Archiwa tagu: pulsoksymetr

Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii

Pulsoksymetr to urządzenie znane i wykorzystywane z powodzeniem od lat. Jednak pomimo dużego znaczenia w monitorowaniu pacjentów obarczone jest wieloma ograniczeniami. Producenci pulsoksymetrów opracowują więc ciągle nowe technologie, aby usprawnić pulsoksymetrię. Umożliwiają też za pomocą tego samego badania monitorowanie innych parametrów niż tylko SpO2.

Nowoczesne pulsoksymetry

Obecnie pulsoksymetr, a w zasadzie CO-oksymetr na zasadzie spektrofotometrii może zmierzyć we krwi fale 4 różnych długości (niektóre do 7 lub 12 fal), które pozwalają ocenić:

  • frakcję utlenowanej hemoglobiny (SpO2)
  • falę tętna na obwodzie
  • frakcję karboksyhemoglobiny we krwi (SpCO)
  • frakcję methemoglobiny (SpMet)
  • indeks perfuzji (PI)

O tradycyjnej pulsoksymetrii i zatruciu tlenkiem węgla można przeczytać we wpisach: Pulsoksymetria w RM i Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM.

Ponadto nowe pulsoksymetry posiadają inne dodatkowe opcje, których próżno szukać w klasycznych urządzeniach, takich jak:

FastSat – dokładne wykrywanie nagłych zmian w nasyceniu krwi tętniczej tlenem (Masimo)
SmartTone – synchronizacja dźwięku z tętnem również w przypadku ruchu pacjenta (Masimo)
SIQ – określenie jakości sygnału, który pozwala na wykluczenie niskiej perfuzji/słabego sygnału jako przyczyn niskiej wartości SpO2

Indeks perfuzji

Rozwój technologii pozwala na stałe szukanie nowych rozwiązań i możliwości w monitorowaniu stanu pacjenta. Takim sposobem może być określanie indeksu perfuzji tkankowej (PI), również w postępowaniu przedszpitalnym.

Indeks perIMG_20160424_072153fuzji obwodowej (PI, perfusion index) możemy określić jako stosunek pomiędzy zakresem pochłaniania fali świetlnej odpowiedniej długości (podczerwonej/czerwonej) przez przepływ pulsacyjny krwi krążącej (tętniczy) a niepulsacyjnym (żylny, włośniczkowy, tkankowy) i wyraża się go w postaci liczbowej (Kowalczyk, 2013; Lima, 2002).

Przepływ tkankowy, który nie wystarcza do właściwego utlenowania komórek może w konsekwencji doprowadzić do niewydolności narządów. Dzięki nowoczesnemu monitorowaniu możemy wcześnie wykrywać wszelkie zaburzenia i odpowiednio sprawnie i szybko wprowadzić odpowiednie postępowanie. Jeszcze przez nieodwracalnymi zmianami.

Do tego celu można wykorzystać PI.

 

Zakres wartości PI może być bardzo szeroki, ale pozwala monitorować orientacyjny przepływ przez tkanki (falę tętna na obwodzie) oraz śledzić trendy podczas dłuższego pomiaru. Zakres wartości, które są mierzone to od 0,2%  przy bardzo słabym tętnie do 20% przy tętnie dobrze wyczuwalnym. Prawidłowa wartość PI jest różna u każdego z pacjentów, ale koreluje z pozostałymi parametrami (poniżej przykłady). O ile, żeby zmierzyć PI nie potrzeba nowoczesnego pulsoksymetru, o tyle, żeby poznać konkretną wartość już tak. Każdy pulsoksymetr mierzy PI w postaci fali pletyzmograficznej wyświetlanej na ekranie, ale nie podaje wartości numerycznej.

Przykłady PI w konkretnych przypadkach klinicznych

Pacjent 1

Wiek: 82 l (K)
SpO2: 97%
HR: 70/min.
BP: 109/70 mmHg
Glu: 119 mg/dl
Rozpoznanie: zasłabnięcie (po przyjęciu NTG)
PI: 1,7%

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.