tej jednostki krwi lub tego składnika.

§ 12. 1. Przetoczenie KKP, rozmrożonego osocza oraz rozmrożonego krioprecypitatu należy rozpocząć niezwłocznie po ich wydaniu z banku krwi.

2. Przetoczenie KKCz, KPK i KG należy rozpocząć nie później niż w okresie 30 minut od ich wydania z banku krwi.

3. Pojedyncze jednostki krwi lub jej składników należy sukcesywnie pobierać z banku krwi.

4. W wyjątkowych przypadkach można wydawać jednorazowo więcej niż jedną jednostkę krwi lub jej składników, pod warunkiem że będą one przechowywane w oddziale w warunkach wymaganych dla danego składnika krwi. Proces przechowywania musi być poddawany systematycznej walidacji oraz kontroli bieżącej.

5. Jeżeli przewiduje się, że czas do rozpoczęcia przetoczenia KKCz lub KPK będzie dłuższy niż 30 minut od wydania z banku krwi, należy je przechowywać w chłodziarce przeznaczonej wyłącznie do tego celu, w której proces przechowywania został poddany walidacji, w temperaturze od 2°C do 6°C, przy czym temperaturę w chłodziarce należy sprawdzać i za- pisywać co najmniej 3 razy w ciągu doby (co 8 godzin).

6. Planowane przetoczenia powinny odbywać się w okresie pełnej obsady lekarzy i pielęgniarek lub położnych jednostki lub komórki organizacyjnej zakładu leczniczego.

7. Składniki krwi przetacza się za pomocą jednorazowych sterylnych zestawów.

8. Nie można przetaczać przez zestaw uprzednio użyty do przetaczania KPK lub KKCz jakichkolwiek składników krwi i płynów infuzyjnych.

9. Do przetoczeń niemowlętom służą specjalne zestawy. Jeżeli składnik krwi jest podawany strzykawką, należy zastosować specjalny filtr.

10. Używane pompy muszą posiadać oznakowanie CE i instrukcję wytwórcy, jak należy je stosować.

11. Ogrzewanie KKCz lub KPK można przeprowadzać wyłącznie w specjalistycznym urządzeniu zaopatrzonym w termometr i system alarmowy. Zaleca się ich ogrzewanie, do temperatury nie wyższej niż 37°C, w przypadku:

1) dorosłych – jeżeli szybkość przetoczenia przekracza 50 ml/min;

2) dzieci – jeżeli szybkość przetoczenia przekracza 15 ml/min;

3) noworodków – w przetoczeniu wymiennym;

4) biorców z klinicznie znaczącymi przeciwciałami typu zimnego.

12. Nie można dodawać produktów leczniczych do przetaczanej krwi lub jej składników.

13. Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP, osocza albo krioprecypitatu – dłużej niż 30 minut.

14. Nie można po odłączeniu ponownie podłączać biorcy krwi tego samego zestawu lub tego samego pojemnika ze składnikiem krwi.

15. Przez jeden zestaw można przetaczać, podczas jednego zabiegu, jedno opakowanie krwi lub jej składnika. Zestaw należy zmienić również w przypadku, gdy po zakończonym przetoczeniu podaje się płyny infuzyjne. W przypadkach wymagających szybkiego przetaczania kilku albo kilkunastu jednostek KKCz, KKP, KPK oraz osocza (masywna transfuzja), dopuszcza się przetaczanie z użyciem jednego zestawu do przetaczania, pod warunkiem, że przetoczenie będzie przeprowadzone przy użyciu specjalistycznego sprzętu.

16. Dopuszcza się przetaczanie podczas jednego zabiegu przetoczenia kilku jednostek krioprecypitatu przez jeden zestaw do przetaczania.

17. Krew lub jej składniki niewykorzystane w całości nie mogą być przetoczone innemu pacjentowi.

18. Pojemniki z pozostałością składnika krwi po przetoczeniu wraz z zestawami do przetoczenia, opisane nazwiskiem i imieniem pacjenta oraz datą i godziną przetoczenia, należy przechowywać w temperaturze od 2°C do 6°C przez 72 godzi- ny w specjalnie do tego celu przeznaczonej chłodziarce, a następnie zutylizować w sposób uniemożliwiający pozyskanie danych osobowych pacjenta przez osoby nieuprawnione.

