Archiwa tagu: sepsa

Urologia na dyżurze – nowa pozycja PZWL

Dodaj komentarz

Po bardzo dobrze wydanej, ale nieco chaotycznej i bardzo fabularnej publikacji Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR  na rynku ponad miesiąc temu pojawiła się książka, która jest wyjątkowa z dwóch względów, o których między innymi będę pisał w niniejszym tekście.

Jak na Wydawnictwo Lekarskie PZWL i redaktor prowadzącej znanej z innych publikacji przystało, książka wydana jest bardzo przyzwoicie. Papier jak zwykle bardzo dobrej jakości pamiętamy z poprzednich wydań, co nie może umknąć osobom, dla których sposób wydania jest znaczący. Książka prezentuje treści, których w tak szczegółowy sposób próżno szukać w publikacjach traktujących o stanach nagłych zarówno w praktyce przedszpitalnej i szpitalnej.

Nie ma co ukrywać, że nie jest to książka dedykowana ratownikom medycznym i pielęgniarzom ratunkowym/anestezjologicznym. To uniwersalne treści, w których jednak każdy zajmujący się pacjentem w stanie nagłym znajdzie coś dla siebie. Skupię się dlatego tylko i wyłącznie na tej części (która jest znacząca w całej objętości publikacji), która jest obowiązkowa dla personelu ratowniczego i pielęgniarskiego.

Książka składa się z ośmiu rozdziałów. Te najistotniejsze z punktu widzenia naszej pracy to przede wszystkim: ocena stanu pacjenta urologicznego, stany nagłe (kolejno jako poszczególne rozdziały): górne drogi oddechowe, dolne drogi oddechowe, moszna i prącie, urazy w urologii i szczególne przypadki urologiczne. Jak szybko można się zorientować w zasadzie wszystkie rozdziały dotyczą personelu nielekarskiego, choć opisywane postępowanie i przypadki nie zawsze będą dostępne pod względem posiadanych kompetencji.

Całość publikacji jednak warta jest przeczytania, choćby po to, aby być na bieżąco w kwestiach urologicznych.

Jedynym merytorycznym mankamentem jest kwestia używania definicji związanych z sepsą, które według najnowszych wytycznych nie są już odpowiednimi określeniami (np. posocznica). Autorzy jednak rekompensują to przedstawieniem schematycznym tzw. „septycznej szóstki”oraz ogólnie poruszaniem tematu sepsy (tzw. urosepsy), a także dodatekiem: przykładowy protokół postępowania przy podejrzeniu sepsy.

Na końcu Czytelnicy otrzymują przypomnienie schematu ABCDE, który jednak nijak pasuje do całości publikacji. Do tego zawiera treści obecnie już nie do końca aktualne, np. schemat MONA.

Całość jednak jest godna polecenia, bo wykonując kwerendę do artykułu Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM bardzo trudno znaleźć było polskie źródła przedstawiające ten aspekt pracy ZRM i SOR (oraz innych oddziałów szpitalnych). To jest właśnie ta jedna kwestia, która czyni tę pozycję wyjątkową. Druga zaś to dawno niewydawana przez PZWL książka, która jest tłumaczeniem. To zawsze ciekawa odskocznia od rodzimych autorów.

Podsumowując, warto zapoznać się z Urologią na dyżurze.

 

6 wskazówek postępowania przedszpitalnego w sepsie

2 komentarze

O sepsie i wstrząsie septycznym pisałem już we wpisie Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017. Arthur Hsieh, na łamach portalu EMS1.com raz jeszcze przypomina najważniejsze kwestie dotyczące sepsy w postępowaniu przedszpitalnym.

Można niekiedy odnieść wrażenie, że sepsa i wstrząs septyczny w Polsce są nadal marginalizowane, a przecież podejrzenie sepsy, bądź wstrząsu septycznego powinno budzić taką samą czujność i błyskawiczne postępowanie jak zawał mięśnia sercowego, czy ostry udar mózgu.

Dla przypomnienia – w Stanach Zjednoczonych od 26 do 50% pacjentów z sepsą umiera, a statystyka zgonów przerażająco rośnie.

6 wskazówek oceny i leczenia sepsy wg A. Hsieh (w wolnym tłumaczeniu własnym)

1. Sepsa to nie zawsze wstrząs septyczny

Pacjent może mieć objawy sepsy, którymi nie są hipotensja, bądź wstrząs (to objawy wstrząsu septycznego). Hipoperfuzja tkanek spowodowana odpowiedzią na zakażenie ustroju może wystąpić szybciej niż spadek ciśnienia tętniczego krwi. Powinniśmy podejrzewać skompensowany wstrząs u pacjenta z tachypnoe (>20/min.) i tachykardią (>90/min.)

2. Temperatura ciała to parametr życiowy

Należy pamiętać, że temperatura powyżej 38 st. C i poniżej 36 st. C może pomóc w rozpoznaniu sepsy. Obecnie pomiar temperatury trwa kilka sekund. Warto je poświęcić dla pacjenta (i właściwego rozpoznania).

