Archiwa tagu: SpO2

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.

Zaostrzenie POChP – postępowanie ZRM „P”

POChP – to temat, który budzi zainteresowanie przede wszystkim swoją wyjątkowością w stosowaniu ograniczonej tlenoterapii. Pacjentów z POChP, podobnie jak leczących się na astmę w swojej praktyce spotykamy bardzo często. Zatem – krótko i na temat odnośnie do postępowania zespołu podstawowego w kontakcie z pacjentem, który jest w stanie zaostrzenia choroby. O POChP wspominałem przy okazji opisywania tlenoterapii w RM.

Definicja

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, które charakteryzuje w swojej patofizjologii:

  1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli (objawiające się przewlekłym i produktywnym kaszlem)
  2. Rozedmę (zmiany w płucach charakteryzujące się zwiększoną przestrzenią powietrzną oraz zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych)
  3. Przewlekłą astmę (w przypadku niecałkowitej odwracalności astmy)

Innymi słowy, chcąc zdefiniować POChP to choroba, która charakteryzuje się:

  • stopniowo narastającą dusznością
  • przewlekłym i produktywnym kaszlem
  • obecnością czynników ryzyka
  • obecnością ograniczenia przepływu powietrza w badaniu spirometrycznym

Zarówno w POChP jak i astmie kluczową rolę w patologii odgrywa zapalenie oskrzeli, dlatego wielu badaczy uważa te choroby za pokrewne. Różnicą jest inny mechanizm samego procesu zapalnego.

Wywiad

Zbierając wywiad zwracamy uwagę na takie czynniki ryzyka jak:

  • palenie tytoniu (90%)
  • praca w górnictwie węgla kamiennego
  • praca przy użyciu spawarki
  • narażenie na spaliny silników diesla
  • czynniki genetyczne

Objawy

Pacjentów z zaawansowaną POChP zazwyczaj dzieli się na dwie grupy: „niebieskich nadymaczy” (wiodące zapalenie oskrzeli) oraz „różowych dmuchaczy” (wiodąca rozedma). Warto zapamiętać kilka szczegółów, które ułatwią wywiad i obserwację z wyciągnięciem odpowiednich wniosków:

  • pacjent z rozedmą – raczej w starszym wieku, odkrztusza niewielką ilość wydzieliny, obecna znaczna duszność, z beczkowatą klp
  • pacjent z zapaleniem oskrzeli – młodszy, odkrztusza znaczne ilości wydzieliny, duszność jest mniejsza

Abstrahując od powyższego podziału wspólnymi symptomami zaostrzenia choroby są:

  • duszność (SpO2 <90%)
  • uczucie ściskania klatki piersiowej
  • nasilenie kaszlu
  • zwiększenie ilości odkrztuszanej plwociny
  • objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych
  • obecność objawów w badaniu przedmiotowym

Badanie przedmiotowe

Badając pacjenta musimy zwrócić uwagę przede wszystkim na takie elementy jak:

  • częstość oddechu (zwykle przekracza 20/min., oddech płytki)
  • sinica (często niebieskawe zabarwienie skóry – sinica centralna. Sinica obwodowa może być wykładnikiem współistniejącej choroby naczyń obwodowych lub chorób układu krążenia, szczególnie choroba wieńcowa i niewydolność prawokomorowa)
  • beczkowata klatka piersiowa (niskie położenie chrząstki tarczowatej krtani oraz wystający brzuch. Może być widoczne spłaszczenie przepony – paradoksalne wciąganie dolnych żeber w momencie wdechu)
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (czasami od momentu wejścia do pacjenta wita nas POChP – chory po otwarciu drzwi siada przy stole opierając głowę na łokciach, a łokcie na stole, aby odpocząć, a na przed nim leży paczka papierosów)
  • osłuchowo świsty i furczenia nad polami płucnymi

Różnicowanie

  • zapalenie płuc
  • zastoinowa niewydolność serca
  • odma opłucnowa
  • zatorowość płucna
  • zaburzenia rytmu serca

Astma

Chcąc porównać astmę vs. POChP warto zwrócić uwagę na:

  • wywiad (czynniki ryzyka, choroby współistniejące)
  • pora roku (zaostrzenia jesienią i zimą – infekcje są częstą przyczyną zaostrzeń)
  • wiek (częściej u pacjentów starszych, powyżej 40 r.ż.)
  • gorsza reakcja na beta-mimetyki

Uwaga na wywiad! Starszy pacjent chorujący na POChP zazwyczaj deklaruje leczenie astmy!

