Archiwa tagu: postępowanie

Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR – zapowiedź wydawnicza

Wydawnictwo Lekarskie PZWL nie pozwala zostać medykom merytorycznie na szarym końcu maratonu jakim jest medycyna. W ostatnich latach nie ma kwartału, w którym nie wydana zostałaby publikacja z zakresu anestezjologii, intensywnej terapii, czy medycyny stanów nagłych. Oczywiście są książki bardziej przydatne i mniej, lżejsze, jak i te, przez które nie da się przebrnąć, ale… ostatnie kilkanaście miesięcy to wydawniczy majstersztyk.

algorym.png

Znakomici i doświadczeni Autorzy to podstawa, ale nie ma sukcesu publikacji bez odpowiedniej Redakcji. W dobie Internetu i krótkich form (blogów, artykułów, prezentacji) wydaje się, że dobrze napisana książka to jedno, ale tylko porządnie wydana pozwoli w sposób przyjemny przyswoić treści, a to druga połowa sukcesu.

Ostatnie bestsellery? Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR, Kwalifikowana pierwsza pomoc, Medyczne skutki terroryzmu, czy Wykłady z anestezjologii. Merytoryczne giganty w świetnym wydaniu.

Algorytmy_grafika_1377x768_20170924 (2).jpg

Choć od wygłoszenia Wykładów z anestezjologii prof. Machały w formie papierowej mija już ponad miesiąc w listopadzie czeka nas kolejna premiera…

Tym razem spojrzenie innego autorytetu. Opracowania specjalisty chirurgii i medycyny ratunkowej, prof. Leszka Brongela czytaliśmy już w wielu podręcznikach. Tym razem prof. Brongel objął pieczę naukową nad całością publikacji. Zainteresowani będą przede wszystkim praktycy Izb przyjęć i SOR (choć z doświadczenia czytelniczego wiem, że nie da się uniknąć tematów interesujących także medyków z bloków operacyjnych, oddziałów pooperacyjnych, intensywnej terapii i medycyny przedszpitalnej). Choć do premiery jeszcze kilka tygodni… myślę, że i tym razem Autor i Wydawnictwo nie zawiedzie!

Astma versus POChP – czy tak łatwo zróżnicować w postępowaniu przedszpitalnym?

Zaostrzenie astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc daje podobne objawy z powodu bliskiej patofizjologii układowej, natomiast ważne jest, aby na miejscu zdarzenia rozróżnić te dwa stany. Choćby dlatego, że postępowanie jednak jest inne, właśnie w powodów etiologii zaburzeń. Trudności jednak są, szczególnie gdy pacjent nie prezentuje się tak samo jak w opisie przypadku w podręczniku stanów nagłych. Czy faktycznie jest z tym problem?

Emergency Care

Na łamach Prehospital Emergency Care w 2015 roku przedstawiono wyniki badań o różnicowaniu astmy i POChP w postępowaniu przedszpitalnym przez ratowników w Australii.

Porównano rozpoznania przedszpitalne u pacjentów, u których późniejsza diagnostyka potwierdzała lub negowała diagnozę.

Badania zostały przeprowadzone na podstawie ichniejszych kart medycznych czynności ratunkowych i objęły ponad 2,500 pacjentów. 1117 pacjentów zostało zakwalifikowanych jako pacjenci z astmą oskrzelową, którzy wymagali transportu do ED (odpowiednik naszego SOR), natomiast POChP to 1135 pacjentów. Pozostali pacjenci albo nie zostali przekazani do ED albo pozostali w domu, stąd ich karty nie były brane pod uwagę.

Wyniki badania

Astma została prawidłowo rozpoznana (czyli potwierdzona w szpitalu) u 41% pacjentów, z czego wszystkich niewydolnych oddechowo w tej grupie było 84%. W grupie z rozpoznaniem zaostrzenia POChP z 82% pacjentów mających problem z układem oddechowym prawidłowa diagnoza ratownicza postawiona została w 57%.

Cyfry na podsumowanie

Warto jeszcze przytoczyć statystykę jako swoiste podsumowanie.

