Archiwa tagu: propofol

PRIS – zespół infuzji propofolu

Propofol bez wątpienia jest jednym z najczęściej stosowanych leków anestetycznych. Charakteryzowałem na łamach bloga sam lek, który można znaleźć we wpisie: Propofol w anestezjologii. Tam wspomniałem jedynie o czymś takim jak PRIS, czyli zespół infuzji propofolu (ang. Propofol Infusion Syndrome). Choć powszechnie wiadomo, że obecnie dominuje pogląd o skracaniu czasu sedacji do minimum, stąd coraz więcej ośrodków stosuje chociażby Dexdor (który opisywałem z kolei w: Sedacja deksmedetomidyną w OIT to warto jednak wiedzieć, że Propofol choć na ogól bezpieczny ma również swoje ograniczenia i niebezpieczeństwa w dłużej perspektywie właśnie w postaci PRIS.

Epidemiologia

Zespół ten występuje na ogół bardzo rzadko, najczęściej u dzieci poddawanych długotrwałej sedacji, tj. >48 godzin, choć badania odnotowały również takie przypadki u osób dorosłych.

Objawy

Najważniejsze objawy PRIS to:

  • rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (a zatem duży wzrost stężenia kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi)
  • niewydolność serca, w tym oporne na leczenia zaburzenia rytmu zazwyczaj z bradykardią (lub występującą niekiedy tachykardią komorową i hipotensją)
  • kwasica metaboliczna
  • niewydolność nerek
  • hiperlipidemia
  • zaburzenia czynności wątroby (m.in. hepatomegalia i stłuszczenie wątroby)
Śmiertelność

Zasadniczo jest bardzo wysoka (85%), a rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego.

Czynniki ryzyka
  • długotrwała sedacja wysokimi dawkami propofolu (>5mg/kg mc/h)
  • ciężkie infekcje dróg oddechowych
  • urazy wielonarządowe
  • urazy czaszkowo-mózgowe
  • hipoglikemia
  • choroby nerwowo-mięśniowe
Postępowanie
  1. Leczenie objawowe
  2. Przerwanie infuzji propofolu
  3. Stabilizacja układu krążenia (leczenie hipotonii i hipotensji)
  4. Przeciwdziałanie bradykardii
  5. Wyrównanie kwasicy metabolicznej
  6. W niewydolności nerek może być konieczna hemodializa
  7. W przypadku oporności na powyższe leczenie może być koniecznie zastosowanie ECMO
Zapobieganie
  • Stosowanie bezpiecznej dawki, stężenia propofolu i czasu jego podaży (maksymalnie 4 mg/kg mc/h przez maksymalnie 48 godzin podaży 1% propofolu (10 mg/1ml)
  • Dokładna obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych i laboratoryjnych
  • Zapewnienie dostatecznej podaży węglowodanów (dzieci mają mniejsze rezerwy)
  • Zmniejszenie podaży lipidów podczas wlewu profopofolu
  • Zaleca się unikania jednoczesnego stosowania propofolu i katecholamin oraz sterydów
EBM

Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O i wsp. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update.  2015;2015:260385.

Wnioski z badania grupy dorosłych: PRIS jest rzadki, ale niebezpieczny, należy zatem stosować elementy zapobiegania (opisane powyżej) oraz pamiętać o czynnikach ryzyka uwzględniając odpowiednią dawkę i czas podaży profopolu.

Krajčová A, Waldauf P, Anděl M i wsp.Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports.  2015 Nov 12;19:398.

PRIS może rozwijać się z wlewem propofolu <4 mg /kg mc na godzinę, a jego rozpoznanie może być trudne, ponieważ niektóre z jego typowych cech (hipertrójglicerydemia, gorączka, powiększenie wątroby, niewydolność serca) często (> 95%) są niezauważone, a inne (zaburzenia rytmu serca, zmiany elektrokardiograficzne ) występują późno.