3. Wywiad jest bardzo ważny

Należy zebrać wywiad w kierunku klasycznych objawów infekcji: gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe („bóle całego ciała”). Pacjenci geriatryczni mogą przechodzić infekcję bez jej charakterystycznych cech. Wywiad musi być zebrany niezwykle szczegółowo (ostatnie operacje, zakażenia układu moczowego etc.). Pacjenci chorujący na cukrzycę, bądź chorzy na nowotwory, czy AIDS są szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju sepsy.

4.Oceń poziom mleczanów

Polskie ZRM w ramach POCT nie mają możliwości pomiaru poziomu mleczanów (choć analizatory nie są drogie, a pomiar wykonuje się podobnie do oznaczenia poziomu glikemii, może czas to zmienić?) to właśnie ten parametr może okazać się kluczowy (podejście nowych wytycznych postępowaniu w sepsie i wstrząsie septycznym zostały opisane w przywoływanym wcześniej wpisie).

Poziom mleczanów >4 mmol w połączeniu z innymi parametrami życiowymi może wskazywać z wysokim prawdopodobieństwem na sepsę.

5. Oceń dwutlenek węgla w wydychanym powietrzu

CO2 w wydychanym powietrzu może wskazywać na ryzyko rozwoju sepsy. Pacjenci septyczni mogą prezentować niższy EtCO2 (<25 mmHg). Istnieją badania naukowe, które wykazały ścisłą korelację między poziomiem EtCO2 (<25 mmHg), a poziomiem mleczanów (>4 mmol).

6. Przy podejrzeniu sepsy postępuj szybko i pewnie

Pacjenci, którzy prezentują objawy sepsy, bądź wstrząsu septycznego wymagają natychmiastowej płynoterapii. Resuscytacja płynowa i użycie katecholamin w razie konieczności może być kluczowym postępowaniem przez wdrożeniem odpowiedniej antybiotykoterapii i leczenia w OIT.

Pamiętajmy – wyjazd do przysłowiowej gorączki może okazać się sepsą. Stanowczo jest to wyjazd dla Zespołów Ratownictwa Medycznego… pomimo wielu przypadków traktowania takiego wyjazdu jako „nieuzasadnionego wezwania” przez pacjenta, bądź „nieuzasadnionego wysłania” ZRM przez dyspozytora medycznego.

Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

3 komentarze

Na przełomie 2016 i 2017 roku opublikowano dwa ważne dokumenty z nowymi definicjami i rekomendacjami dotyczącymi sepsy i wstrząsu septycznego: 2016 Surviving Sepsis Campaign Guidelines oraz The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).

Wytyczne wraz z rekomendacjami przełożonymi na warunki polskiego ratownictwa zostały przedstawione w artykule: Latos M, Mikaszewska-Sokolewicz M, Kosson D, Postępowanie przedszpitalne w sepsie i we wstrząsie septycznym, Na Ratunek, 2017, 1, 7-15.

Odsetek śmiertelności pacjentów we wstrząsie septycznym jest dramatycznie wysoki i wynosi od 40 do 80%. Jednak w USA przeżywalność jest znacznie większa i sięga do 70%. Spowodowane jest to powszechną, wczesną diagnostyką i wdrażaniem natychmiastowego leczenia zgodnie z proponowanymi pakietami postępowania w sepsie.

Istnieją badania naukowe o zmniejszonej przeżywalności u pacjentów, u których opóźniano wstępne leczenie, nie podejmując właściwych działań w fazie przedszpitalnej (Seymour i wsp. 2014).

Według nowych wytycznych nie powinno stosować się kryteriów SIRS w rozpoznaniu sepsy.
Zmiany w morfologii, temperaturze ciała, częstości pracy serca są  fizjologicznym mechanizmem w odpowiedzi na zagrożenie zarówno gdy występuje infekcja, jak i nie, a przyczyna jest inna. Kryteria SIRS nie wskazują na zaburzenie reakcji organizmu, lecz na jego mobilizację. Opisywane objawy mogą wystąpić u pacjentów, którzy nie przechodzą aktualnie zakażenia.

Nowa definicja sepsy i wstrząsu septycznego

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządowa spowodowana zaburzoną kontrolą odpowiedzi ustroju na zakażenie. Według nowych kryteriów wyróżniamy tylko sepsę i wstrząs septyczny (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016).

Dotychczas istniało wiele definicji wstrząsu septycznego (Shankar-Hari M., Phillips G., Levy M.L, i wsp. 2016). Myśląc o postępowaniu przedszpitalnym wstrząs septyczny można określić jako najbardziej zaawansowane stadium sepsy, które prowadzi do dysfunkcji podstawowych układów, manifestując się hipotensją niereagującą na płynoterapię z objawami hipoperfuzji tkanek.

