Archiwa tagu: relanium

Zespół hiperwentylacyjny

Oddech jest bardzo ważny. Tlen także. Ale czy w nadmiarze pozytywnie wpływa na organizm? Niestety nie – prowadzi do zespołu hiperwentylacyjnego.

Definicja i przyczyny

Polega na znacznej intensyfikacji mechanizmu oddechowego, przede wszystkim poprzez zwiększenie czynności oddechu. Główną przyczyną są histeria, lęk i zaburzenia psychiczne. W praktyce RM dosyć często spotykany. Na szczęście jest to zespół objawów, który można skutecznie opanować bez nakładu wielu środków.

Co dzieje się w organizmie?
  • W wyniku tachypnoe następuje spadek prężności dwutlenku węgla we krwi.
  • Prowadzi to do zasadowicy oddechowej na skutek pozbywania się przez organizm dużej liczby jonów wodoru.
  • Następnie zmniejsza się liczba wolnych jonów wapnia.
  • Powoduje to względną hipokalcemię (bo jednocześnie zwiększony jest napływ wiążących Ca2++) i tężyczkę.
  • Hipokalcemia powoduje zespół objawów hiperwentylacyjnych.

Objawy

  • Duszność (pomimo szybkiego oddechu i prawidłowej SpO2)
  • Pobudzenie, lęk
  • Mrowienie rąk i nóg
  • Ustawienie ust w tzw. „karpia”
  • Bladość powłok skórnych
  • Tachykardia

Myśląc o zespole hiperwentylacyjnym dobrze pamiętać, że:

  • Brak jest sinicy (pomimo pierwszego wrażenia, że pacjent się dusi)
  • Wartości ciśnienia tętniczego krwi są zazwyczaj prawidłowe
  • Zazwyczaj dotyczy młodych kobiet

Postępowanie

  1. Pozycja półwysoka, siedząca
  2. Zachęcić do spowolnienia oddechu
  3. Można zastosować plastikowy worek (np. maska z rezerwuarem, bez dopływu tlenu), aby zwiększyć dwutlenki węgla w mieszaninie gazów, którymi oddycha pacjent (uwaga! żeby nie przesadzić)
  4. Ewentualnie można ostrożnie zastosować diazepam w celu uspokojenia pacjenta

W przypadku konsekwentnego postępowania od pkt. 1 do 3 farmakoterapia najczęściej jest zbędna. Oczywiście po uspokojeniu pacjenta warto zająć się wywiadem w aspekcie psychiatrycznym.

Pamiętajmy, że sama hiperwentylacja (jako pojedynczy objaw) może być również przyczyną wielu innych nagłych stanów zagrażających życiu (np. kompensacja kwasicy metabolicznej).

Stan padaczkowy – postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

Sprawa z pozoru błaha – „rolka” i do szpitala. Wydaje mi się jednak, że warto przypomnieć sobie kilka kwestii związanych z padaczką i drgawkami w kontekście postępowania podstawowego ZRM.

Napad, a stan padaczkowy

Napad jest krótkotrwałym stanem napadowym, który wynika z nadmiernych i gwałtownych wyładowań elektrycznych w mózgu. Natomiast stan padaczkowy to nawracające napady, pomiędzy którymi nie dochodzi do powrotu całkowitej homeostazy w mózgu, który klinicznie manifestuje się nieprzerwanym napadem padaczkowym trwającym co najmniej 30 minut lub powtarzającymi się napadami, pomiędzy którymi nie obserwujemy odzyskania przytomności przez pacjenta.

Ostatnie badania kliniczne pokazują, że w zasadzie o stanie padaczkowym można mówić, jeśli czynność napadowa trwa > 5 minut.

Podział stanów padaczkowych

Klasyfikacja wg Celesia oraz Treimana i Delgado-Escueta.

  1. Uogólniony drgawkowy stan padaczkowy.
  2. Niedrgawkowy stan padaczkowy: stan padaczkowy napadów częściowych złożonych (z zaburzeniami świadomości), z możliwymi zaburzeniami zachowania i z możliwymi automatyzmami; stan padaczkowy napadów nieświadomości – przedłużony uogólniony napad nieświadomości.
  3. Stan padaczkowy napadów prostych lub ogniskowy stan padaczkowy.

Stan napadów prostych częściowych (objawy ruchowo-czuciowe zaburzeń zachowania, ale bez zaburzeń świadomości) może być błędnie rozpoznany jako zaburzeni zachowania, zatrucie, zaburzenia psychiczne w tym otępienie – częste u osób starszych!

Przyczyny stanu padaczkowego

  • epilepsja
  • urazy głowy (guzy, krwiaki – szczególnie podtwardówkowe)
  • choroby naczyniowe mózgu (np. świeży udar)
  • zaburzenia metaboliczne
  • zatrucie substancjami toksycznymi (np. alkohol, narkotyki)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  1. Zapewnienie bezpieczeństwa choremu: umieszczenie chorego z dala od przedmiotów niebezpiecznych, zabezpieczenie głowy przed urazem przez podłożenie miękkiego przedmiotu pod głowę, w razie pojawienia się wydzieliny z ust ułożenie w pozycji bocznej (może być problem z odessaniem z powodu niekomfortowego stanu pacjenta)
  2. Ocena ABC + GCS
  3. Zebranie wywiadu od świadków zdarzenia
  4. Założenie wkłucia obwodowego + pomiar glikemii (najpierw leczymy hipoglikemię!)
  5. Podanie leków (jeśli napad nie ustępuje lub chory po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności).
  6. Transport pacjenta do SOR

Czego nie wolno robić?

Dosyć prozaiczne treści, ale niestety kilka razy spotkałem się z jednym z punktów w postępowaniu RM, więc wspomnę na wszelki wypadek:

  • nie wkładać do ust żadnych przedmiotów
  • nie podawać płynów doustnie
  • nie cucić i nie polewać wodą
  • nie podtrzymywać w obrębie kończyn i nie wstrzymywać ruchów pacjenta
  • nie wybudzać po zakończonym napadzie

Farmakoterapia

Zespół podstawowy do przerwania drgawek ma do dyspozycji w zasadzie dwie benzodiazepiny.

  1. Diazepam (Relanium) – występuje w postaci roztworu 10mg/2ml – w przypadku podaży dożylnej z reguły podaje się bez rozcieńczenia. Ważne, żeby nie wykonywać iniekcji za szybko.
  2. Klonazepam – roztwór 1mg/1ml. Przed podaniem lek należy rozcieńczyć w co najmniej 1ml wody do wstrzykiwań (przy podaniu i.v.).

W przypadku problemu z uzyskaniem dostępu dożylnego – obydwa leki można podać domięśniowo.

Sekwencja podania benzodiazepin: diazepam 10-50 mg, jeśli nie planujemy dołożyć klonazepamu. W przypadku możliwości podania i braku przeciwwskazań z klonazepamem: 10-30 mg diazepamu + 1-2 mg klonazepamu. Po każdej dawce leków – warto zmierzyć poziom glikemii.

Dawkowanie u dzieci:

  • diazepam – 0,1 mg/kg m.c.
  • klonazepam – 0,025 mg/kg m.c.

Co jeszcze?

Obecnie midazolam (Midanium, Dormicum) znajduje się na liście leków, które w ZRM „P” samodzielnie może podać ratownik medyczny, natomiast pielęgniarka/pielęgniarz na tę chwilę jeszcze po konsultacji z lekarzem.

Jednak drgawki według W. Machały są przeciwwskazaniem do podania midazolamu, bo lek w tym przypadku nie działa. Z kolei według Clemency i wsp., którzy porównali parenteralne działanie midazolamu i diazepamu, ten pierwszy wykazuje takie samo działanie przeciwdrgawkowe w podaży dożylnej i lepsze w iniekcji domięśniowej.

Zważywszy na krótki czas działania midazolamu warto jednak wybierać benzodiazepiny o dłuższym czasie działania,  tj. diazepam i klonazepam.

Po przerwanym napadzie drgawek w celu stabilizacji błon komórkowych i zabezpieczeniu przed kolejnym napadem można przygotować wlew kroplowy z MgSO4. Nie jest to lek pierwszego rzutu, ale warto pamiętać, że niedobór magnezu obniża próg drgawkowy. Dawkowanie u dorosłych to 2 g na 500 ml roztworu, u dzieci 20-40 mg/kg m.c. Należy jednak być uważnym, gdyż przedawkowanie magnezu może być powikłane zaburzeniami rytmu serca.

Warto zapamiętać!

  • Napady ogólnione trwają 2-3 minuty.
  • Stan padaczkowy należy podejrzewać, gdy napada się przedłuża albo pacjent po ustaniu drgawek nie odzyskuje przytomności.
  • Stan padaczkowy najczęstszy jest u dzieci poniżej 2 r.ż.
  • Śmiertelność stanu padaczkowego może sięgać nawet 33%.
  • Stan padaczkowy u osób z epilepsją najczęściej wynika ze zbyt niskiego stężenia leków, nieprzestrzegania zaleceń lekarza, lekooporność.
  • Clonazepam powinno podawać się pacjentom, u których raczej nie podejrzewamy alkoholowego podłoża drgawek.
  • 1 mg klonazepamu odpowiada działaniu 5-10 mg diazepamu.