 

 

Protokół RSI w ratownictwie

Sekwencja szybkiej intubacji (RSI) jest zalecaną metodą przeprowadzenia zabezpieczenia dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów urazowych w ratownictwie i powszechnie stosowanym protokołem na świecie. RSI jest definiowana jako przedszpitalna podaż leków zwiotczających mięśnie. W zasadzie RSI (Rapid sequence induction) oznacza szybką indukcję do znieczulenia, jednak w literaturze występują zarówno określenia „intubation” jak i „induction”.

RSI

Powszechnie stosowana, np. w Wielkiej Brytanii technika, która opiera się na preoksygenacji, podaniu leków indukujących anestezję i środków zwiotczających w celu przeprowadzenia intubacji dotchawiczej. Głównym celem RSI jest szybkie zabezpieczenie pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej, która jest częstą przyczyną groźnych powikłań i zgonów.

Idealne przeprowadzenie techniki RSI przewiduje szybką intubację za pierwszym razem, co jest oczywiste, także ze względu na krótki czas działania leków zwiotczających.

W Polsce może być wykorzystywana przez specjalistyczne ZRM, o ile dysponują odpowiednim zapleczem środków farmakologicznych.

Przeprowadzenie protokołu RSI

  • decyzja o przeprowadzeniu RSI zależy od kierownika zespołu, który ocenia klinicznie pacjenta oraz ocenia przewagę korzyści nad ryzykiem indywidualnie u danego pacjenta
  • wskazaniami są: konieczność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, pacjent niewydolny oddechowo, pacjent nieprzytomny, stany zagrożenia życia
  • pacjent powinien zostać ułożony w odpowiedniej pozycji do intubacji (idealną sytuacją jest, jeśli w ambulansie jest możliwość podejścia do noszy z każdej strony)
  • należy przygotować potrzebny do przeprowadzenia intubacji sprzęt oraz środki farmakologiczne
  • rozpoczęcie nieinwazyjnego monitorowania pacjenta (SpO2, HR, 3-odprowadzeniowe EKG, NIBP)
  • przez 3 minuty należy prowadzić natlenienia pacjenta (preoksygenacja)
  • następnie podanie pacjentowi wcześniej przygotowane leki odpowiednio do wagi chorego
  • wykonanie intubacji tchawicy za pomocą laryngoskopii bezpośredniej rurką odpowiednią do masy ciała; preferowaną metodą ze względu na ewentualne ograniczenie kolejnych prób jest wykorzystanie prowadnicy typu „bougie”
  • sprawdzenie położenia rurki intubacyjnej wedle procedury i ewentualne wsparcie się jednorazowymi detektorami CO2
  • rozpoczęcie monitorowania kapnografii/kapnometrii (w zależności od możliwości)

Farmakoterapia

Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.). U pacjentów obciążonych kardiologicznie zaleca się połowę dawki etomidatu. Etomidat jest lekiem z wyboru, ponieważ działa najbardziej stabilnie na układ krążenia w porównaniu z propofolem, czy tiopentalem.

Badanie na łamach Critical Care

W 2015 roku (Critical Care, (2015), 19:134) pojawił się artykuł prezentujący wyniki badań porównujące klasyczny protokół ze zmodyfikowanym RSI stosowanym przez paramedyków w UK. Badanie przeprowadzono analizując parametry życiowe 274 pacjentów urazowych. Proponowana zmiana procedury zakłada zastąpienie etomidatu i suksametonium ketaminą, fentanylem i rocuronium.

Pierwsza grupa badanych otrzymała etomidat (0.3 mg/kg iv.) oraz suksametonium (1,5 kg/kg iv.), natomiast w drugiej grupie do przeprowadzenia RSI użyto fentanylu (3 mcg/kg iv.), ketaminy (2 mg/kg iv.), rocuronium (1 mg/kg iv.) – 3:2:1:. U pacjentów obciążonych kardiologiczne dawka ketaminy i fentanylu została zmniejszona o połowę – 1:1:1.

W obydwu grupach intubacja dotchawicza zakończyła się sukcesem przy maksymalnie 3 próbach, choć w drugiej grupie wszystkie próby intubacji zakończyły się sukcesem za pierwszym razem (100%), w pierwszej (95%).

