Archiwa tagu: RKO

Resuscytacja krążeniowo-płucna – Englebert Dunphy i Lawrence Way ’77

Lektura Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii może przynieść niemało przyjemności. Zwykło się mówić, że w medycynie kilka lat to już dawna historia… więc czy warto poświęcać czas na czytanie książki Dunphy’ego i Way’a? Na pewno. W aspekcie historycznym, o czasach, gdy nie istniał ILCOR (1992), nie było ani Europejskiej Rady Resuscytacji (1988), tym bardziej PRR (2001)… Istniało jedynie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (1963). Jak wygląda RKO z perspektywy 1977 roku? Pewnie wielu Czytelników pamięta te czasy, ale zapewne większe grono nie…

Current Surgical Diagnosis Treatment, czyli Współczesne rozpoznanie i leczenie w chirurgii zostały wydane w 1980 roku nakładem Państwowego Zakładu Wydawnictw Lekarskich, od 1998 znane jako Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

Głównymi autorami tego kompendium chirurgicznego był już wtedy emerytowany profesor chirurgii J. Englebert Dunphy i profesor chirurgii Lawrence W. Way. Obydwaj panowie reprezentowali Uniwersytet Kalifornijski w San Francisco.

Dwutomowe wydanie traktuje przede wszystkim o tajnikach chirurgii, ale nie zabrakło rozdziału o resuscytacji krążeniowo-oddechowej i znieczuleniu ogólnym. Historię anestezjologii, w tym znieczuleń bardzo przystępnie przedstawił prof. Machała w ostatniej książce, pt. Wykłady z anestezjologii. Poniżej przedstawiam cytaty przedstawiające temat zatrzymania krążenia i resuscytacji krążeniowo-płucnej. Warto zwrócić uwagę nie tylko na zmiany merytoryczne, ale niezwykły nieraz styl i język (tłumaczenie polskie prof. W. Rudowski wraz z zespołem). Lata 1974/1977/1980…

Resuscytacja krążeniowo-płucna

Zatrzymanie krążenia jest albo przyczyną wywołującą nagły zgon, albo ostatecznym zejściem postępującego procesu umierania.

Każdy lekarz powinien znać zasady ratowania chorego, który nagle „umiera”. Konieczna jest umiejętność użycia laryngoskopu i wykonania intubacji dotchawiczej, prawidłowe prowadzenie zewnętrznego masaży serca (…)*.

*Należy również wspomnieć o umiejętności prowadzenia oddechu usta-usta lub usta-nos oraz prowadzenia oddechu workiem AMBU przez maskę (przyp. tłumacza).

Objawy zatrzymania krążenia mogą być następujące: brak skurczów serca, migotanie komór lub ciężka zapaść sercowo-naczyniowa z długotrwałą nieskuteczną czynnością serca.

Przyczyny zatrzymania krążenia

Praktycznie jest to prawie niemożliwe, aby odtworzyć stan krążenia u chorego przed zatrzymaniem serca, niemniej jednak wiele czynników wywołujących zatrzymanie krążenia już poznano i warto na nie zwrócić uwagę.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia

U każdego chorego nie reagującego na głos lub bodźce bólowe, u którego stwierdza się bladość, brak tętna, oznaczalnego ciśnienia tętniczego, brak czynności oddechowej, a w badaniu EKG stwierdza się migotanie komór lub brak czynności elektrycznej serca należy rozważyć możliwość zatrzymania krążenia i podjąć postępowanie resususcytacyjne. Potwierdzenie zatrzymania krążenia można uzyskać badaniem tętna na tętnicy szyjnej lub udowej. Najlepsze wyniki daje natychmiastowe leczenie.

Leczenie zatrzymania krążenia

Resuscytację należy wykonywać maksymalnie długo. Udawało się uratować chorych nawet po 80 próbach defibrylacji lub po zabiegach resuscytacyjnych trwających ponad 1 godzinę.