Monitorowanie pacjenta i objawy niepokojące

§ 13. 1. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie jest obecny w chwili rozpoczęcia przetoczenia zawartości każdego pojemnika z krwią lub jej składnikami.

2. Bezpośrednio przed przetoczeniem, po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia każdej jednostki krwi lub jej składnika oraz po jego zakończeniu, należy zmierzyć i zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta.

3. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie lub wyznaczona przez niego pielęgniarka lub położna oraz lekarz przejmujący opiekę nad pacjentem są odpowiedzialni za obserwację pacjenta podczas przetoczenia i przez 12 godzin po jego zakończeniu.

4. Pacjentowi należy udzielić informacji o konieczności niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego objawu, w szczególności dreszczy, wysypki, zaczerwienienia skóry, duszności oraz bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej.

5. Lekarz lub pielęgniarka zwracają szczególną uwagę na pacjentów, którzy są nieprzytomni. Pogorszenie stanu ogólne- go pacjenta, w szczególności w okresie od 15 do 20 minut od rozpoczęcia przetaczania każdej jednostki krwi lub jej składnika, może być objawem niepożądanej reakcji, o której świadczą: obniżenie ciśnienia tętniczego, nieuzasadnione krwawie- nie, które może być następstwem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, oraz hemoglobinuria lub oliguria, które mogą być pierwszym objawem ostrej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

Reakcje niepożądane

§ 14. 1. Do wczesnych poważnych niepożądanych reakcji, których objawy występują w okresie 24 godzin od przetoczenia, zalicza się w szczególności:

1) reakcję hemolityczną;

2) zakażenie bakteryjne;

3) reakcję alergiczną lub anafilaktyczną;

4) ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc, zwane dalej „TRALI”;

5) duszność poprzetoczeniową;

6) niehemolityczną reakcję gorączkową;

7) poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia (TACO).

2. Do opóźnionych niepożądanych reakcji zalicza się w szczególności:

1) reakcję hemolityczną;

2) poprzetoczeniową skazę małopłytkową;

3) poprzetoczeniową chorobę przeszczep przeciw biorcy (TA-GvHD);

4) przeniesienie biologicznych czynników chorobotwórczych.

3. W przypadku wystąpienia u pacjenta objawów nasuwających podejrzenie wczesnej niepożądanej reakcji, w tym poważnej niepożądanej reakcji, należy:

1) niezwłocznie przerwać przetoczenie i powiadomić lekarza;

2) odłączyć pojemnik ze składnikiem krwi wraz z zestawem do przetoczenia, utrzymując jednocześnie wkłucie do żyły, i powoli przetaczać choremu – przez nowy sterylny zestaw – 0,9% roztwór chlorku sodowego (NaCl) do czasu wdrożenia odpowiedniego leczenia;

3) zabezpieczyć odłączony składnik krwi do ewentualnych dalszych badań;

4) zmierzyć pacjentowi ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi;

5) dalsze postępowanie uzależniać od nasilenia i rodzaju objawów.

4. W przypadku gdy potwierdzi się podejrzenie, że objawy wskazują na wystąpienie poważnej niepożądanej reakcji należy niezwłocznie:

1) sprawdzić:

a) dane na wszystkich pojemnikach z przetaczaną krwią lub jej składnikami,

b) wynik próby zgodności i wynik grupy krwi pacjenta,

c) dane identyfikujące pacjenta

2) pobrać próbki krwi od pacjenta z innego miejsca wkłucia niż miejsce, w którym dokonywano przetoczenia, w celu wykonania badań:

a) immunohematologicznych w zakresie ustalonym z pracownią badań konsultacyjnych centrum, a w przypadku podejrzenia TRALI

b) bakteriologicznych (na posiew); objętość próbki krwi i rodzaj pojemnika z podłożem bakteriologicznym określa pracownia mikrobiologiczna wykonująca badania dla podmiotu leczniczego;

3) powiadomić pracownię immunologii transfuzjologicznej, która wykonywała badania przed przetoczeniem; pracownia kontroluje dokumentację i ponownie wykonuje badania grupy krwi biorcy krwi i krwi dobranej do przetoczenia, a wyniki badań przekazuje do lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie;

4) powiadomić właściwe centrum, pod którego nadzór specjalistyczny podlega terytorialnie dany podmiot leczniczy, w celu dalszego przeprowadzania badań; właściwe centrum dla podmiotu leczniczego powiadamia centrum, z którego otrzymano składniki krwi, o wystąpieniu poważnej niepożądanej reakcji lub poważnego niepożądanego zdarzenia;

5) przesłać do działu lub pracowni immunologii transfuzjologicznej właściwego centrum:

a) wszystkie próbki krwi pacjenta oraz krwi dobieranej do przetoczenia znajdujące się w pracowni immunologii transfuzjologicznej,

b) próbki krwi pacjenta pobrane do badań immunohematologicznych po przetoczeniu,

c) w przypadku podejrzenia TRALI – próbki krwi wraz ze zgłoszeniem niepożądanej reakcji lub zdarzenia, którego wzór jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia; dział lub pracownia immunologii transfuzjologicznej właściwego centrum przesyła próbki do diagnostyki w jednostce organizacyjnej publicznej służby krwi.

6) przesłać do pracowni mikrobiologicznej uzgodnionej z właściwym centrum:

a) pobrane po przetoczeniu próbki krwi pacjenta,

b) wszystkie pojemniki z resztkami przetaczanej krwi lub jej składników; pracownia mikrobiologiczna po pobraniu z pojemników próbek krwi do badań przesyła je do działu lub pracowni immunologii transfuzjologicznej właściwego centrum;

7) w przypadku wystąpienia duszności poprzetoczeniowej – przeprowadzić badania w celu diagnostyki TRALI: badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie CRP (białko C-reaktywne) w surowicy;

8) przesłać do właściwego centrum zgłoszenie niepożądanej reakcji wypełnione przez lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie.

5. W przypadku gdy niepożądana reakcja wystąpi po zakończonym przetoczeniu, należy powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie i postępować zgodnie z przepisami.

6. W przypadkach wystąpienia poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji, kierownik właściwego centrum lub upoważniony przez niego lekarz przeprowadza w podmiocie leczniczym kontrolę postępowania przed przetoczeniem i podczas jego przeprowadzania oraz udziela wskazówek dotyczących postępowania po ich wystąpieniu.

Najważniejsze praktyczne aspekty krwiolecznictwa (skrót)