Postępowanie

  • badanie ABCDE, pozycja półwysoka, wkłucie obwodowe
  • tlenoterapia (do uzyskania SpO2 88-92%)
  • beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg w nebulizacji co 15-20 minut)
  • sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv.)
  • wdrożenie zabiegów ułatwiających skuteczne usuwanie wydzieliny (oklepywanie klatki piersiowej, odpowiednie ułożenie)
  • płynoterapia iv. (nawodnienie chorego – ułatwienie usunięcia wydzieliny)
  • transport do szpitala

Tlenoterapia

Sięgając po tlen w przypadku POChP szczególnie zwracamy uwagę na wartości SpO2. Tlenoterapię należy stosować pod ścisłą kontrolą SpO2 i tylko wtedy, gdy pacjent odczuwa duszność (a my widzimy jej kliniczne objawy). Przewlekła hiperkapnia nie jest przeciwwskazaniem do tlenoterapii, jeśli występują cechy hipoksemii. Powinna oczywiście skłonić do ostrożności w stosowaniu O2 i warto stosować niskie przepływy (1-4 l/min.) do uzyskania SpO2 rzędu 88-92%. Istnieją zawsze obawy przed zatrzymaniem napędu oddechowego (z powodu mechanizmu hipoksemicznego napędu w POChP), chociaż w ostrej hipoksji komórek jedynym sposobem na odwrócenie stanu pacjenta jest zastosowanie właśnie wysokich stężeń tlenu (Dryja M., Wieczorek M., Ocena równowagi kwasowo-zasadowej w ratownictwie medycznym, „Na Ratunek” 6/2014, s. 32). Wg American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995, 152, 77-121, wznow. 2011, zahamowanie ośrodka oddechowego w stanach nagłych spowodowanego tlenoterapią występuje rzadko.

Astma – postępowanie ZRM „P”

Astma to przewlekła choroba układu oddechowego, na którą cierpi bardzo wielu pacjentów. Słyszymy o niej wielokrotnie podczas wyjazdów zbierając wywiad. Często oczywiście to co słyszymy jest nieprawdą (starsi pacjenci mają tendencję do nazywania wielu chorób układu oddechowego astmą, np. POChP), ale żeby zachować czujność należy znać kilka podstawowych faktów. Zatem kilka słów o astmie i postępowaniu ZRM na miejscu zdarzenia.

Czym jest astma?

To schorzenie, które spowodowane jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Powoduje to nadwrażliwość oskrzeli i ich skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli oraz zwiększone wydzielanie gęstej wydzieliny. Taki stan jest przyczyną:

  • napadów świszczącego oddechu (skurcz oskrzeli i zmniejszenie światła przez wydzielinę)
  • duszności
  • kaszlu
  • uczucia ucisku w klp

Pacjent ma problem z wydechem powietrza, które znajduje się w jego płucach. Medyczne czynności ratunkowe mają na celu niedopuszczenie do śmierci pacjenta z powodu całkowitego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Objawy

Astma może mieć podłoże zarówno uczuleniowe (kontakt z alergenem wywołuje objawy), jak i nieuczuleniowe (np. poinfekcyjne, aspirynowe, wysiłkowe). Choroba ta może występować przewlekle lub tylko poprzez czynnik wywołujący. Stąd też wynika różne nasilenie objawów astmy.

Do zaostrzenia astmy zachodzi w momencie kontaktu z alergenem lub z powodu nieodpowiedniego leczenia (z różnych powodów) astmy przewlekłej. Głównymi symptomami zaostrzenia są:

  • duszność wydechowa
  • tachypnoe (ok. 30/min.)
  • tachykardia
  • SpO2 <90%
  • hipotensja
  • kaszel
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
  • lęk, pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości
  • pacjent nie jest w stanie wypowiedzieć całego zdania lub nawet słowa
Osłuchiwanie

Kluczowym badaniem w chorobach układu oddechowego jest osłuchiwanie klatki piersiowej pacjenta.

  • świsty i furczenia (w stanie lekkim oraz po wdrożeniu terapii jako pozytywna odpowiedź na leczenie)
  • „cicha klatka piersiowa” (wskazuje na ciężki stan pacjenta, który jest spowodowany zbyt niskim przepływem powietrza w płucach)
SpO2

Saturacja krwi tętniczej początkowo może być nieadekwatna do stanu rzeczywistego. Najlepszym wyjściem byłoby zrobienie gazometrii i oznaczenie prężności gazów. W warunkach ZRM musimy jednak opierać się na objawach przedmiotowych. SpO2 u chorych, którzy przyjmują duże ilości tlenu nie odzwierciedla stopnia hipowentylacji. Warto byłoby skorzystać chociażby z pomiaru EtCO2, jednakże to kolejne badanie dostępne dopiero po ewentualnej intubacji pacjenta.