Skale oceny. qSOFA

Kryteria rozpoznania dysfunkcji narządowej w sepsie według najnowszych wytycznych oparte są na skali SOFA i qSOFA (Singer M., Deutschman C., Seymour C.  i  wsp. 2016). Skala SOFA dedykowana jest OIT, gdzie istnieją możliwości przeprowadzenia diagnostyki laboratoryjnej oraz możliwość obserwacji efektów leczenia.

Skala quick SOFA została opracowana na  potrzeby szybkiej oceny pacjentów poza OIT i może z powodzeniem być wykorzystana w diagnostyce przedszpitalnej. Skale SOFA, jak i qSOFA to narzędzia pomocnicze służące rozpoznaniu, a nie leczeniu pacjenta z sepsą lub ze wstrząsem septycznym.

Quick SOFA może być użyta szybko, bez potrzeby analizy krwi u pacjenta z podejrzeniem infekcji. Jest to narzędzie, które identyfikuje pacjentów z infekcją zagrożonych zgonem w szpitalu lub długotrwałym (> 3 dni) leczeniem w OIT.

Prognostycznie złe jest stwierdzenie u pacjenta występowania dwóch z trzech niżej wymienionych objawów:

• zmiany stanu świadomości,
• przyspieszenia częstości oddechowej ≥ 22 na minutę,
• wartości skurczowego ciśnienia krwi nie wyższej niż 100 mmHg.

Wywiad w  kierunku zakażenia wraz kryteriami zawartymi w skali qSOFA powinien zwrócić uwagę ZRM na możliwość obecności sepsy u pacjenta i potencjalnego zagrożenia wstrząsem septycznym.

Inne skale

Na świecie używane są także inne skale oceny, np. narzędzie przesiewowe Robson opisane w pracy Wallgren U.M., Castrén M., Svensson A.E. i wsp. 2013 oraz algorytm BAS 90-30-90 przedstawiony w 2013 roku przez Adkins E., Koser S., Allion A., i wsp.

Poziom mleczanów

Jednym z kryteriów nieprawidłowej funkcji organizmu jest narastanie stężenia mleczanów we krwi, które świadczy o zaburzeniach przepływu obwodowego, gorszym utlenowaniu tkanek i nasileniu metabolizmu beztlenowego w komórkach.

W zaleceniach Sepsy 3.0 można znaleźć wskazówki o podwyższonym poziomie mleczanów jako markera, który pozwala podejrzewać wstrząs, nawet wtedy, gdy nie występuje hipotensja.

W wyposażeniu ZRM mógłby znaleźć się aparat do paskowego pomiaru poziomu mleczanów. Urządzenia takie pozwalają uzyskać wynik z  krwi włośniczkowej w  30-45  sekund, a  czułość wyniku zawiera się w przedziale 10-200 mg/dl. Wykorzystując ten biomarker, wstrząs septyczny mógłby być rozpoznany u pacjenta, u którego utrzymuje się hipotensja wymagająca użycia leków obkurczających naczynia, wtedy gdy stężenie mleczanów w surowicy > 2 mmol (18 mg/dl), pomimo uzupełniania płynów.

Postępowanie przedszpitalne

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami z 2016 i 2017 roku rekomendowane postępowanie zespołów ratownictwa medycznego powinno obejmować następujące elementy:

Rekomendacje postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym

1. Zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania fizykalnego w kierunku infekcji

2. Ocena stanu świadomości za  pomocą GCS.

3. Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych – możliwość rozwijania się sepsy i wstrząsu septycznego.

4. Oznaczenie stężenia glikemii i mleczanów z krwi włośniczkowej oraz pomiar temperatury ciała.

5. Uzyskanie obwodowego dostępu dożylnego.

W przypadku podejrzenia wystąpienia sepsy, należy kolejno:

6. Rozpocząć resuscytację płynową pod kontrolą parametrów życiowych –  krystaloidy w objętości 30 ml/kg m.c. iv.

7. Rozpocząć tlenoterapię o przepływie 15 l/min przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem pod kontrolą SpO2.

W przypadku rozwijania się/obecności objawów wstrząsu septycznego, należy:

8. Kontynuować resuscytację płynową i tlenoterapię.

9. W przypadku braku reakcji na płynoterapię – włączyć leki obkurczające naczynia  (ZRM S – noradrenalina, ZRM P – adrenalina).

10. Natychmiast przetransportować pacjenta do SOR.

Rekomendowane jest stosowanie bolusów 500 ml płynów, do łącznej objętości 1500 ml i/lub do uzyskania skurczowego ciśnienia tętniczego w granicach 90  mmHg (Widmeier K 2015). W leczeniu hipotensji, we wstrząsie septycznym, lekiem obkurczającym naczynia pierwszego rzutu jest noradrenalina. Istnieją doniesienia o alternatywnym wykorzystywaniu w  leczeniu hipotensji adrenaliny, do  której stosowania uprawnione są  podstawowe ZRM.