  1. Personel pielęgniarski jest odpowiedzialna za czynności związane z pobieraniem próbek krwi od pacjentów; identyfikację biorcy krwi, na podstawie danych i kontrolę dokumentacji medycznej przed przetoczeniem; obserwację biorcy krwi w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu, niezwłoczne informowanie lekarza o objawach występujących w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu mogących świadczyć o niepożądanych reakcjach, w tym poważnych niepożądanych reakcjach.
  2. Do zadań lekarzy oraz pielęgniarek i pielęgniarzy wykonujących czynności związane z przetoczeniem należy: wypełnienie zlecenia na badania immunohematologiczne oraz zamówienia na krew i jej składniki – dotyczy wyłącznie lekarza; złożenie zamówienia na krew i jej składniki; pobranie od pacjenta próbek krwi w celu wykonania badania grupy krwi i próby zgodności; poinformowanie pacjenta o ryzyku i korzyściach wynikających z przetoczenia – dotyczy wyłącznie lekarza; identyfikacja biorcy krwi przed zabiegiem przetoczenia; zabieg przetoczenia; obserwacja pacjenta w trakcie przetoczenia i po przetoczeniu oraz podjęcie odpowiednich czynności, jeżeli wystąpi niepożądana reakcja.
  3. Bezpośrednio przed pobraniem osoba pobierająca dokonuje jednoznacznej identyfikacji i weryfikacji tożsamości pacjenta. Na etykiecie probówki, w obecności pacjenta, na podstawie danych uzyskanych od pacjenta, a jeżeli jest to niemożliwe – danych uzyskanych na podstawie stosowanego w podmiocie leczniczym znaku identyfikacyjnego, wpisuje się odpowiednie dane opisane w w/w rozporządzeniu.
  4. Bardzo ważna jest kontrola zgodności grupy krwi biorcy krwi z każdą jednostką krwi lub jej składnika przeznaczoną do przetoczenia jest przeprowadzana w obecności pacjenta.
  5. Lekarz i uprawniona do tego pielęgniarka lub położna, którzy dokonali oceny zgodności krwi lub jej składnika z grupą krwi biorcy krwi, składają swój podpis na wyniku próby zgodności wraz z datą i godziną dokonania oceny lub na innym dokumencie wydanym przez bank krwi jednoznacznie wskazującym, dla kogo dany składnik krwi jest przeznaczony.
  6. W przypadku rozbieżności wykrytych podczas kontroli zgodności krwi lub jej składnika z danymi biorcy krwi, nie wolno przetaczać tej jednostki krwi lub tego składnika.
  7. Przetoczenie KKP, rozmrożonego osocza oraz rozmrożonego krioprecypitatu należy rozpocząć niezwłocznie po ich wydaniu z banku krwi.
  8. Przetoczenie KKCz, KPK i KG należy rozpocząć nie później niż w okresie 30 minut od ich wydania z banku krwi.
  9. Pojedyncze jednostki krwi lub jej składników należy sukcesywnie pobierać z banku krwi.
  10. W wyjątkowych przypadkach można wydawać jednorazowo więcej niż jedną jednostkę krwi lub jej składników, pod warunkiem że będą one przechowywane w oddziale w warunkach wymaganych dla danego składnika krwi. Proces przechowywania musi być poddawany systematycznej walidacji oraz kontroli bieżącej.
  11. Jeżeli przewiduje się, że czas do rozpoczęcia przetoczenia KKCz lub KPK będzie dłuższy niż 30 minut od wydania z banku krwi, należy je przechowywać w chłodziarce przeznaczonej wyłącznie do tego celu, w której proces przechowywania został poddany walidacji, w temperaturze od 2°C do 6°C, przy czym temperaturę w chłodziarce należy sprawdzać i za- pisywać co najmniej 3 razy w ciągu doby (co 8 godzin).
  12. Planowane przetoczenia powinny odbywać się w okresie pełnej obsady lekarzy i pielęgniarek lub położnych jednostki lub komórki organizacyjnej zakładu leczniczego.
  13. Składniki krwi przetacza się za pomocą jednorazowych sterylnych zestawów.
  14. Nie można przetaczać przez zestaw uprzednio użyty do przetaczania KPK lub KKCz jakichkolwiek składników krwi i płynów infuzyjnych.
  15. Do przetoczeń niemowlętom służą specjalne zestawy. Jeżeli składnik krwi jest podawany strzykawką, należy zastosować specjalny filtr.
  16.  Nie można dodawać produktów leczniczych do przetaczanej krwi lub jej składników.
  17. Nie można przetaczać jednej jednostki krwi pełnej lub KKCz dłużej niż 4 godziny, a jednej jednostki KKP, osocza albo krioprecypitatu – dłużej niż 30 minut.
  18. Nie można po odłączeniu ponownie podłączać biorcy krwi tego samego zestawu lub tego samego pojemnika ze składnikiem krwi.
  19. Przez jeden zestaw można przetaczać, podczas jednego zabiegu, jedno opakowanie krwi lub jej składnika. Zestaw należy zmienić również w przypadku, gdy po zakończonym przetoczeniu podaje się płyny infuzyjne. W przypadkach wymagających szybkiego przetaczania kilku albo kilkunastu jednostek KKCz, KKP, KPK oraz osocza (masywna transfuzja), dopuszcza się przetaczanie z użyciem jednego zestawu do przetaczania, pod warunkiem, że przetoczenie będzie przeprowadzone przy użyciu specjalistycznego sprzętu.
  20. Dopuszcza się przetaczanie podczas jednego zabiegu przetoczenia kilku jednostek krioprecypitatu przez jeden zestaw do przetaczania.
  21. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie jest obecny w chwili rozpoczęcia przetoczenia zawartości każdego pojemnika z krwią lub jej składnikami.
  22. Bezpośrednio przed przetoczeniem, po 15 minutach od rozpoczęcia przetoczenia każdej jednostki krwi lub jej składnika oraz po jego zakończeniu, należy zmierzyć i zarejestrować ciepłotę ciała, tętno i ciśnienie tętnicze krwi pacjenta.
  23. Lekarz odpowiedzialny za przetoczenie lub wyznaczona przez niego pielęgniarka lub położna oraz lekarz przejmują- cy opiekę nad pacjentem są odpowiedzialni za obserwację pacjenta podczas przetoczenia i przez 12 godzin po jego zakończeniu.
  24. Pacjentowi należy udzielić informacji o konieczności niezwłocznego zgłoszenia każdego niepokojącego objawu, w szczególności dreszczy, wysypki, zaczerwienienia skóry, duszności oraz bólu kończyn lub okolicy lędźwiowej.
  25. Lekarz lub pielęgniarka zwracają szczególną uwagę na pacjentów, którzy są nieprzytomni. Pogorszenie stanu ogólne- go pacjenta, w szczególności w okresie od 15 do 20 minut od rozpoczęcia przetaczania każdej jednostki krwi lub jej składnika, może być objawem niepożądanej reakcji, o której świadczą: obniżenie ciśnienia tętniczego, nieuzasadnione krwawie- nie, które może być następstwem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, oraz hemoglobinuria lub oliguria, które mogą być pierwszym objawem ostrej hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej.