Początkowy spadek SpO2 związany z leczeniem spowodowany jest ze zwiększeniem przecieku płucnego. Wiąże się to z rozszerzeniem oskrzeli i naczyń przez zastosowane leki (przede wszystkim beta-2-mimetyki).

Co powinno nas zaniepokoić?

Przede wszystkim całkowita obturacja światła oskrzeli, która doprowadza do zagrożenia zatrzymaniem oddechu. Objawia się:

  • całkowitym wyciszeniem świstów oddechowych
  • paradoksalnymi ruchami klatki piersiowej i brzucha
  • bradykardią
  • sinicą
  • pogorszeniem świadomości

Różnicowanie

Powyższe objawy mogą być przyczyną wielu chorób układu oddechowego. Należy zatem sprawnie wykluczyć obecność innych jednostek chorobowych, takich jak:

  • OZW (warto zrobić EKG, scharakteryzować duszność, zwrócić uwagę na ból w klp i wywiad)
  • niewydolność krążenia (wywiad)
  • ciało obce (wywiad oraz charakter duszności – wdechowa)
  • odma opłucnowa (osłuchiwanie! opukiwanie)
  • zespół hiperwentylacji (wywiad i okoliczności…)
  • anafilaksja
  • zapalenie płuc

Warto astmę zróżnicować z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem:

  • najważniejszy jest wywiad (90% POChP występuje u palaczy)
  • pora roku (astma częściej w miesiące wiosenne i letnie, POChP w jesienne i zimowe)
  • wiek (POChP ludzie starsi, astma młodsi)
  • reakcja na betamimetyki (POChP reaguje gorzej)
  • astma to stan odwracalny, a POChP nieodwracalny, zazwyczaj postępujący

Wywiad

Osoby chorujące przewlekle na astmę przyjmują szereg leków. Warto zwrócić uwagę na:

  • sterydy
  • beta-2-mimetyki
  • bromek ipratropium
  • teofilinę

Farmakologia ratunkowa w ZRM „P”

Badając pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanego zaostrzeniem astmy, po udrożnieniu dróg oddechowych (A – zazwyczaj drożne), przechodzimy do oceny oddechu (B – i na tym się skupiamy, bo tutaj pojawia się problem). Oczywiście pierwszym postępowaniem jest zastosowanie pozycji półsiedzącej.

Lekami pierwszego rzutu zarówno w ZRM „P” jak i „S” są:

  1. Tlen w wysokim przepływie do uzyskania zadowalającej SpO2 (>92%).
  2. Beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg, u dzieci 2,5 mg w nebulizacji co 15-20 minut) – rozszerzenie oskrzeli.
  3. Sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv., u dzieci 8 mg/kg m.c., ew. metyloprednizolon) – działanie przeciwzapalne w oskrzelach.

Po zastosowaniu wstępnej farmakoterapii i ponownej ocenie pacjenta pod kątem wydolności oddechowej można zastosować dalsze postępowanie:

  1. MgSO4 w dawce 2g iv. we wlewie kroplowym (powoduje rozszerzenie mięśni gładkich oskrzeli).
  2. Ewentualnie, gdy sytuacja jest już stanowczo niepokojąca, a szansa na szybkie dotarcie do szpitala jest nikła – adrenalina domięśniowo 0,3-0,5 mg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność na działania niepożądane!).
  3. Warto zacząć płynoterapię. Pacjent z powodu hiperwentylacji bardzo szybko się odwadnia (co wpływa z kolei na zwiększenie gęstości wydzieliny w oskrzelach).

Należy monitorować pacjenta i jak najszybciej rozpocząć transport do SOR.

ZRM „S”

Specjalistyczny ZRM ma do swojej dyspozycji oprócz leków pierwszego rzutu (w tym zamiast hydrokortyzonu również prednizon 40-50 mg p.o.) również takie leki jak:

  • cholinolityki (bromek ipratropium 0,5 mg w neb.)
  • beta-2-mimetyki iv. (salbutamol 0,25 mg we wlewie)
  • metyloksantyny (aminofilina 5 mg/kg m.c. iv. we wlewie)

U pacjenta w skrajnym stanie ZRM „S” może zastosować leki sedujące, zwiotczające i wykonać intubację dotchawiczą prowadząc wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.

W przypadku wystąpienia NZK – należy postępować zgodnie z wytycznymi zwracając uwagę na możliwe problemy. Więcej: NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS.