Archiwa tagu: respirator

Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego

Zapraszam serdecznie do lektury artykułu na portalu Medycyna Praktyczna dla ratownictwa, którego mam przyjemność być współautorem.

Respirator ParaPac Plus 310 w ratownictwie

Zapewne każdy, kto pracuje w ratownictwie miał do czynienia z respiratorami różnego typu. Stary, zasłużony ParaPAC 200D został w wielu miejscach zastąpiony nowym, o wiele bogatszym modelem Plus 310. Ten wpis właśnie o tym typie respiratora.

resp

Ryc. 1 Respirator ParaPac Plus 310

Respirator o wymiarach 93 x 235 x 165 mm i wadze niespełna 2,5 kg świetnie nadaje się do wykorzystania w ZRM oraz wewnątrzszpitalnym transporcie chorych. Nie jest to recenzja ani promocja produktu, więc skupię się tylko na aspektach praktycznych. W sprawie parametrów i innych technicznych i nie tylko możliwości odsyłam do instrukcji lub strony producenta.

Respirator umożliwia zastosowanie wentylacji zastępczej, terapii tlenowej i CPAP (czyli ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych).

1. Zmontowanie zestawu

Aby respirator prawidłowo funkcjonował, nie wystarczy ustawienie parametrów (o czym za poniżej). Trzeba podłączyć dodatkowe elementy.

Ryc. 2 Porty do podłączenia układu umieszczonego po lewej stronie osoby  obsługującej

Ryc. 2 Porty do podłączenia układu umieszczone po lewej stronie osoby obsługującej

Należy podłączyć źródło tlenu za pomocą kabla do odpowiednio oznaczonego portu, następnie podłączyć rurę karbowaną do kolejnego, największego gniazda oraz ewentualnie dodatkowe (pomiar ciśnienia w drogach oddechowych/CPAP/tlenoterapia bierna). Do rury karbowanej dołączamy zastawkę-przejściowkę, którą podłączymy do rurki intubacyjnej. Zasilanie pneumatyczne zapewnia gotowość do natychmiastowej pracy po podłączeniu do źródła gazu zasilającego.

2. Ustawienie parametrów

ParaPac posiada zakres możliwości dostosowany do potrzeb transportu pacjenta do miejsca docelowego, np. SOR/inny oddział/pracownia diagnostyki obrazowej.

Ryc. 3 Ciśnienie graniczne, kontrolka podłączenia tlenu i tlen w mieszaninie oddechowej

Ryc. 3 Ciśnienie graniczne, kontrolka podłączenia tlenu i tlen w mieszaninie oddechowej

1. Ustawienie ciśnienia granicznego – w tym respiratorze możliwość do 60 cm H2O, jednakże zalecane ciśnienie wdechu maksymalnie 30 cm H2O – ustawienie właściwego ciśnienia ma zapobiec jego nadmiernemu wzrostowi w drogach oddechowych i nie dopuścić do ciśnieniowego uszkodzenia płuc. Jeśli ciśnienie przekracza granicę maksymalnej ustawionej wartości, respirator zmieni fazę na wydech niezależnie od wielkości objętości oddechowej, która została dostarczona pacjentowi. Respirator posiada możliwość kontroli ciśnienia wdechowego i wydechowego z dźwiękowymi i świetlnymi alarmami odpowiednio do sytuacji (Ryc. 4).

 

2. Kontrolka podłączenia tlenu – w momencie podłączenia przewodu łączącego butlę z tlenem i respirator – kolor zmieni się na biały.

 

3. Ustawienie udziału tlenu w mieszaninie oddechowej – do wyboru mamy 100% lub 50% (odpowiadającej FiO=1,0 i 0,5).

 

resp2

Ryc. 4 Manometr z fluroescencyjną tarczą

Ryc. 5 Przepływomierz do tlenoterapii biernej,  regulacja ciśnienia CPAP i PEEP oraz trybu wentylacji

Ryc. 5 Przepływomierz do tlenoterapii biernej,
regulacja ciśnienia CPAP i PEEP oraz trybu wentylacji

4. Ustawienie trybu wentylacji

Mamy tu trzy możliwości. Ustawienie tlenoterapii biernej z CPAP. Tryb CMV, czyli całkowitej wentylacji mechanicznej oraz trybu Demand, czyli wentylacji na żądanie (urządzenie reguluje i dopasowuje przepływ tlenu indywidualnie do pacjenta. Pozwala to pacjentowi na spontaniczny oddech 100% tlenem w jego własnym tempie i objętości).

5. Ustawienie PEEP

Tlen ma także toksyczne działanie na organizm człowieka. PEEP, czyli wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym jest jednym ze sposobów ograniczania zwiększania tlenu w mieszaninie oddechowej. W trybie PEEP przez cały czas w drogach oddechowych panuje ciśnienie dodatnie, w efekcie czego dodatkowa objętość mieszaniny oddechowej pozostaje w płucach, zwiększając czynnościową pojemność zalegającą (FRC) – zwiększa się powierzchnia wymiany gazowej. Występowanie małej wartości PEEP uważa się za stan fizjologiczny. Ogólnie przyjmuje się, że PEEP w przedziale 3-5 cmm H2O odzwierciedla ciśnienie wytwarzane przez głośnię u pacjentów niezaintubowanych.

Różnice między PEEP, a CPAP można znaleźć w osobnym wpisie >>.

6. Ustawienie objętości i częstości

Do dyspozycji mamy możliwość ustawienia objętości i częstości oddechu pacjenta. Ułatwieniem jest kodowanie kolorowe (odpowiednio do wieku), gdyby w głowie zapanowała pustka, jakie wartości ustawić.

Ryc. 6 Objętość i częstość oddechu

Ryc. 6 Objętość i częstość oddechu

W zależności od wieku i stanu pacjenta powinniśmy ustawić odpowiednie wartości.

  • Objętość oddechowa u dorosłych i dużych dzieci: 5-7 ml/kg mc., 4-5 ml/kg mc u noworodków
  • Częstość oddechu: dorosły 10-12, dziecki > 2 r.ż. 12-20, niemowlę do 6 m.ż. i dziecko do 2 r.ż. 20, noworodek i niemowlę do 6 m.ż. 30

Wentylacja minutowa (czyli objętość oddechowa x częstość) powinna wynosić u dorosłych 100-120 ml/kg, u dzieci 180-200 ml/kg.

3. Korzystanie z respiratora

To o czym warto jeszcze wspomnieć to:

  • możliwość pracy w rezonansie magnetycznym
  • zasilanie i sterowanie wyłącznie pneumatyczne
  • akcesoria do wentylacji noworodków

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja mechaniczna jest niezwykle istotna zarówno w OIT jak i RM. Chyba pierwsze skojarzenie zawsze jest takie – respirator – intensywna terapia. Również w pracy ZRM zdarza się, że zaintubowany pacjent wymaga podłączenia respiratora, chociażby z powodu braku rąk do pracy (w zespołach 2-osobowych) lub długiego transportu.

Krótkie wprowadzenie

Wentylacja mechaniczna jest potrzebna w stanach, gdy wysiłek oddechowy pacjenta nie jest wystarczający do zapewnienia odpowiedniej wymiany gazowej w płucach. Wentylacja płuc polega na ciągłym wykonywaniu wdechów i wydechów pomiędzy powietrzem atmosferycznym, a pęcherzykami w płucach. Fizjologicznie przepływ gazów odbywa się zawsze z miejsca o wyższym ciśnieniu do ciśnienia niższego.

Podczas spadku ciśnienia w klatce piersiowej (skurcz mięśni wdechowych) powietrze dostaje się do pęcherzyków. W wentylacji za pomocą aparatury ruch powietrza w kierunku pęcherzyków jest możliwy dzięki wytworzeniu dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (najwyższa wartość pod koniec wdechu). Wydech zarówno w wentylacji mechanicznej jak i oddychaniu spontanicznym jest bierny.

Respiratoterapia

To całkowite albo częściowe wykonywanie pracy przez respirator, który wywołuje lub zwiększa przepływ gazów przez płuca, co pozwala na wymianę gazową. Można go porównać do sztucznego, dodatkowego mięśnia oddechowego. Oczywiście respiratoterapia ma wiele skutków niepożądanych, dlatego aby zastosować wentylację mechaniczną powinny zostać spełnione określone kryteria:

  • oddechy/min. >35
  • pO2 <50 mmHg (przy FiO2=0,21) i pO2 <60 mmHg (tlenoterapia)
  • pCO2 > 55mmHg
  • kwasica oddechowa pH <7,2
  • różnica pO2 i FiO2 <200

Metody wentylacji

W celu wywołania efektywnego wspomagania oddechu należy określić, na ile pacjent jest wydolny do oddychania, a jaką część ma przejąć respirator. Należy wybrać sposób wspomagania oddechu, ustawić odpowiednie parametry, aby zapewnić objętość oddechową odpowiednią dla pacjenta, wentylację minutową oraz dostateczne utlenowanie tkanek. Zarówno wentylacja kontrolowana, jak i wspomagana to wentylacje ciśnieniem dodatnim.

CMV

Kontrolowana wentylacja mechaniczna to całkowite zastąpienie oddechu pacjenta przez respirator. Tu wyróżnia się wentylacje:

  • objętościowo-zmienną (VCV) – dostarczanie ustalonej objętości bez względu na ciśnienie panujące w drogach oddechowych
  • ciśnieniowo-zmienną (PCV) – dostarczanie powietrza do płuc pod stałym ciśnieniem
SV

Wspomagana wentylacja, która jest stosowana w momencie, gdy pacjent może wykonać oddech, ale potrzebuje odpowiedniego „rozrusznika” w respiratorze. Oddech generowany przez respirator jest połączony z wysiłkiem oddechowym chorego. Pozwala stopniowo zwiększać wysiłek pacjenta i SV stosuje się przy odzwyczajaniu od respiratora.

SIMV

To połączenie oddechu spontanicznego i wentylacji mechanicznej. Oddechy, które są wymuszone synchronizują się z wysiłkiem oddechowym pacjenta i zapewniają minimalną wentylację minutową.