Archiwa tagu: tlen

Entonox w ratownictwie

Niedostępny dla ratowników w Polsce, powszechnie używany na Zachodzie, a w szczególności w Wielkiej Brytanii. Warto się przyjrzeć tej substancji, gdyż jest ciekawym rozwiązaniem analgezji przedszpitalnej.

Czym jest Entonox?

To gaz medyczny, który składa się z tlenu i podtlenku azotu w proporcjach 1:1 (50% O2 i 50% N2O). Wykazuje umiarkowane właściwości przeciwbólowe przy nikłych działaniach niepożądanych. Jest słabym anestetykiem działającym sedatywnie, anksjolitycznie. Analgezja jest porównywalna do działania 10 mg morfiny (im.). Pozostaje stabilny w temperaturze -6 st. C.

Jak działa?

Podawany w inhalacji szybko wchłania się do naczyń płucnych nie wiążąc się z hemoglobiną, ani innymi tkankami organizmu. Za działanie analgetyczne odpowiada podtlenek azotu. Nie wywołuje wielu objawów niepożądanych, a także żadne badania nie wykazały interakcji z innymi lekami. N2O jednak inaktywuje witaminę B12.

Dokładne mechanizmy działania Entonoxu cały czas są dyskutowane. Uważa się, że łączy się on z receptorami endogennych opoiodów i działa w mózgu i rdzeniu kręgowym tam, gdzie obecne są komórki wrażliwe na morfinę. Może działać na OUN wywołując senność i sen.

Z powodu małej rozpuszczalności we krwi działanie szybko rozpoczyna się i szybko ustaje po zaprzestaniu podawania.

Wskazania

  • ból o umiarkowanym nasileniu (eliminacja bólu o dużym nasileniu nie jest zazwyczaj możliwa za pomocą samego Entonoxu – potrzeba łączyć z innymi analgetykami: NLPZ, metamizol, paracetamol, opioidy)
  • bóle porodowe

Zalety stosowania

  • Szybki efekt terapeutyczny, minimalne objawy niepożądane
  • Znikome działanie depresyjne na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy (brak znaczącego wpływu w praktyce klinicznej pomimo udowodnionego działania inotropowego ujemnego i stymulacji współczulnej)
  • Krótki t 1/2 (działanie szybko ustaje po zatrzymaniu inhalacji)
  • Zawartość tlenu (50%), co zapobiega hipoksji
  • W przeciwieństwie do innych anestetyków wziewnych (np. desfluran, sewofluran) wykazuje działanie analgetyczne

Przeciwwskazania (wg Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee)

  • poważne urazy głowy z zaburzeniami świadomości (zwiększa przepływ mózgowy i ICP)
  • zaburzenia psychiczne
  • ostrożność przy urazach klp piersiowej (szczególnie odma opłucnowa)

Z kolei zalecenia BOC podają jako przeciwwskazania:

  • powietrze, w którejś z przestrzeni organizmu
  • odma opłucnowa
  • zator powietrzny
  • rozstrzeń żołądka
  • zatrucia
  • urazy twarzoczaszki (możliwość dostania się do zatok, trudność w podawaniu)

Nie ma publikacji, które wskazują na toksyczne działanie N2O na płód ludzki – dlatego nie ma przeciwwskazań bezwzględnych przeciwwskazań w ciągu pierwszych 16 tygodniu ciąży.

Może zwiększać ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej (w mechanizmie podobnym do przeciwwskazań – przenikania do jam ciała).

Jak wykonać inhalację Entonoxu?

Podawany jest za pomocą maski twarzowej (również przez samego pacjenta) lub ustnika połączonego przez zastawkę z butlą zawierającą tę mieszaninę. Gaz inhalowany jest z butli pod wpływem ujemnego ciśnienia w czasie wdechu pacjenta. W momencie rozszczelnienia układu wypływ gazu ustaje.

Pacjent powinien oddychać głęboko przez pierwsze dwie minuty inhalacji, aby rozwinęło się działanie przeciwbólowe.

Ryzyko przedawkowania jest niewielkie, dlatego, że efekt analgetyczny występuje już przy stężeniu N2O=25%. W przypadku przedawkowania pojawia się głębokie znieczulenie, które również przerywa ciągłość układu i zatrzymanie inhalacji leku. Nie jest możliwe osiągnięcie stanu znieczulenia ogólnego.

Działania niepożądane

Nadmierna inhalacja prowadzi do utraty przytomności (najpierw splątanie, nudności, zawroty głowy). W tej sytuacji należy jak najszybciej zapewnić odpowiednią tlenoterapię.

Entonox w polskim ratownictwie?

Dlaczego warto zastanowić się nad wprowadzeniem Entonoxu do ZRM w Polsce?