Polecam artykuł dla przypomnienia klinicznych aspektów: Przetaczanie preparatów krwi i produktów krwiopochodnych

Kompetencje ratowników medycznych i pielęgniarzy systemu w ZRM

W systemie PRM pracują przedstawiciele trzech w pełni samodzielnych zawodów, które różnią się jednak zakresem kompetencji. Skupię się na ratownikach medycznych i pielęgniarzach systemu. Czy w myśl wszystkich obowiązujących przepisów mogą w systemie wykonywać te same czynności?

Przedstawię kompetencje pielęgniarzy i ratowników pracujących w Zespołach Ratownictwa Medycznego, gdzie wymienione zawody mają możliwość działania i podejmowania decyzji samodzielnie.

Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym definiuje to, czym „system” jest oraz zawiera zapis o zawodzie ratownika medycznego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 grudnia 2006 r.

Rozporządzenie przedstawia zagadnienie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Zgodnie z nim (załącznik nr 1) w kompetencjach ratownika medycznego są:

1.     Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych.
2.     Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń.
3.  Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
4.    Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych.
5.   Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
1)     rurki ustno – gardłowej;
2)     rurki nosowo – gardłowej;
3)     maski krtaniowej;
4)     rurki krtaniowej;
5)     konikopunkcji.
6.     Odsysanie dróg oddechowych.
7.  Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
1)     ręcznie – z użyciem:
a)     maski twarzowej,
b)     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego;
2)     mechanicznie – z użyciem respiratora.
8.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej.
9.     Wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG.
10.     Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej.
11.     Wykonanie EKG.
12.     Monitorowanie czynności układu oddechowego.
13.     Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi.
14.   Wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej.
15.     Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu.
16.  Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu.
17.     Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej.
18.     Pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań laboratoryjnych.
19.    Oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
1)     poziomu glukozy w surowicy;
2)     poziomu elektrolitów w surowicy;
3)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej.
20.    Opatrywanie ran.
21.     Tamowanie krwotoków.
22.     Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń.
23.     Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego.
24.     Odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych.
25.     Segregacja medyczna.
26.   Podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia.
27.     Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu.
28.     Podawanie leków wymienionych w tabeli w rozporządzeniu.

Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu:

1.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w przypadku innym niż nagłe zatrzymanie krążenia z użyciem środków zwiotczających.
2.     Wykonywanie kardiowersji elektrycznej i elektrostymulacji zewnętrznej.
3.     Asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych (zszywanie ran, zakładanie drenów) i innych procedurach medycznych.
4.     Cewnikowanie pęcherza moczowego.
5.     Zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka.
6.   Podawanie na zlecenie lekarza leków innych niż wymienione w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

USTAWA z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

Jest podstawą funkcjonowania pielęgniarza w systemie, gdyż art. 4, że głosi, że pielęgniarz może udzielać w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 listopada 2007 r.

Wyżej wymienione rozporządzenie mówi o rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych
przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

To podstawa przede wszystkim do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w PRM. W systemie pracuje pielęgniarz systemu. To pielęgniarz, który posiada tytuł specjalisty lub specjalizuje się w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii. Jest to także pielęgniarz posiadający ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz co najmniej 3-letni staż pracy na oddziałach tych specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, w izbach przyjęć lub pogotowiu ratunkowym.

Pielęgniarz systemu w rozumieniu art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, jest uprawniony do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego medycznych czynności ratunkowych obejmujących:

1)  ocenę stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i podjęcia decyzji o prowadzeniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych;
2)  układanie pacjenta w pozycji właściwej dla jego stanu zdrowia lub odniesionych obrażeń;
3)  podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
4)    bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych;
5)    przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
a)     rurki ustno – gardłowej,
b)     rurki nosowo – gardłowej,
c)     maski krtaniowej,
d)     rurki krtaniowej,
e)     konikopunkcji (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
6)     odsysanie dróg oddechowych;
7)  podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
a)     ręcznie – z użyciem:
–     maski twarzowej,
–     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego,
b)     mechanicznie – z użyciem respiratora;
8)     intubację dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej;
9)     wykonanie EKG;
10)   wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG;
11)    wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej;
12)   monitorowanie czynności układu oddechowego;
13)   monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi;
14) wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej;
15)    wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
16)  podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu (podawanie leków drogą doszpikową pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
17)   odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
18)   oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
a)     poziomu glukozy w surowicy,
b)     poziomu elektrolitów w surowicy,
c)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej;
19)     opatrywanie ran;
20)     tamowanie krwotoków;
21)     unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego;
22)     odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych;
23)    segregację medyczną w rozumieniu art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
24)   podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia;
25)     przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu przez zespół ratownictwa medycznego w rozumieniu art. 3 ust. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Wedle rozporządzenia wymienionego powyżej pielęgniarz jest uprawniony w każdej sytuacji bez zlecenia lekarza do:

  • zakładania zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści
  • zakładania cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika
  • doraźnej modyfikacji stałej dawki leczniczej insuliny krótkodziałającej
  • wykonywania intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii

Sprawa cewnikowania przez pielęgniarzy

Często słyszy się, że pielęgniarka/pielęgniarz może cewnikować tylko kobiety. Rozporządzenie mówi wyłącznie o wykonywaniu cewnikowania bez rozdzielenia na płeć. Także powyższe ograniczenia mają raczej charakter umowy niepisanej.

Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych odpowiedziała na tę wątpliwość:

(…) absolwent studiów na kierunku pielęgniarstwo na poziomie licencjackim w trakcie realizacji programu kształcenia zawodowego nabywa umiejętności dotyczące zakładania cewnika do pęcherza moczowego oraz usuwania cewnika. Powyższe przepisy nie zawierają również żadnych ograniczeń powodujących, iż osoba, która ukończy licencjat na kierunku pielęgniarstwo nie mogłaby wykonać zabiegu cewnikowania u mężczyzny.