Tlen należy podawać albo przez rurkę dotchawiczą, albo dobrze dopasowaną maskę. Jeżeli podanie tlenu nie jest natychmiast możliwe, wentylację można prowadzić stosując oddech usta-usta albo bezpośrednio, albo przez rurkę ustno-gardłową (Resuscitube).

Należy natychmiast rozpocząć zewnętrzny masaż serca. W tym czasie chory powinien być dobrze wentylowany i umieszczony na twardym podłożu. Silne uderzenie pięścią w mostek często może pobudzić czynność serca. Jeżeli uderzenie takie nie jest skuteczne, należy umieścić podstawę dłoni na dolnej części mostka i uciskać prostopadle w kierunku kręgosłupa na głębokość 4-5 cm, raz na sekundę. Ucisk powinien być tak silny, aby ugniatać mostek, ale nie spowodować złamania żeber.

Masaż serca i wentylacja powinny być skoordynowane, na jeden oddech powinno wypadać 5 ruchów masujących, a w czasie wykonywania wdechu masaż należy przerwać. W czasie masażu należy sprawdzać tętno na tętnicy szyjnej lub udowej, aby ocenić jego skuteczność; trzeba również obserwować źrenice, jeśli ulegną one rozszerzeniu, świadczy to o nieskutecznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku stwierdzenia wiotkiej klatki piersiowej, obustronnej odmy lub uszkodzenia serca, które uniemożliwiają prowadzenie zewnętrznego masażu, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową i rozpocząć bezpośredni masaż serca.

Leki stosowane w czasie resuscytacji

Leki i elektrolity muszą być wstrzykiwane dożylnie, gdyż wchłanianie z tkanej jest opóźnione i ograniczone. Długotrwałą nadpobudliwość komorową powinno się leczyć jednorazowym wstrzyknięciem lignokainy 50-100 mg, a następnie stosowaniem jej we wlewie kroplowym.

Jeśli podejrzewa się hipokaliemię, należy potas wstrzyknąć dożylnie w dawce 10-20 mmol.

Leki sercowe o działaniu inotropowym mają podstawowe znaczenie dla pobudzenia dostatecznie silnego skurczu mięśnia sercowego, lub też dla przywrócenia jego skurczów. Lekiem z wyboru jest izoprenalina; jeśli nim nie dysponujemy należy zastosować adrenalinę.

Defibrylacja

Jeżeli u chorego stwierdza się migotanie komór, podstawową sprawą jest przywrócenie prawidłowego rytmu serca, ale nie należy robić tego za wszelką cenę, dopóki krążenie jest wystarczające do ukrwienia mięśnia sercowego i mózgu (co można ocenić na podstawie stanu chorego). Niedotlenione serce nie daje się uruchomić po defibrylacji, ani nie reaguje na leki o działaniu inotropowym.

Podczas wstępnych działań resuscytacyjnych, kiedy podtrzymuje się czynność krążenia i wentylację chorego, należy podłączyć EKG, uzyskać dobry dostęp do żyły i wykonywać pomiary ciśnienia tętniczego.

Próby defibrylacji można przeprowadzać dopiero wtedy, gdy stwierdza się migotanie komór, a prowadzony masaż zapewni właściwy przepływ krwi przez serce i będzie ono dostatecznie utlenowane.

Elektrody defibrylatora powinny być pokryte żelem zwiększającym przewodzenie prądu lub zwilżone izotonicznym roztworem chlorku sodu…

Wg przypisów autorzy opierali się na: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). 3. Advanced life support. JAMA 227 (Suppl): 852, 1974.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

Czy urządzenia do mechanicznej kompresji klatki piersiowej mogą skutecznie zastąpić personel? Czy zawsze możliwe jest przeprowadzenie pełnego algorytmu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych? Na temat ciekawy artykuł pojawił się już na blogu Lucas Felcher, w którym autor podejmuje się odpowiedzi na te pytania. Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia wykorzystania urządzeń do mechanicznych uciśnięć klatki piersiowej hasłowo z przedstawieniem dowodów naukowych i stanowiska Europejskiej Rady Resuscytacji.

