Archiwa tagu: uciśnięcia klp

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

Czy urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej mogą skutecznie zastąpić personel? Czy zawsze możliwe jest przeprowadzenie pełnego algorytmu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? Na temat ciekawy artykuł pojawił się już na blogu Lucas Felcher, w którym autor podejmuje się odpowiedzi na te pytania. Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia wykorzystania urządzeń do mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej hasłowo z przedstawieniem dowodów naukowych i stanowiska Europejskiej Rady Resuscytacji.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

  • Wprowadzenie do klinicznego użycia. Szwecja 2003
  • Odpowiednia perfuzja przez mózg i serce
  • Nie tylko zewnątrzszpitalne NZK

Dostępne urządzenia

  • Autopulse
  • Lucas
  • Michigan Instruments

Autopulse

Budowa
  • platforma, na której układamy poszkodowanego
  • zasilany elektrycznie pas uciskający klatkę piersiową
  • pas obejmuje całą klatkę piersiową chorego (ograniczenie siły punktowej)
  • zmniejszenie urazowość podczas prowadzenia resuscytacji
  • bez spadku efektywności uciśnięć
Praktyczne stosowanie
  • dla osób dorosłych (do 136 kg i obwodu klp 76-130 cm)
  • trzy tryby pracy:
    uciskanie z przerwami na wentylację (30:2)
    uciskanie z przerwami na wentylację (15:2)
    uciskanie ciągłe, bez przerw na wentylację
  • uciśnięcia z częstością 80/min.
  • ograniczeniami technicznymi w konstrukcji samego urządzenia
    jakość uciśnięć wydajna (33-proc. wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej)
  • 30 minut ciągłej pracy
  • bez konieczności wymiany lub ładowania baterii
  • całkowita waga – ok. 13 kg
ERC 2010
  • wyraźny nacisk na wysokiej jakości uciski klatki piersiowej
  • minimalizowanie przerw w uciskaniu
  • wykonanie szybkiej defibrylacji krótko po przerwaniu ucisków
  • możliwość wykonywania defibrylacji w trakcie pracy urządzenia
  • podjęcie dalszego uciskania klatki piersiowej zaraz po ocenie rytmu
  • wykonanie defibrylacji bez konieczności ponownego przerywania ucisków
EBM

Virginia Commonwealth University w Richmond

  • wzrost skuteczności resuscytacji prowadzonych z użyciem urządzeń Autopulse z 20,2% do 34,5%
  • wzrost przeżywalności do przyjęcia do szpitala z 11,1% do 20,9%
  • wzrost przeżywalności do wypisu ze szpitala z 2,9% do 9,7%

(Ornato, Edwards, Prehosp Emerg. Care. 2005)

Dwa niezależne badania (Timerman i wsp., Resuscitation. 2004; Halperin i wsp., J Am Coll Cardiol 2004)

  • poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji w naczyniach wieńcowych u pacjentów resuscytowanych z użyciem urządzenia Autopulse

Pokład śmigłowca/helikoptera – mechaniczne czy manualne uciśnięcia?

  • grupa badanych – 92
  • u 43 RKO – manualna
  • ROSC wyniósł 7%, wypis ze szpitala uzyskano u 2,3% pacjentów
    u 49 pacjentów – AutoPulse
    30,6% przypadków skutecznej resuscytacji, wypis ze szpitala uzyskano u 6,1% pacjentów