 Na chwilę obecną zatem pielęgniarka może w ramach kształcenia zawodowego (podstawowego) nabyć umiejętności niezbędne do wykonywania zabiegu cewnikowania pęcherza moczowego u mężczyzn.

Tym samym może ona wykonać zabieg cewnikowania pęcherza moczowego
u mężczyzn.

Jednocześnie należy wskazać, iż inne obowiązujące przepisy prawa dopuszczają możliwość wykonania przez pielęgniarkę zabiegu cewnikowania każdemu pacjentowi (samodzielnie, bez zlecenia lekarza) i nie ograniczają uprawnień pielęgniarki wyłącznie do pacjenta w osobie kobiety.

Podsumowanie – porównanie kompetencji ratowników medycznych i pielęgniarzy

Wedle przytoczonych przeze mnie aktów prawnych ratownik medyczny w swoich kompetencjach po uzyskaniu dyplomu w porównaniu z pielęgniarzem (który zyskuje uprawnienia do tych zabiegów pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego) może:

  1. wykonać dojście doszpikowe przy użyciu gotowego zestawu
  2. wykonać odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej
  3. wykonać zabieg konikopunkcji

Jednocześnie nie znalazłem informacji na temat, tego, czy „odbycie dodatkowe kursu specjalistycznego” przez pielęgniarza to po prostu przejście jednego z kursów dających uprawnienia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w systemie. Gdyby tak właśnie było, zapis o potrzebie dokształcenia stawałby się martwy – żeby wykonywać MCR trzeba i tak przejść kurs, który daje wszystkie uprawnienia.

Przykładem może być zapis w rozporządzeniu o wykonywaniu przez pielęgniarzy świadczeń bez zlecenia lekarza o:

  • wykonywaniu EKG, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego
  • wykonywaniu defibrylacji, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego

Pielęgniarz systemu teoretycznie w swoich uprawnieniach posiada te zabiegi, bez dodatkowego przeszkolenia. Jednocześnie jako pielęgniarz działający poza systemem musi posiadać dodatkowy kurs. Pokazuje to niestety jak nieczytelnie są sformułowane akty prawne dotyczące kompetencji.

Według opinii Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Opolu w sprawie zapytania o uprawnienia pielęgniarki systemu (czy pielęgniarka systemu musi ukończyć kursy EKG) w ocenie opiniującego pielęgniarka systemu posiada uprawnienia do samodzielnego wykonywania badań elektrokardiograficznych bez konieczności ukończenia kursu specjalistycznego w przedmiotowym zakresie.

Przewaga pielęgniarzy systemu z kolei nad ratownikami medycznymi w kontekście uprawnień w systemie (szczególnie o odbyciu wszystkim potrzebnych kursów/specjalizacji) bierze się przede wszystkim z ustawy o działalności personelu pielęgniarskiego jako samodzielnego zawodu (cały czas czekamy na taką ustawę o ratownikach medycznych!):

  • zakładanie zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści (RM pod nadzorem lekarza)
  • zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika (RM pod nadzorem lekarza)
  • wykonywanie intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii (RM pod nadzorem lekarza w sytuacjach innych niż NZK). Tu też nie znalazłem żadnej opinii, która definiowałaby „stany nagłe”.
  • Podawanie leków spoza spisu farmakoterapii „systemowej”, m.in. paracetamol, metamizol, węgiel, hydroksyzyna – drogą doustną, glukagon – drogą dożylną.

Wnioski

Pomimo teoretycznej równości obu zawodów działających w systemie personel pielęgniarski ma większe możliwości lecznicze niż ratownik medyczny będący na tym samym stanowisku. Konieczne zatem jest prawne unormowanie tej kwestii i zrównanie obydwu zawodów działających w realiach systemu.

Inaczej pojawiają się takie sytuacje jak: zespół podstawowy, w którego skład wchodzi pielęgniarz – może zacewnikować pacjenta, a ten sam wedle ustawy zespół, w które skład wchodzą ratownicy – cewnika założyć już nie mogą. Czy to ma sens?