Archiwa tagu: sedacja

Sedacja deksmedetomidyną w OIT

Pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii zazwyczaj wymagają sedacji z powodu skomplikowanego procesu leczenia i pielęgnacji. Sedację stosuje się, aby zmniejszyć stres spowodowany hospitalizacją, lęk oraz do minimum obniżyć ryzyko przypadkowego usunięcia, np. rurki dotchawiczej, linii naczyniowych, bądź cewników.

Według Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych (SCCM) wytyczne sedacji są następujące:

Pożądany poziom sedacji należy określić na początku terapii i w regularnych odstępach czasu ponawiać te ocenę wraz ze zmianami klinicznego stanu pacjenta.

Zalecany sposób stosowania odpowiednich leków powinien być dostępny w formie pisemnej, i cechować się pewną elastycznością, by umożliwić stopniowe docieranie do wartości końcowej; trzeba też przewidzieć fluktuacje potrzebnej sedacji w zależności od pory dnia.

Do oceny potrzebnej sedacji wykorzystuje się różne skale, m.in. Rikera, Richmonda, skale oceny aktywności ruchowej, czy skalę Ramsaya. Należy pamiętać, że cele sedacji w tych skalach zakładają idealny stan, lecz w praktyce są nierealistyczne.

Sedację chorych przebywających na OIT uzyskują się poprzez podanie wielu leków. Najczęstszymi lekami wykorzystywanymi w tym celu są benzodiazepiny i opioidy.

Deksmedetomidyna

(MP; Tisherman, Forsythe, Intensywna terapia w ciężkich urazach, red. Machała W., Lublin 2015)

Jest najnowszym preparatem na liście leków sedacyjnych dla chorych wymagających poziomu sedacji nie głębszego niż pobudzenie w reakcji na głos. Należy do agonistów alfa2-adrenergicznych o krótkim czasie półtrwania (w fazie dystrybucji leku ok. 6 minut, a eliminacji ok. 2 godzin).

Deksmedetomidyna łączy efekt sedacyjny z oszczędzającym opioidy działaniem przeciwbólowym. Skraca czas poddania pacjenta wentylacji mechanicznej, a sama substancja nie wywiera bardziej znaczącego wpływu na ośrodek oddechowy.

Co ciekawe wykazano, że stosując desmedetomidynę możliwe jest zredukowanie opioidów i szybsze ekstubowanie pacjentów, gdy odzwyczajanie od wentylacji respiratorem jest utrudnione.

Dawkowanie

Bolus: 0,5 mcg/kg mc. (w ciągu >10 min.)
Wlew ciągły: 0,2-0,7 mkg/ kg mc./h

Występuje w postaci koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji 0,1 mg/ml. Ampułki po 2, 4 lub 10 ml.

Przeciwwskazania (MP)
  • Należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością nerek i/lub wątroby i rozważyć zmniejszenie dawki u tych chorych
  • Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci do 18. rż.
  • U chorych w podeszłym wieku częściej obserwowano bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego – w tej grupie chorych należy rozważyć zmniejszenie dawki
  • U młodych osób ze znaczną wagotonią oraz po szybkim wstrzyknięciu i.v. wystąpić może bradykardia
  • Nagłe odstawienie leku może powodować objawy podobne do obserwowanych w przypadku odstawienia klonidyny
Interakcje (MP)

Jednoczesne stosowanie deksmedetomidyny z lekami znieczulającymi, uspokajającymi, nasennymi i opioidowymi może nasilić ich działanie.

Działania niepożądane (MP)
  • Niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze
  • Nudności
  • Bradykardia
  • Skąpomocz
  • Obrzęk płuc
  • Pragnienie

Dyskusja

Cheng M i wsp. zbadali wpływ deksmedetomidyny na pacjentów po operacjach chirurgicznych jamy brzusznej. Wykazali, że dodanie tego leku do leczenia analgetycznego po zabiegu jest bezpieczne i pozwala na odpowiednie łagodzenie bólu, jeśli analgosedacja jest ściśle kontrolowana. Z kolei Yoo JY i wsp. w artykule na łamach Journal of Anesthesia przedstawili wyniki badań, które pokazują, że deksmedetomidyna pozwala zredukować potrzebną dawkę propofolu podczas zakładania maski krtaniowej o 38%. Jednocześnie bez przedłużającej się depresji ośrodka oddechowego, czy niestabilności hemodynamicznej. W końcu Wu XH i wsp. w Anesthesiology wywnioskowali, że podczas wentylacji nieinwazyjnej u osób w podeszłym wieku po operacjach nie kardiochirurgicznych profilaktyczna, niska dawka deksmedetomidyny możne poprawić jakość snu.

Midazolam w ZRM „P”

Midazolam znany pod nazwą handlową Midanium, Fulsed czy Dormicum jest benzodiazepiną, którą ratownik medyczny może stosować samodzielnie według rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego. W chwili obecnej pielęgniarze systemu mogą stosować midazolam „po konsultacji z lekarzem”, ale prace nad ujednoliceniem uprawnień wszystkich członków zespołów podstawowych trwają.

W czasie licznych dyskusji, szczególnie e-ratowniczych wielokrotnie spotyka się wśród ratowników medycznych opinie, które:

1. wyrażają zdziwienie faktem, że w Polsce w zespołach podstawowych ratownicy mają do dyspozycji midazolam (obecnie jest to lek, który mogą samodzielnie podawać),

2. wyrażają zaniepokojenie, że ratownicy medyczni chcą podawać tę benzodiazepinę (lek z własnego wykazu do odpowiedniej sytuacji klinicznej…),

3. gratulują ratownikom odwagi do podawania midanium (a przecież farmakologię zaliczył każdy z nas?).

Z tego powodu – krótko o midazolamie w Zespołach Ratownictwa Medycznego.

Midazolam

Benzodiazepina o krótkim czasie działania. Działa silnie uspokajająco, przeciwlękowo i nasennie. Rozluźnia mięśnie, ale nie zwiotcza. Wykazuje słabe działanie przeciwdrgawkowe. Powoduje niepamięć następczą (chory nie pamięta wydarzeń po podaniu leku).

Działanie midazolamu jest w dużym stopniu podobne do diazepamu, z tymi różnicami:

  • midazolam wykazuje dwukrotnie silniejsze działanie
  • działa krócej
  • szybka i kompletna resorbcja po iniekcji domięśniowej

Początek działania po podaniu i.v. w celu indukcji znieczulenia ogólnego zniesienie odruchu rzęskowego następuje w ciągu ok. 1,5 min, jeśli zastosowano premedykację opioidową; u chorych bez premedykacji w ciągu 2–2,5 min. Działanie leku podanego i.m. ujawnia się po ok. 15 min, działanie maks. występuje 30–60 min. po podaniu. Po podaniu i.v. lek działa szybko i stosunkowo krótko, podany i.m. wchłania się szybko.(MP).

Rozluźnienie mięśni przez benzodiazepiny

Wpływ benzodiazepin na płytkę motoryczną jest raczej słaby, stąd prawdopodobnie nie wzmagają działania leków zwiotczających (niedepolaryzujących). Niektóre benzodiazepiny mogą działać zwiotczająco, ale na spastycznie skurczony mięsień z powodu przenoszenia pobudzeń na poziomie rdzenia kręgowego.