Kazuhiko O., Shunsuke S., Yuka S. i wsp., Resuscitation 2013

Lucas

Budowa
  • oparcie pleców umieszczane pod pacjentem
  • mechanizm ucisku (całość stabilizowana jest przez odpowiedni wspornik)
  • pasy (przymocowanie rąk pacjenta do urządzenia)
Charakterystyka
  • stały rytm (100 uciśnięć na minutę)
  • osiągnięcie głębokości ucisku 4-5 cm
Ograniczenia
  • nie przystosowany do pacjenta zbyt małego (dziecka) lub zbyt dużego
  • brak możliwości zastosowania u kobiety ciężarnej oraz w przypadku masywnych obrażeń
  • waga zbiornika ze sprężonym powietrzem zasilającego urządzenie – ok. 6,8 kg
  • bateria jako źródło energii (ładowalna)
  • tryb 30:2 (ERC 2010)
Możliwości
  • transport poszkodowanego (wyeliminowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej)
  • możliwa defibrylacja (odpowiednie ułożenie elektrod)
EBM
  • wyższy procent spontanicznego powrotu krążenia po zastosowaniu Lucasa (40%) w porównaniu z ręcznym masażem serca (32%) w NZK (Smekal i wsp., Resuscitation 2011)
  • szanse przeżycia na poziomie 25% po konwencjonalnym, manualnym masażu serca i 31% po zastosowaniu systemu Lucas (Axelsson i wsp., Resuscitation 2006)
EBM (Kardiologia)
  • sprawdzona skuteczność w wysokospecjalistycznych, np. cewnikowanie naczyń wieńcowych (Wyss, Fox, Franzeck i wsp., Cardivascular Med 2010; Wagner, Terkelsen, Friberg i wsp., Resuscitation 2010)
  • wykorzystanie systemu Lucas w przezskórnej interwencji wieńcowej jest możliwe i bezpieczne dla pacjenta (Larsen i wsp., Resuscitation 2007)
  • u dwóch pacjentów NZK podczas cewnikowania serca; wg autorów urządzenia te mogą być z powodzeniem wykorzystywane podczas zabiegów PCI (Chan-il, Roffi, Bendjelid i wsp., American Journal of Emergency Medicine 2013)

Michigan Instruments

Life-Stat
  • kompresja + respirator transportowy
  • platformy dla pacjenta
    ramię o regulowanej (urządzenie do kompresji klatki)
  • respirator
  • panel sterowania + przewód do podłączenia tlenu oraz torba transportowa
  • waga – 8,8 kg
  • możliwość jednoczesnego zastąpienia dwóch osób (USA)
  • prawa w trybie 30:2, w trybie ciągłym (CMV) oraz w trybie 9 asynchronicznych oddechów głębokość uciśnięć w zakresie 0-8 cm
Thumper
  • zasada działania jak Life-Stat
  • brak modułu do wentylacji pacjenta

Porównanie urządzeń. EBM

  • u pacjentów z beczkowatą klatką piersiową zdecydowanie skuteczniejszym okazał się AutoPulse, który wywiera ucisk na cała klatkę piersiową pacjenta (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)
  • u pacjentów szczupłych zdecydowanie efektywniejsze wydaje się być skoncentrowanie siły ucisku na mostku, co jest możliwe w urządzeniach Lucas oraz Life-Stat i Thumper (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)

porównanie przerw w uciśnięciach oraz czas podczas transportu (NZK; z oddziału na piątym piętrze szpitala do pracowni hemodynamicznej na parterze)

  • przerwa w uciśnięciach do podłączenia: Lucas 2 – 15,3 sekundy; AutoPulse – 23,5 sekundy
  • skrócenie czasu transportu ze 144,5 sekund (manualne RKO) do 111,1 s. (Lucas 2) i 98,5 s. (AutoPulse)
  • transport z wykorzystaniem urządzeń powodował jednakową jakość uciśnięć przez całą drogę (Ventzke, Gaessler H, Lorenz i wsp., Internal and emergency medicine 2013)

transport manekina ambulansem na odległość 5 kilometrów w trakcie RKO

  • użycie urządzeń Lucas i AutoPulse pozwoliło zachować stałą jakość uciśnięć podczas hamowania
  • resuscytacja prowadzona manualnie była obarczona spadkiem jej jakości w podobnych warunkach

Gaessler, Ventzke, Lorenz, i wsp., Emergency Medicine Journal 2011

Stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne 2010

W 2010 roku stanowisko ERC nie było jasno określone. W większości zalecenia były sformułowane na zasadzie przypuszczeń.

mech1

Mechaniczna kompresja podczas specjalistycznych zabiegów.

mech3

Rola urządzeń w RKO.

mech2

Poszukiwanie dowodów naukowych.

Wytyczne 2015

W 2015 roku, doceniając możliwość mechanicznej kompresji klatki piersiowej, autorzy zaleceń pozostawiają jednak manualne uciśnięcia jako standard postępowania.

autopulse

Stanowisko AHA 2015.

 

lucas1

ERC 2015. Podsumowanie wytycznych.

 

lucas2

Wykorzystanie urządzeń do kompresji podczas sytuacji niebezpiecznych.

