Archiwa tagu: ratownictwo

Stetoskop w praktyce pielęgniarskiej

Stetoskop w rękach, a raczej uszach lekarza i ratownika medycznego to już obrazek, do którego się przyzwyczailiśmy. Zarówno my medycy jak i społeczeństwo. Lekarze i ratownicy oraz pielęgniarki i pielęgniarze wykonujący samodzielne świadczenia w Zespołach Ratownictwa Medycznego są zmuszeni przeprowadzać badanie fizykalne, a zatem również używać na co dzień stetoskopu.

To wszystko wydaje się bardzo trywialne, ba, wręcz infantylne. Jednak wystarczy rozejrzeć się wokół będąc na przykład na oddziale szpitalnym. Częściej pielęgniarki i pielęgniarze rezygnują z badania, mimo potrzeby jego przeprowadzenia niż wyciągają z kieszeni słuchawki lekarskie (sic!).

Wydaje się, że artykuł o stetoskopie powinien zawierać dwie części. W naszej rzeczywistości to zagadnienie możemy postrzegać jako społeczno-zawodowe oraz naukowe (rozwojowe).

Sfera społeczno-zawodowa

Nie można, ba nawet nie wolno używać określenia „stetoskop to narzędzie diagnostyczne lekarza”. Niezależnie od poglądów, wykształcenia, podejścia do pielęgniarstwa ta kwestia jest uregulowana prawnie. Nie ma zatem wymówek typu: „za takie pieniądze nie będę badać”. Każdy specjalista pielęgniarstwa niezależnie od dziedziny przeszedł kurs z zakresu badania fizykalnego. Czy tego chcemy, czy nie posiadamy bogaty zakres uprawnień.

Przypomnijmy, że kurs specjalistyczny jest to rodzaj kształcenia, który zgodnie z ustawą z dnia 15 lipca 2011 r.o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1251) ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub pielęgniarza wiedzy i umiejętności do wykonywania określonych czynności zawodowych przy udzielaniu świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych lub rehabilitacyjnych.

Obecnie każdy student pielęgniarstwa odbywa kształcenie w tym zakresie podczas studiów licencjackich. Nie ma więc wielu pielęgniarek i pielęgniarzy w Polsce, którzy obecnie nie są uprawnieni do dokładnego badania fizykalnego pacjenta oraz przeprowadzania wywiadów.

Kompetencje

Wiedza i umiejętności, które nabywamy podczas różnego rodzaju kształcenia, o których wspomniałem powyżej daje nam bardzo szerokie kompetencje, tj. krytyczna analiza stanu chorego na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej, a także dokumentowanie wyników badania. Ponadto w zakresie umiejętności przede wszystkim wykonywanie kompleksowego badania podmiotowego i przedmiotowego pacjenta dorosłego z uwzględnieniem swoistości jego sytuacji zdrowotnej.

Szczegóły dotyczące samego kursu/modułu badania fizykalnego są dostępne na stronie CKPPiP.

Badania naukowe

Opisywane przeze mnie zagadnienie jest również przedmiotem badań naukowych, zatem jak się okazuje nie są to rozważania całkowicie bezcelowe. W ciekawym polskim artykule jasne określono istotę problemu, który próbuję przedstawić:

Pielęgniarka stosująca badanie fizykalne staje się pełnoprawnym członkiem zespołu terapeutycznego, a dla pacjenta bardziej kompetentnym i efektywnym opiekunem.

Większość badanych pielęgniarek oceniła poziom swojej wiedzy, umiejętności i doświadczenia w stosowaniu badania fizykalnego w praktyce na dostateczny. Jednocześnie należy podkreślić, że większość ankietowanych potwierdziła realizację przedmiotu lub odbycie szkolenia, kursu z badania fizykalnego.

Na stan ten może wpływać niepewność pielęgniarek wobec opinii środowiska pracy, bowiem wykonywanie badania fizykalnego w Polsce było jednoznacznie przypisywane praktyce lekarskiej.

Pielęgniarki zdają sobie sprawę z tego, jak ważne informacje można uzyskać poprzez wykonywanie badania fizykalnego i znaczna część deklaruje chęć poszerzenia lub podjęcia kształcenia w zakresie interpretacji oraz wykonywania badania fizykalnego.