Mechaniczna kompresja klatki piersiowej

  • Wprowadzenie do klinicznego użycia. Szwecja 2003
  • Odpowiednia perfuzja przez mózg i serce
  • Nie tylko zewnątrzszpitalne NZK

Dostępne urządzenia

  • Autopulse
  • Lucas
  • Michigan Instruments

Autopulse

Budowa
  • platforma, na której układamy poszkodowanego
  • zasilany elektrycznie pas uciskający klatkę piersiową
  • pas obejmuje całą klatkę piersiową chorego (ograniczenie siły punktowej)
  • zmniejszenie urazowość podczas prowadzenia resuscytacji
  • bez spadku efektywności uciśnięć
Praktyczne stosowanie
  • dla osób dorosłych (do 136 kg i obwodu klp 76-130 cm)
  • trzy tryby pracy:
    uciskanie z przerwami na wentylację (30:2)
    uciskanie z przerwami na wentylację (15:2)
    uciskanie ciągłe, bez przerw na wentylację
  • uciśnięcia z częstością 80/min.
  • ograniczeniami technicznymi w konstrukcji samego urządzenia
    jakość uciśnięć wydajna (33-proc. wzrost ciśnienia perfuzji wieńcowej)
  • 30 minut ciągłej pracy
  • bez konieczności wymiany lub ładowania baterii
  • całkowita waga – ok. 13 kg
ERC 2010
  • wyraźny nacisk na wysokiej jakości uciski klatki piersiowej
  • minimalizowanie przerw w uciskaniu
  • wykonanie szybkiej defibrylacji krótko po przerwaniu ucisków
  • możliwość wykonywania defibrylacji w trakcie pracy urządzenia
  • podjęcie dalszego uciskania klatki piersiowej zaraz po ocenie rytmu
  • wykonanie defibrylacji bez konieczności ponownego przerywania ucisków
EBM

Virginia Commonwealth University w Richmond

  • wzrost skuteczności resuscytacji prowadzonych z użyciem urządzeń Autopulse z 20,2% do 34,5%
  • wzrost przeżywalności do przyjęcia do szpitala z 11,1% do 20,9%
  • wzrost przeżywalności do wypisu ze szpitala z 2,9% do 9,7%

(Ornato, Edwards, Prehosp Emerg. Care. 2005)

Dwa niezależne badania (Timerman i wsp., Resuscitation. 2004; Halperin i wsp., J Am Coll Cardiol 2004)

  • poprawa parametrów hemodynamicznych i perfuzji w naczyniach wieńcowych u pacjentów resuscytowanych z użyciem urządzenia Autopulse

Pokład śmigłowca/helikoptera – mechaniczne czy manualne uciśnięcia?

  • grupa badanych – 92
  • u 43 RKO – manualna
  • ROSC wyniósł 7%, wypis ze szpitala uzyskano u 2,3% pacjentów
    u 49 pacjentów – AutoPulse
    30,6% przypadków skutecznej resuscytacji, wypis ze szpitala uzyskano u 6,1% pacjentów

Kazuhiko O., Shunsuke S., Yuka S. i wsp., Resuscitation 2013

Lucas

Budowa
  • oparcie pleców umieszczane pod pacjentem
  • mechanizm ucisku (całość stabilizowana jest przez odpowiedni wspornik)
  • pasy (przymocowanie rąk pacjenta do urządzenia)
Charakterystyka
  • stały rytm (100 uciśnięć na minutę)
  • osiągnięcie głębokości ucisku 4-5 cm
Ograniczenia
  • nie przystosowany do pacjenta zbyt małego (dziecka) lub zbyt dużego
  • brak możliwości zastosowania u kobiety ciężarnej oraz w przypadku masywnych obrażeń
  • waga zbiornika ze sprężonym powietrzem zasilającego urządzenie – ok. 6,8 kg
  • bateria jako źródło energii (ładowalna)
  • tryb 30:2 (ERC 2010)
Możliwości
  • transport poszkodowanego (wyeliminowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej)
  • możliwa defibrylacja (odpowiednie ułożenie elektrod)
EBM
  • wyższy procent spontanicznego powrotu krążenia po zastosowaniu Lucasa (40%) w porównaniu z ręcznym masażem serca (32%) w NZK (Smekal i wsp., Resuscitation 2011)
  • szanse przeżycia na poziomie 25% po konwencjonalnym, manualnym masażu serca i 31% po zastosowaniu systemu Lucas (Axelsson i wsp., Resuscitation 2006)
EBM (Kardiologia)
  • sprawdzona skuteczność w wysokospecjalistycznych, np. cewnikowanie naczyń wieńcowych (Wyss, Fox, Franzeck i wsp., Cardivascular Med 2010; Wagner, Terkelsen, Friberg i wsp., Resuscitation 2010)
  • wykorzystanie systemu Lucas w przezskórnej interwencji wieńcowej jest możliwe i bezpieczne dla pacjenta (Larsen i wsp., Resuscitation 2007)
  • u dwóch pacjentów NZK podczas cewnikowania serca; wg autorów urządzenia te mogą być z powodzeniem wykorzystywane podczas zabiegów PCI (Chan-il, Roffi, Bendjelid i wsp., American Journal of Emergency Medicine 2013)

Michigan Instruments

Life-Stat
  • kompresja + respirator transportowy
  • platformy dla pacjenta
    ramię o regulowanej (urządzenie do kompresji klatki)
  • respirator
  • panel sterowania + przewód do podłączenia tlenu oraz torba transportowa
  • waga – 8,8 kg
  • możliwość jednoczesnego zastąpienia dwóch osób (USA)
  • prawa w trybie 30:2, w trybie ciągłym (CMV) oraz w trybie 9 asynchronicznych oddechów głębokość uciśnięć w zakresie 0-8 cm
Thumper
  • zasada działania jak Life-Stat
  • brak modułu do wentylacji pacjenta

Porównanie urządzeń. EBM

  • u pacjentów z beczkowatą klatką piersiową zdecydowanie skuteczniejszym okazał się AutoPulse, który wywiera ucisk na cała klatkę piersiową pacjenta (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)
  • u pacjentów szczupłych zdecydowanie efektywniejsze wydaje się być skoncentrowanie siły ucisku na mostku, co jest możliwe w urządzeniach Lucas oraz Life-Stat i Thumper (Gordon, Zuercher, Future cardiology 2013)

porównanie przerw w uciśnięciach oraz czas podczas transportu (NZK; z oddziału na piątym piętrze szpitala do pracowni hemodynamicznej na parterze)

  • przerwa w uciśnięciach do podłączenia: Lucas 2 – 15,3 sekundy; AutoPulse – 23,5 sekundy
  • skrócenie czasu transportu ze 144,5 sekund (manualne RKO) do 111,1 s. (Lucas 2) i 98,5 s. (AutoPulse)
  • transport z wykorzystaniem urządzeń powodował jednakową jakość uciśnięć przez całą drogę (Ventzke, Gaessler H, Lorenz i wsp., Internal and emergency medicine 2013)

transport manekina ambulansem na odległość 5 kilometrów w trakcie RKO

  • użycie urządzeń Lucas i AutoPulse pozwoliło zachować stałą jakość uciśnięć podczas hamowania
  • resuscytacja prowadzona manualnie była obarczona spadkiem jej jakości w podobnych warunkach

Gaessler, Ventzke, Lorenz, i wsp., Emergency Medicine Journal 2011

Stanowisko Europejskiej Rady Resuscytacji

Wytyczne 2010

W 2010 roku stanowisko ERC nie było jasno określone. W większości zalecenia były sformułowane na zasadzie przypuszczeń.

mech1

Mechaniczna kompresja podczas specjalistycznych zabiegów.

mech3

Rola urządzeń w RKO.

mech2

Poszukiwanie dowodów naukowych.

Wytyczne 2015

W 2015 roku, doceniając możliwość mechanicznej kompresji klatki piersiowej, autorzy zaleceń pozostawiają jednak manualne uciśnięcia jako standard postępowania.

autopulse

Stanowisko AHA 2015.

 

lucas1

ERC 2015. Podsumowanie wytycznych.

 

lucas2

Wykorzystanie urządzeń do kompresji podczas sytuacji niebezpiecznych.

 

 

 

Opóźniona wentylacja – wytyczne 2015

Wydawałoby się, że wytyczne ERC z roku 2010 dosyć jasno przedstawiły miejsce wentylacji w gradacji postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej. A jednak w 2015 roku wystarczył akapit „opóźniona wentylacja”, żeby wzbudzić niezrozumiałe emocje. W końcu to wszystko już wiemy.

Wytyczne 2010

Już w wytycznych 2010 przedstawiono stanowisko o przewadze uciśnięć klatki piersiowej nad wentylacją. U osób dorosłych zakładamy kardiogenną przyczynę NZK. W każdym innym przypadku prowadzącym do NZK z powodu niedotlenienia – wentylacja jest priorytetem. Jednak w większości pacjentów dorosłych będziemy mieli do czynienia właśnie z NZK spowodowanym defektem układu krążenia.

Wstępne oddechy ratownicze ERC 2010

W ostrożnych badaniach dowiedziono, że resuscytacja (w pierwszych minutach od NZK) z prowadzeniem wyłącznie uciśnięć klatki piersiowej może być tak samo skuteczna jak ta z wentylacją. Wynika to z tego, że:

  1. Aby uciśnięcia były skuteczne i charakteryzowały się wysoką jakością należy minimalizować przerwy, a wentylacja (jako kolejna czynność) ku temu nie sprzyja.
  2. Tlen w organizmie pacjenta w pierwszych minutach po NZK (2-4) jest obecny. Za pomocą kompresji klatki piersiowej mamy szansę rozprowadzić krew bogatą w O2 do najważniejszych organów.
e2

Wyłączne uciśnięcia klatki piersiowej ERC 2010

e3

Tlen we krwi tętniczej – 2-4 minuty

Aby poprawić rokowanie warto też zastanowić się, czy prowadzić kiepską wentylację, która może prowadzić ostatecznie do spadku przeżywalności, czy odstąpić od niej w ogóle. Hipowentylacja to strata bezcennego czasu. Hiperwentylacja w resuscytacji z kolei szkodzi, ponieważ zwiększa ciśnienie w klatce piersiowej, obniża powrót krwi żylnej do serca, zmniejsza jego rzut, w konsekwencji szanse na przeżycie maleją.

Wytyczne 2015

W zaleceniach AHA znajdujemy akapit „Opóźniona wentylacja”. Nie jest to nic nowego w kontekście tego, co przytoczyłem powyżej. Ubrane w konkretny pomysł na strategię i umieszczone w konkretnej sytuacji klinicznej: pacjent, u którego wystąpiło NZK w mechanizmie do defibrylacji i w obecności świadka zdarzenia (mając zapewne na myśli to, że uciśnięcia klatki piersiowej zostaną rozpoczęte od razu).

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

Opóźnienie wentylacji. AHA 2015

1 cykl = ~200 uciśnięć = ~2 minuty
3 cykle to około 600 uciśnięć = czyli 6 minut

Jako, że naukowo zostało dowiedzione, że to uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja prowadzą do zwiększenia przeżywalności taktyka opóźnienia wentylacji PPV (z bierną tlenoterapią) wydaje się rozsądna. Minimalizowane są przerwy, a jednocześnie zyskuje się czas (około 6 minut) na wykonanie defibrylacji, która może doprowadzić do ROSC.

Na koniec… badanie

W Academic Emergency Medicine opublikowano badanie (co prawda na psie…), które porównywało RKO w sekwencji 30:2 i 30:1 oceniając parametry oksygenacji i krążenia. Wyniki z pojedynczym wdechem i dwoma wdechami były pod tymi względami porównywalne.