  • Prostota użycia
  • Lek może być podawany od razu po wyjęciu butli z karetki
  • Niepotrzebne jest uzyskiwanie dostępu naczyniowego w początkowej fazie działania (a efekt analgetyczny zostanie osiągnięty) – szczególnie u pacjentów pediatrycznych!
  • Synergistyczne działanie z opioidami (np. morfiną), co pozwala na zredukowanie dawek leków, a tym samym minimalizuje działania niepożądane
  • Bezpieczny i łatwy do zaaplikowania u dzieci
  • W ZRM „S” może być wprowadzony od zaraz (nie trzeba zmieniać ustawy)

Anafilaksja – postępowanie ZRM „P”

Nie ma jednej definicji anafilaksji. Wg ERC zresztą ta definicja nie ma znaczenia. Naszym zadaniem jest leczyć zespół objawów, które wskazują na stan zagrożenia życia.

Próba zdefiniowania

The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Comittee proponuje następującą definicję:

Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości. Charakteryzuje ją gwałtowny rozwój zagrażających życiu problemów związanych z drożnością dróg oddechowych i/lub oddychaniem i/lub krążeniem, połączonych zwykle ze zmianami skórnymi w obrębie błon śluzowych.

Innymi słowy:

Anafilaksja jest to ciężka,potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.
Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka), natomiast wstrząs anafilaktyczny to anafilaksja ze wstrząsem, czyli spadkiem przepływu tkankowego. Oba stany są zespołem objawów, a nie jednostką chorobową.

Czynniki wywołujące

Przyczyn anafilaksji może być bardzo wiele. Najczęstszymi przyczynami są pokarmy, leki, użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) oraz lateks. Są jednak przypadki anafilaksji o nieznanej etiologii.

Teoretycznie każdy pokarm i każdy lek może być przyczyną reakcji anafilaktycznej. W praktyce pokarmy i leki zależne są zazwyczaj od wieku. Dzieci reagują częściej na pokarmy (owoce morza, orzeszki ziemne), a dorośli na leki (zwiotczające, antybiotyki, NLPZ).

Patomechanizm

W dużym skrócie uwolnienie mediatorów zapalnych (np. histamina) powoduje rozkurcz naczyń, obrzęk i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych.

Objawy

O anafilaksji należy myśleć, jeśli objawy wystąpiły w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem i rozwijają się bardzo dynamicznie eksponując rozwijającą się niewydolność krążeniowo-oddechową. Zazwyczaj pojawiają się objawy towarzyszące, tj. alergiczne zmiany skórne i zmiany błon śluzowych.

Europejska Rada Resuscytacji opisuje trzy grupy objawów w zależności od układu:

Zaburzenia drożności dróg oddechowych
  • obrzęk DO (np. gardła i języka – obrzęk gardła i krtani)
  • chrypka
  • świst krtaniowy
Zaburzenia wydolności oddechowej
  • narastająca duszność
  • osłuchowo świsty
  • hipoksja (z następczym zaburzeniem świadomości, np. splątaniem)
  • zatrzymanie oddechu

Astma (więcej o astmie >>) zagrażająca życiu może pojawić się jako reakcja alergiczna na pokarm – bez cech anafilaksji!

Zaburzenia wydolności krążeniowej

  • blada, wilgotna skóra
  • tachykardia
  • hipotensja
  • zmiany niedokrwienne w EKG
  • NZK

Niewydolność krążeniowa to nic innego jak rozwijający się wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego są spowodowane dysfunkcją mięśnia sercowego (w następstwie reakcji nadwrażliwości w patogenezie niewydolności serca dużą rolę odgrywa skurcz naczyń w krążeniu płucnym), rozkurczem naczyń krwionośnych, nadmierną przepuszczalnością naczyń kapilarnych, czego następstwem jest wykrwawianie się chorego do własnego łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozakomórkowej. Stąd objawy typowe dla wstrząsu hipowolemicznego.

Zmiany skórne i/lub błon śluzowych

Występują w w 80% i często są pierwszymi objawami rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej! Mogą wystąpić w każdym miejscu na ciele pacjenta i ich nasilenie może być różne.

  • rumień
  • pokrzywka
  • obrzęk naczynioruchowy (powiek, warg, jamy ustnej, gardła)

Postępowanie ZRM „P”

  • Usunięcie ekspozycji na alergen
  • ABCDE (drożność dróg oddechowych, SpO2, NIBP, EKG, badanie fizykalne)
  • Odpowiednie ułożenie pacjenta
  • Farmakoterapia
  • Transport do szpitala
Usunięcie czynnika wyzwalającego
  • przerwanie podaży leku
  • usunięcie żądła owada
  • szybkie usunięcie jest bardziej istotne niż sposób jego wykonania
  • w przypadku niemożliwości usunięcia ekspozycji na alergen – nie wolno opóźniać leczenia!
ABCDE

Stwierdzenie zaburzenia podczas któregokolwiek z etapów oceny powinno zostać leczone przed przejściem do kolejnego punktu oceny.

W razie możliwości w niedrożnych drogach oddechowych trzeba zastosować sprzęt do udrażniania dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych może być bardzo poważnym problemem, gdyż ZRM „P” w postępowaniu w anafilaksji nie ma możliwości wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji, gdy pacjent dusi się na oczach zespołu. Postępowaniem doraźnym może być wykonanie zabiegu konikopunkcji, która w znajduje się w kompetencjach ratownika zespołu podstawowego. Z drugiej strony sama anafilaksja może przysporzyć bardzo trudną intubację w zespole specjalistycznym. Szpara głośni może być wąska z powodu obrzęku. Jeśli intubacja się nie powiedzie, obrzęk może uniemożliwić przepływ powietrza podczas wentylacji workiem samorozprężalnym.