W tym badaniu uzyskano przewidywalne, ale interesujące wnioski. Okazuje się, że pielęgniarki pracujące na oddziałach zabiegowych w porównaniu do pielęgniarek oddziałów niezabiegowych częściej wykonują badanie fizykalne. Poziom wykształcenia i staż pracy w zawodzie pielęgniarki to czynniki istotnie wpływające na częstość wykonywania badania fizykalnego.

Wobec powyższego, dlaczego widok pielęgniarki/pielęgniarza na oddziale ze stetoskopem budzi nadal zdziwienie i pewnego rodzaju zmieszanie? Dlaczego w Polsce jest to nadal atrybut lekarski? Czyż nie przyswoiliśmy pielęgniarskich pieczątek? Podręcznych pulsoksymetrów? Bezwzględnej potrzeby obecności przy skomplikowanych procedurach? Jaki jest problem ze stetoskopem? Na świecie tego problemu nie ma. W Polsce każda najmniejsza zmiana to rewolucja.

Sfera naukowa

Wykorzystanie stetoskopu w praktyce pielęgniarskiej jest nieodzowne, codzienne i niezbędne w sprawowaniu profesjonalnej, holistycznej opieki na poziomie zaawansowanym. Przykładem może być 7 najważniejszych elementów terapii pacjenta wymagające od personelu pielęgniarskiego wiedzy i umiejętności posługiwania się stetoskopem:

        1. Badanie fizykalne klatki piersiowej – osłuchiwanie klatki piersiowej i tonów serca jest niezwykle ważną umiejętnością. Wymagane jest zarówno w profilaktycznej ocenie pacjenta podczas ustalania diagnoz pielęgniarskich, jak i podczas zaostrzenia stanu pacjenta, w stanie zagrożenia życia, gdy na miejscu pierwszym pracownikiem medycznym jest pielęgniarka/pielęgniarz, a nie lekarz. W czasie oczekiwania na wsparcie lekarskie personel pielęgniarski może podjąć już odpowiednie interwencje na podstawie badań.

        2. Badanie fizykalne jamy brzusznej – badanie perystaltyki przewodu pokarmowego za pomocą stetoskopu jest przydatnym elementem, nie tylko w praktyce szpitalnej, ale w każdym kontakcie z pacjentem.

        3. Pomiar ciśnienia metodą Korotkowa – automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego to rutyna w większości placówek. Nie posiadając monitora najtańsze ciśnieniomierze posiadają kawałek elektroniki. Są jednak sytuacje, w której pomiar dokonywany przez różne urządzenia zawodzi. Pielęgniarka/pielęgniarz musi posiadać umiejętności pomiaru klasycznego metodą Korotkowa, do czego wykorzystuje ciśnieniomierz rzucony w odmęty szafki i stetoskop.

        4. Ocena obecności wydzieliny  w drogach oddechowych – to rutynowa czynność na każdym oddziale, na którym występują pacjenci z koniecznością przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych, m.in. na oddziałach intensywnej terapii. Chociaż to element badania fizykalnego, jako osobna czynność jest wykorzystywana bardzo często. Ocena „na ucho” jest oczywiście możliwa, jednak nie do końca wiarygodna.

        5. Ocena położenia rurki intubacyjnej – w zasadzie po każdej toalecie pacjenta zaintubowanego warto osłuchowo ocenić, czy wentylacja nadal jest odpowiednia, a rurka nie wysunęła się z dróg oddechowych lub nie przemieściła się zbyt głęboko podczas zmiany pozycji pacjenta.

        6. Ocena prawidłowości założenia zgłębnika do żołądka – każdy zna oczywiście metodę na wysłuchanie i wyczucie prawidłowości założenia sondy do przewodu pokarmowego. Jednak procedura mówi o osłuchiwaniu żołądka za pomocą stetoskopu. Ponadto przed każdym podaniem pacjentowi żywienia przez zgłębnik powinniśmy sprawdzić jego położenie.

        7. Osłuchiwanie okolic tętnic szyjnych – chcemy wykonać masaż okolicy tętnic szyjnych u pacjenta stabilnego hemodynamicznie z częstoskurczem nadkomorowym. Stetoskop przyda się w  potencjalnym odstąpieniu od tego manewru w przypadku wysłuchania tarcia blaszek miażdżycowych.

Dokąd zmierzamy?

Można zapewne wymieniać inne elementy codziennej pracy, w której pielęgniarz i pielęgniarka może wykorzystać stetoskop. Skoro po przejściu kursu ultrasonografii (niestety niewystępującego jako dedykowanego dla pielęgniarzy i pielęgniarek) mogę identyfikować sobie naczynia krwionośne w przypadku trudnej kaniulacji, oceniać obecność wolnego płynu w jamie brzusznej czy rozpoznawać odmę opłucnową to dlaczego mamy opór przed swobodnym korzystaniem ze stetoskopu na wzór opieki pielęgniarskiej na Zachodzie?

Zajrzyjcie też do Pielęgniarek Cyfrowych i akcji #PielęgniarkaMaStetoskop

PRIS – zespół infuzji propofolu

Propofol bez wątpienia jest jednym z najczęściej stosowanych leków anestetycznych. Charakteryzowałem na łamach bloga sam lek, który można znaleźć we wpisie: Propofol w anestezjologii. Tam wspomniałem jedynie o czymś takim jak PRIS, czyli zespół infuzji propofolu (ang. Propofol Infusion Syndrome). Choć powszechnie wiadomo, że obecnie dominuje pogląd o skracaniu czasu sedacji do minimum, stąd coraz więcej ośrodków stosuje chociażby Dexdor (który opisywałem z kolei w: Sedacja deksmedetomidyną w OIT to warto jednak wiedzieć, że Propofol choć na ogól bezpieczny ma również swoje ograniczenia i niebezpieczeństwa w dłużej perspektywie właśnie w postaci PRIS.

Epidemiologia

Zespół ten występuje na ogół bardzo rzadko, najczęściej u dzieci poddawanych długotrwałej sedacji, tj. >48 godzin, choć badania odnotowały również takie przypadki u osób dorosłych.

Objawy

Najważniejsze objawy PRIS to:

  • rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (a zatem duży wzrost stężenia kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi)
  • niewydolność serca, w tym oporne na leczenia zaburzenia rytmu zazwyczaj z bradykardią (lub występującą niekiedy tachykardią komorową i hipotensją)
  • kwasica metaboliczna
  • niewydolność nerek
  • hiperlipidemia
  • zaburzenia czynności wątroby (m.in. hepatomegalia i stłuszczenie wątroby)
Śmiertelność

Zasadniczo jest bardzo wysoka (85%), a rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego.

Czynniki ryzyka
  • długotrwała sedacja wysokimi dawkami propofolu (>5mg/kg mc/h)
  • ciężkie infekcje dróg oddechowych
  • urazy wielonarządowe
  • urazy czaszkowo-mózgowe
  • hipoglikemia
  • choroby nerwowo-mięśniowe
Postępowanie
  1. Leczenie objawowe
  2. Przerwanie infuzji propofolu
  3. Stabilizacja układu krążenia (leczenie hipotonii i hipotensji)
  4. Przeciwdziałanie bradykardii
  5. Wyrównanie kwasicy metabolicznej
  6. W niewydolności nerek może być konieczna hemodializa
  7. W przypadku oporności na powyższe leczenie może być koniecznie zastosowanie ECMO
Zapobieganie
  • Stosowanie bezpiecznej dawki, stężenia propofolu i czasu jego podaży (maksymalnie 4 mg/kg mc/h przez maksymalnie 48 godzin podaży 1% propofolu (10 mg/1ml)
  • Dokładna obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych i laboratoryjnych
  • Zapewnienie dostatecznej podaży węglowodanów (dzieci mają mniejsze rezerwy)
  • Zmniejszenie podaży lipidów podczas wlewu profopofolu
  • Zaleca się unikania jednoczesnego stosowania propofolu i katecholamin oraz sterydów
EBM

Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O i wsp. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update.  2015;2015:260385.

Wnioski z badania grupy dorosłych: PRIS jest rzadki, ale niebezpieczny, należy zatem stosować elementy zapobiegania (opisane powyżej) oraz pamiętać o czynnikach ryzyka uwzględniając odpowiednią dawkę i czas podaży profopolu.

Krajčová A, Waldauf P, Anděl M i wsp.Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports.  2015 Nov 12;19:398.

PRIS może rozwijać się z wlewem propofolu <4 mg /kg mc na godzinę, a jego rozpoznanie może być trudne, ponieważ niektóre z jego typowych cech (hipertrójglicerydemia, gorączka, powiększenie wątroby, niewydolność serca) często (> 95%) są niezauważone, a inne (zaburzenia rytmu serca, zmiany elektrokardiograficzne ) występują późno.

 

 

Recenzja książki „Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki”

„Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki” nie było książką oczekiwaną. Pewnie dlatego, że straciliśmy wiarę w to, że da się napisać ciekawą i praktyczną książkę dotyczącą pielęgniarstwa i opieki nad krytycznie chorymi. Rozpoczynając dyskusję o tej książce w mediach społecznościowych gro środowiska mając wyobrażenie poprzednich publikacji dotyczących tych zagadnień nie było mówiąc łagodnie pozytywnie nastawione. Sam zgadzając się na patronat medialny miałem pewne obawy, choć patrząc na wkład Wydawnictwa Lekarskiego PZWL w pogoń za światowymi trendami ufałem, że nie zawiodę się aż tak bardzo.

Nie zawiodłem się. Nie ma na razie na rynku książki idealnej. Być może nigdy taka nie powstanie, bo po prostu nie da się takiej książki napisać. Opieka nad chorymi intensywnej terapii oraz znieczulanymi w różnych dziedzinach medycyny jest uprawiana przede wszystkim przez ludzi z ogromną wyobraźnią, niezwykle zaangażowanych w pracę i stawiających bardzo duże wymagania. To zapewne przyczyna tego stanu rzeczy. Myślę jednak, że publikacja, którą przedstawiam ma szansę stanąć na półce wśród książek, które warto mieć.

Tej recenzji możesz także posłuchać…

Do przygotowania nowej publikacji z tej dziedziny skłonił szybki postęp wiedzy i rozwój nowych technologii. W wyniku tych zmian nastąpiła również modyfikacja zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki stają przed nowymi wyzwaniami, jakimi są współdziałanie we wdrażaniu zaawansowanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, ochrona pacjenta przed niekorzystymi dla niego psychospołecznymi skutkami pobytu na oddziale intensywnej terapii i podejmowanie działań ukierunkowanych na poprawę jakości życia po przeżyciu ciężkiej choroby.

Z przedmowy…

Na początku tej recenzji muszę uspokoić Czytelników – książka nie jest w żadnym wypadku nowym wydaniem znanej, marnej jakościowo książki tego samego wydawnictwa, pt. „Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo”. Choć jedna z redaktor naukowych tamtej publikacji wzięła na barki również pracę nad nową książką liczącą prawie 800 stron.

Każdej pielęgniarce i każdemu pielęgniarzowi na początek należą się słowa uspokojenia. Nie znajdziemy tutaj żadnych niepokojących treści. Wydaje się, że nastąpił pewien przełom i autorzy zrozumieli czego w książkach pielęgniarskich nie potrzeba. O czym mowa? Oczywiście o wszelakich rysach historycznych oraz o zadręczaniu nas teoriami pielęgniarskimi, które nijak się mają do naszej praktyki i rozwoju nowoczesnego pielęgniarstwa.

Książka napisana została przez 31 autorów i zredagowana przez dwie redaktor. Zasadniczo jest adresowana do studentów pielęgniarstwa i personelu już pracującego. W mojej opinii anestezjologii i intensywnej terapii mogą też uczyć się młodzi adepci kierunków lekarskich, np. stażyści.

Plusów stanowczo jest więcej niż minusów. Przeczytałem większość rozdziałów z dużą ciekawością. Pamiętajmy – osoby, które czytają do poduszki Larsena i Millera, a w ciągu dnia zajmują się artykułami i pozostałymi podręcznikami nie zobaczą w tej książce wielu ciekawych rzeczy. Niemniej jednak chociaż dla pielęgniarskich aspektów mogą do tej książki zajrzeć.

Układ treści zawartych w tej publikacji ułożone są w sposób systematyczny, choć pod koniec w spis teści wkrada się chaos. Całość została podzielona na trzy części.

Część zatytułowana „Podstawy pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki” zawiera dokładnie to co w swoim opisie. Mamy tutaj wreszcie zawarte najważniejsze (nie wszystkie!) aspekty standardów w anestezjologii i intensywnej terapii (Rozporządzenie MZ z 2016 roku).

Niejako na otwarcie mamy ciekawy podrozdział o współpracy w naszej dziedzinie i roli rodziny w procesie zdrowienia chorego. Następnie w zwięzły, ale szczegółowy sposób przedstawione zostały monitorowanie stanu chorego oraz procedury wykonywane w anestezjologii i intensywnej opiece, np. bronchoskopia, toaleta dróg oddechowych, czy CRRT (a jest i opisane pozaustrojowe wspomaganie czynności wątroby). Opisane są inne ważne kwestie: NZK, profilaktyka i kontrola zakażeń (ale w praktyczny sposób…) oraz uwarunkowania kulturowe, religijne i etyczne tak ostatnio popularne w pielęgniarstwie.

Część druga, pt. „Pielęgniarstwo anestezjologiczne” zawiera podstawy fizjologiczne i patofizjologiczne stanów, z którymi spotyka się w swojej pracy pielęgniarz i pielęgniarka. Tutaj nie ma żadnego zaskoczenia. W tej części Czytelnik spotka się z treściami, które w takim rozdziale są opisywane w każdej książce. Czyli wszystkie aspekty znieczulenia, od homeostazy organizmu, przez farmakoterapię, sprzęt do opieki okołooperacyjnej nad pacjentem bariatrycznym i chirurgii jednego dnia.

Trzecia część „Pielęgniarstwo w intensywnej opiece” zważywszy na to, że zajmuje się tą dziedziną wzbudziła we mnie rozczarowanie. Nie tyle treściami, co ich układem. Mamy tutaj przedstawioną klasyfikację NANDA, którą powinniśmy poznawać, ale reszta choć merytorycznie bogata to zbudowana na szkielecie „Opieka nad…”. Dopiero koniec książki pociesza Czytelnika, który może przeczytać o odmiennościach u osób starszych, opiece okołotransplantacyjnej i leczeniu żywieniowym chorych w zagrożeniu życia.

Przechodząc do technicznych aspektów książki. Plusem niewątpliwie jest to, że treści są ułożone w przemyślany sposób. Mamy tabele, mamy procedury, które są zawarte w osobnej szacie graficznej przez co łatwo po nich się poruszać. Zdjęcia zostały dodane pro forma. Niestety przedstawiają akurat to, co każdy Czytelnik w swojej pracy widział i mam wrażenie, że zostały dodane trochę na siłę. Wydaje mi się, że lepiej byłoby zrezygnować całkowicie ze zdjęć niż dodawać je tylko do kilku zagadnień.

Procedury są opisane w sposób szczegółowy, czego właśnie do tej pory brakowało. To czyni ten podręcznik właśnie stricte praktyczną pozycją dla pielęgniarek. Opisane są nie tylko procedury jako takie, ale także trudności w trakcie ich wykonywania i sposób rozwiązania. Takie rozwiązanie podoba mi się szczególnie dlatego, że sam na swoim blogu treści układałem w ten sposób i przedstawienie zagadnienia budowałem właśnie z taką ideą.

Nowoczesną książką czyni fakt doceniania i oparcia całości treści na Evidence Based Medicine i Evidence Based Practice in Nursing. Wreszcie! Czuć duch zachodniego pielęgniarstwa, szczególnie, że są nawiązania do skal, schematów i algorytmów stosowanych w pielęgniarstwie na świecie.

Ewidentnie są minusy, które na szczęście są raczej kwestiami wydawniczymi niż merytorycznymi. Podręcznikowe wydanie tej książki sprawia, że jest bardzo dużo tekstu w układzie, który trudno się czyta. Jak to podręcznik. Graficznie można byłoby zrobić tę książkę zbliżoną, np. do ITLS-u albo innych książek wydanych, np. w USA. Do tego jeszcze zapewne dojdziemy. Jest w tym na pewno kwestia ceny takiej książki, która i tak nie jest tania jak na warunki polskie (około 100 zł).

Podsumowując jednak, pomimo wstępnych obaw pozycja jest godna polecenia dla osób, które:

  1. Zaczynają pracę w anestezjologii i intensywnej opiece
  2. Nie kupili do tej pory pielęgniarskiej książki w tej dziedzinie
  3. Kształcą się w formie specjalizacji, bądź kursu kwalifikacyjnego
  4. Ciekawe są formy jaką przyjęła ta publikacja
  5. Chcą pogłębić i uporządkować swoją wiedzę

Zawiodą się osoby, które oczekują nowych i świeżych merytorycznie treści podanych w szczególnie innowacyjny sposób. Choć ciekawość i samo podejście autorów może zachęcić do zakupu mimo to. Wszyscy pozostali Czytelnicy będą zadowoleni.