 

 

 

Uciśnięcia klatki piersiowej w BLS

Problem wyłącznej RK

Uciśnięcia klatki piersiowej (jeśli do NZK doszło z powodów kardiogennych) to obok użycia AED najważniejszy element składający się na łańcuch przeżycia. Wytyczne ERC dopuszczają odstąpienie od wentylacji w przypadku, gdy:

  • świadek zdarzenia nie czuje się na siłach (nie ma odpowiedniego przeszkolenia) do prowadzenia pełnego RKO w sekwencji 30:2
  • nie ma na to ochoty

Prowadząc wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej należy pamiętać o ciągłym wykonywaniu tej czynności. Wszelkie przerwy należy zmniejszać do minimum.

Mechanizm uciśnięć

Uciśnięcia zwiększają ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, wywołując bezpośredni ucisk na serce, przez co wytwarzany jest przepływ krwi. Prawidłowo wykonywane uciśnięcia powinny generować skurczowe ciśnienie w granicach 60-80 mmHg. Jednak ciśnienie rozkurczowe nadal pozostaje zbyt niskie i ciśnienie średnie w tętnicach szyjnych rzadko przekracza 40 mmHg.

Nawet najlepszej jakości uciśnięcia powodują jedynie minimalny, jednak bardzo istotny przepływ przez najważniejsze organy – mózg i mięsień sercowy, zwiększają również skuteczność potencjalnej defibrylacji.

Zalecenia wg badań naukowych

  1. Uciskaj na środku klatki piersiowej z szybkością co najmniej 100/min.
  2. Zachowaj odpowiednią głębokość (co najmniej 5 cm – u osób dorosłych).
  3. Nie opieraj się o klatkę piersiową – po każdym uciśnięciu klatka piersiowa powinna rozprężyć się do pozycji wyjściowej – pełna relaksacja.
  4. Minimalizuj przerwy między uciśnięciami – wykonaj przynajmniej 60 uciśnięć w ciągu minuty.
Niedostateczna siła uciśnięć

Spowodowana jest najczęściej obawą przed urazem, zmęczeniem i osłabieniem fizycznym. Dodatkową kwestią jest niepewność podjętych decyzji – czy poszkodowany na pewno nie oddycha? Czy uciśnięcia u osoby bez zatrzymania krążenia nie pogorszą jego stanu? Zawsze, gdy nie ma pewności, czy należy uciskać klatkę piersiową – należy podjąć decyzję o ich wykonaniu.

RKO bez NZK

Badania przytaczane przez ERC w 2010 roku wykazały, że u osób, u których prowadzono uciśnięcia klatki piersiowej, pomimo braku zatrzymania krążenia 12% odczuwało dyskomfort w klatce piersiowej, 2% doznało urazu żeber, a żaden badany nie doznał urazu narządów wewnętrznych. Podobne wyniki opublikowano w 2015 roku. Jednocześnie, choć w 2010 roku nie było  żadnych dowodów na to, aby ewentualne urazy klatki piersiowej związane były z głębokością uciśnięć, to obecnie sądzi się, uciśnięcia klatki piersiowej powyżej 6 cm mogą nieść takie powikłania.

Relaksacja klp
  1. Należy zapewnić powrót klatki piersiowej do pozycji wyjściowej po każdym uciśnięciu.
  2. Zwiększa to powrót żylny krwi do mięśnia sercowego.
  3. Zwiększa to efektywność resuscytacji.

RKO w łazience

Zdarza się wiele sytuacji, że wykonywanie BLS nie jest tak komfortowe jak opisywane w literaturze, czy podczas ćwiczeń. ERC w tej sytuacji zaleca prowadzenie uciśnięć klatki piersiowej zza głowy pacjenta (podobnie jak w praktyce ZRM „P”) lub w rozkroku nad poszkodowanym.

Podsumowanie

Należy pamiętać o wszystkich zasadach podczas uciśnięć klatki piersiowej, jednakże nawet najlepiej opanowana teoria nie zastąpi regularnych ćwiczeń – najlepiej z systemem informacji zwrotnej o jakości resuscytacji.

Warto zapamiętać!

  1. Uciskaj 100-120/min. i pozwól na relaksację klatki piersiowej.
  2. Pamiętaj o odpowiedniej głębokości (5-6 cm), aby wytworzyć odpowiednie ciśnienie.
  3. Fazy nacisku i relaksacji powinny trwać tyle samo.
  4. Podczas uciskania klatki piersiowej nie należy sprawdzać tętna na tętnicy szyjnej lub innej jako wskaźnika efektywnego przepływu tętniczego.