Ułożenie pacjenta
  • przede wszystkim pozycja wygodna dla pacjenta
  • zaburzenia oddychania – pozycja siedząca
  • zaburzenia krążenia – płaskie ułożenie (z uniesieniem kończyn dolnych lub bez)
Farmakoterapia
  • adrenalinaStosowana jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z objawami zagrożenia życia podana domięśniowo. Korzyściami ze stosowania adrenaliny im. są duży margines bezpieczeństwa (działania niepożądane są niezmiernie rzadkie), brak konieczności dostępu dożylnego (jest czas, żeby uzyskać linię obwodową po zastosowaniu wstępnego leczenia), łatwość wykonania techniki iniekcji. Droga podskórna i wziewna jest mniej skuteczna od drogi domięśniowej.

    Dawkowanie: dorośli i dzieci > 12 lat 0,5 mg im.; dzieci 6-12 lat 0,3 mg im.; <6 lat 0,15 mg im. Kolejne dawki mogą być powtórzone w 5-minutowych odstępach czasowych.

  • tlenoterapiaPoczątkowo największe stężenie tlenu za pomocą maski bezzwrotnej z rezerwuarem. Następnie zależnie od wartości SpO2.
  • płynoterapiaW powodu zaburzeń krążenia należy włączyć szybki wlew płynów infuzyjnych (dzieci 20 ml/kg m.c., dorośli 500-1000 ml) drogą dożylną lub doszpikową. Następny wlew z zależności od parametrów życiowych pacjenta.
  • leki drugiego rzutu (przeciwhistaminowe i sterydy)Leki przeciwhistaminowe (przeciwdziałanie rozkurczowi naczyń i skurczowi oskrzeli) – Clemastin 2 mg im. lub iv. Wybierając drogę dożylną lek należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 w 0,9% NaCl. W przypadku podaży 2 mg lek należy nabrać do strzykawki 10 ml i uzupełnić 8 ml NaCl.
    Glikokortykosterydy mogą być pomocne w leczeniu anafilaksji. Działają późno i mają znaczenie głównie
    w zapobieganiu nawrotom. Co prawda nie ustalono jeszcze optymalnej dawki, ale dawkowanie może być podobne jak w astmie (więcej>>).
  • β-2-mimetykiZważywszy na to, że objawy anafilaksji i astmy mogą być takie same leki rozszerzające oskrzela, należy rozważyć podaż leków zgodnych z postępowaniem w zaostrzeniu astmy oskrzelowej.
  • inne leki wspomagająceLekiem wspomagającym może być glukagon. Stosuje się go u pacjentów przyjmujących β-blokery. Według algorytmu postępowania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych (Cichocka Jarosz E.: Algorytm p o s t ę powania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych. Alergia, 2010, 2: 17-23) glukagon wskazany jest w przypadku utrzymywania się hipotensji i skurczu oskrzeli u chorych leczonych β-blokerami. Niestety podane dla lekarzy dawkowanie przewiduje jedynie drogę dożylną, a ratownicy medyczni i pielęgniarze systemu mają do dyspozycji jedynie drogę domięśniową (wg. Ustawy o PRM: Glucagon hydrochloride, roztwór do wstrzykiwań (1 mg/fiol. + rozpuszczalnik), droga domięśniowa).

Transport do szpitala

Pacjenci niewydolni oddechowo i hemodynamicznie powinni zostać przetransportowani do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Różnicowanie

  • Astma
  • Wrodzony obrzęk naczynioruchowy – obrzęk skóry, górnych dróg oddechowych  i jelit często naśladujący ostry brzuch
  • Reakcja z powodu przyjmowania IACE – mogą spowodować obrzęk naczynioskurczowy języka i podniebienia
  • Zespół lęku panicznego – przymusowe przywiedzenie strun głosowych powodujące świst krtaniowy

Warto zapamiętać

  • Z reguły im wcześniej objawy pojawiają się po zadziałaniu bodźca, tym są cięższe, potencjalnie zagrażające życiu.
  • U części chorych ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci kurczowych bólów brzucha,
    wymiotów, rzadziej biegunki mogą poprzedzać pełnoobjawową reakcję anafilaktyczną.
  • U większości pacjentów z alergicznymi zmianami skórnymi nie rozwija się anafilaksja.
  • Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie.
  • Adrenalina jest najważniejszym lekiem w wyprowadzeniu chorego z reakcji anafilaktycznej, brak bezwzględnych
    przeciwwskazań do jej zastosowania.
  • W razie wskazań do podania, opóźnienie momentu wstrzyknięcia adrenaliny pogarsza rokowanie.
  • Rokowanie w anafilaksji pogarsza strach przed leczeniem (zwłaszcza przed podaniem adrenaliny) oraz z drugiej strony ograniczanie leczenia do podania adrenaliny.

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.