Sekwencja szybkiej intubacji (RSI) jest zalecaną metodą przeprowadzenia zabezpieczenia dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów urazowych w ratownictwie i powszechnie stosowanym protokołem na świecie. RSI jest definiowana jako przedszpitalna podaż leków zwiotczających mięśnie. W zasadzie RSI (Rapid sequence induction) oznacza szybką indukcję do znieczulenia, jednak w literaturze występują zarówno określenia „intubation” jak i „induction”.

RSI

Powszechnie stosowana, np. w Wielkiej Brytanii technika, która opiera się na preoksygenacji, podaniu leków indukujących anestezję i środków zwiotczających w celu przeprowadzenia intubacji dotchawiczej. Głównym celem RSI jest szybkie zabezpieczenie pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej, która jest częstą przyczyną groźnych powikłań i zgonów.

Idealne przeprowadzenie techniki RSI przewiduje szybką intubację za pierwszym razem, co jest oczywiste, także ze względu na krótki czas działania leków zwiotczających.

W Polsce może być wykorzystywana przez specjalistyczne ZRM, o ile dysponują odpowiednim zapleczem środków farmakologicznych.

Przeprowadzenie protokołu RSI

• decyzja o przeprowadzeniu RSI zależy od kierownika zespołu, który ocenia klinicznie pacjenta oraz ocenia przewagę korzyści nad ryzykiem indywidualnie u danego pacjenta
• wskazaniami są: konieczność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, pacjent niewydolny oddechowo, pacjent nieprzytomny, stany zagrożenia życia
• pacjent powinien zostać ułożony w odpowiedniej pozycji do intubacji (idealną sytuacją jest, jeśli w ambulansie jest możliwość podejścia do noszy z każdej strony)
• należy przygotować potrzebny do przeprowadzenia intubacji sprzęt oraz środki farmakologiczne
• rozpoczęcie nieinwazyjnego monitorowania pacjenta (SpO2, HR, 3-odprowadzeniowe EKG, NIBP)
• przez 3 minuty należy prowadzić natlenienia pacjenta (preoksygenacja)
• następnie podanie pacjentowi wcześniej przygotowane leki odpowiednio do wagi chorego
• wykonanie intubacji tchawicy za pomocą laryngoskopii bezpośredniej rurką odpowiednią do masy ciała; preferowaną metodą ze względu na ewentualne ograniczenie kolejnych prób jest wykorzystanie prowadnicy typu „bougie”
• sprawdzenie położenia rurki intubacyjnej wedle procedury i ewentualne wsparcie się jednorazowymi detektorami CO2
• rozpoczęcie monitorowania kapnografii/kapnometrii (w zależności od możliwości)

Farmakoterapia

Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.). U pacjentów obciążonych kardiologicznie zaleca się połowę dawki etomidatu. Etomidat jest lekiem z wyboru, ponieważ działa najbardziej stabilnie na układ krążenia w porównaniu z propofolem, czy tiopentalem.

Badanie na łamach Critical Care

W 2015 roku (Critical Care, (2015), 19:134) pojawił się artykuł prezentujący wyniki badań porównujące klasyczny protokół ze zmodyfikowanym RSI stosowanym przez paramedyków w UK. Badanie przeprowadzono analizując parametry życiowe 274 pacjentów urazowych. Proponowana zmiana procedury zakłada zastąpienie etomidatu i suksametonium ketaminą, fentanylem i rocuronium.

Pierwsza grupa badanych otrzymała etomidat (0.3 mg/kg iv.) oraz suksametonium (1,5 kg/kg iv.), natomiast w drugiej grupie do przeprowadzenia RSI użyto fentanylu (3 mcg/kg iv.), ketaminy (2 mg/kg iv.), rocuronium (1 mg/kg iv.) – 3:2:1:. U pacjentów obciążonych kardiologiczne dawka ketaminy i fentanylu została zmniejszona o połowę – 1:1:1.

W obydwu grupach intubacja dotchawicza zakończyła się sukcesem przy maksymalnie 3 próbach, choć w drugiej grupie wszystkie próby intubacji zakończyły się sukcesem za pierwszym razem (100%), w pierwszej (95%).

Z analizy parametrów życiowych wszystkich pacjentów wysunął się wniosek, iż zmodyfikowany protokół RSI jest bezpieczniejszy i bardziej korzystny niż klasyczny pod względem depresyjnego wpływu hemodynamicznego.

Wnioski

• RSI jest efektywną metodą stosowaną do intubacji pacjentów w warunkach przedszpitalnych (szczególnie w urazach)
• Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.).
• Proponowana zmiana procedury zakłada wprowadzenie ketaminy, fentanylu i rocuronium.
• Zmodyfikowany protokół RSI może być dobrą alternatywną dla metody klasycznej bez wywoływania znaczącej hipotensji u pacjentów po urazie.