Z analizy parametrów życiowych wszystkich pacjentów wysunął się wniosek, iż zmodyfikowany protokół RSI jest bezpieczniejszy i bardziej korzystny niż klasyczny pod względem depresyjnego wpływu hemodynamicznego.

Wnioski

  • RSI jest efektywną metodą stosowaną do intubacji pacjentów w warunkach przedszpitalnych (szczególnie w urazach)
  • Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.).
  • Proponowana zmiana procedury zakłada wprowadzenie ketaminy, fentanylu i rocuronium.
  • Zmodyfikowany protokół RSI może być dobrą alternatywną dla metody klasycznej bez wywoływania znaczącej hipotensji u pacjentów po urazie.

Propofol w anestezjologii

W celu wprowadzenia do znieczulenia oraz jego podtrzymania w anestezjologii stosuje się anestetyki dożylne. Skojarzone z opioidami pozwalają na narkozę z efektem przeciwbólowym. Istnieje wiele zalet anestetyków dożylnych, tj. prosta technika, szybkie zasypianie i brak okresu pobudzenia, a w przypadku propofolu także mniejsza tendencja do pojawiania się poznieczuleniowych nudności i wymiotów.

Propofol jest często wykorzystywany jako szybki i krótkodziałający hipnotyk (bez analgezji) nie tylko do wprowadzania do znieczulenia ogólnego, ale również do całkowitego znieczulenia dożylnego w połączeniu z opioidami, sedacji w znieczuleniach regionalnych oraz do sedacji pacjentów, którzy wymagają intensywnego nadzoru.

Propofol to substancja nierozpuszczalna w wodzie, występująca w postaci białej emulsji (z oleju sojowego). Jest dostępny w trzech formach:

  • roztwór 1% – 10mg/1ml
  • roztwór 2% – 20mg/1ml
  • roztwór pediatryczny 0,5% – 500 mkg/1ml

Roztwór podaje się drogą dożylną, również w infuzji ciągłej. Przed użyciem zaleca się wstrząśnięcie ampułki, aby wymieszać odpowiednio emulsję. Dopuszczalne, ale niekonieczne jest rozcieńczanie roztworu 5% glukozą, 0,9% NaCl lub 1% roztworem lignokainy.

Propofol podaje się przeciętnie w dawce 2-2,5 mg/kg m.c.

Działanie na poszczególne układy

O.U.N.
  • utrata świadomości po 25-40 s. (maksymalne działanie po 90 s.)
  • utrzymanie stanu nieświadomości średnio 4-8 minut
  • brak właściwości przeciwbólowych
Krążenie
  • akcja serca zazwyczaj wzrasta
  • u pacjentów geriatrycznych i przyjmujących beta-blokery może wystąpić bradykardia
  • spadek BP (SBP i DBP średnio spadają o 10-20 mmHg)
  • pojemność minutowa się zmniejsza (inotropizm ujemny)

Spadek ciśnienia tętniczego krwi wiąże się z ujemnym działaniem inotropowym oraz prawdopodobnie z obwodowym rozszerzeniem naczyń krwionośnych!

Oddech
  • powoduje przejściowy bezdech, trwający około 1 minuty
  • u osób z POChP może działać na oskrzela rozszerzając je

Propofol można stosować u osób z tendencją do hipertermii złośliwej!

Wady

  • spadek BP
  • bradykardia
  • bezdech
  • ból podczas iniekcji

Ze względu na ryzyko pojawienia się zespołu infuzji propofolu wg Niemieckiego Towarzystwa Lekarskiego propofol powinien być używany jedynie przez anestezjologów!

Propofol powinno się wstrzykiwać powoli, aż do zaobserwowania skutecznego czasu działania, np. poprzez sprawdzenie odruchu rogówkowego.

Po zaśnięciu w znieczuleniu bez intubacji często należy udrożnić drogi oddechowe poprzez wysunięcie żuchwy pacjenta i utrzymywanie tego stanu kontrolując SpO2.