  • Średnia wieku dla astmy to 51 lat, a dla POChP 74 lata
  • Astma była częstszym powodem wezwań kobiet, a POChP mężczyzn
  • 108 osób z grupy astmatyków potrzebowało natychmiastowej interwencji personelu ED, a z POChP 9 osób
  • Świsty osłuchowo prezentowało 86% pacjentów z astmą i 55% z POChP, kaszel w obydwu grupach był objawem o podobnym wstępowaniu (48% i 47%), a pacjenci, którzy nie byli w stanie wypowiedzieć żadnego słowa to 3% w obydwu grupach
  • Pacjenci z astmą otrzymali tlen w 91%, a z POChP w 95%
  • Leki broncholityczne podano w astmie w 84%, a POChP w 36%

Parametry życiowe tych pacjentów w statystyce prezentowały się następująco:

  • SpO2 – astma – na miejscu zdarzenia 93%, w szpitalu  97%, POChP – 88% i 95%
  • RR/min. – astma – 30 i 36, POChP 30 i 26
  • HR/min. – astma 109 i 106, POCHp 101 i 98
  • SBP – astma 136 i 133 mmHg, POChP 140 i 137 mmHg

Myślę, że i w Polsce przydałyby się takie badania, być może już są. Powyższe statystyki pokazują, że różnicowanie wbrew pozorom nie jest takie łatwe (w końcu wartości oscylują wokół połowy trafnych diagnoz). Warto zatem zwracać uwagę nie tylko na objawy podmiotowe, ale skrupulatnie zbierać wywiad, zwracać uwagę na czynniki środowiskowe (pora roku, czynnik wyzwalający etc.) oraz analizować dostępną dokumentację medyczną.

Zarówno o astmie jak i o POChP i postępowaniu ratowniczym w tych stanach można przeczytać tu: (>>astma, >> POChP).

Dlaczego boimy się pacjentów pediatrycznych?

Nie będzie to próba generalizowania, nie będzie to próba oceniania, ale jedynie próba przemyślenia pewnego wrażenia, które myślę jest wśród nas powszechne. Wrażenia, że pacjent pediatryczny i postępowanie wokół niego jest owiane pewną nutą grozy. Przedstawiam kilka kwestii, które w mojej opinii czynią pediatrię tak wielką sztuką. Oczywiście to jedynie wycinek problemu, ale za to w lekkiej formie.

1. Dziecko nie jest miniaturą człowieka dorosłego

W zasadzie nagłówek powinien być w cudzysłowie, ale niestety zwrot ten został tak rozpowszechniony zarówno w Internecie jak i literaturze, że trudno ustalić autora.

To główna zasada, która utrudnia życie wszystkim medykom. Nie można wziąć ampułki i podzielić jej po prostu na mniejsze dawki, bo każdy lek dostosowany jest jednak do specyficznego działania i metabolizowania go przez pacjentów pediatrycznych. Inna anatomia, inna fizjologia, inny sprzęt – tak naprawdę odrębna dziedzina medycyny. Ostatnimi czasy słyszałem wiele opinii, że powinny powstać na nowo „wydziały pediatryczne” pozwalające studiować całą medycynę i wszystkie jej dziedziny w kontekście postępowania z dziećmi.

2. Wiek pacjenta

Pacjentów dorosłych w zasadzie dzielimy na dorosłych, kobiety w ciąży i pacjentów geriatrycznych, u których występują specyficzne zmiany fizjologiczne i predyspozycje do określonych schorzeń (wynikających z tzw. wielkich problemów geriatrycznych). Dzieci to bardzo różnorodna grupa pacjentów. Nie tylko wiekowo, ale także wagowo (co ma wpływ na użycie odpowiedniego sprzętu medycznego). Spotykamy dzieci, które żyją kilka dni, parę tygodni, 5 i 17 lat. Ci pacjenci ważą raz 2500 g, 5 kg, 20 kg, ale i przewyższają niejednokrotnie wagę dorosłego (60 kg, 100 kg i więcej). Rozpiętość parametrów antropometrycznych jest ogromna.

3. Odrębności anatomiczno-fizjologiczne

Wynika to z kwestii poprzednich. Nie chodzi tylko i wyłącznie o dobranie mniejszej rurki intubacyjnej, ale zrozumienie wszystkich mechanizmów, które to wymuszają. Krótka tchawica, fizjologiczne zwężenie podgłośniowe, skłonna do obrzęku błona śluzowa dróg oddechowych (np. w trakcie odsysania, czy laryngoskopii), czy takie samo prawdopodobieństwo intubacji każdego z oskrzeli. Niby niuanse, ale jakże ważne. Szczególnie, gdy dzieją się rzeczy niespodziewane.

Nieznajomość fizjologii dzieci naraża nas także na możliwość przeoczenia rzeczy ważnych i pozwalanie sobie wciskać głupoty. Na przykład – wyjazd do kilkutygodniowego niemowlęcia, które rzekomo samo spadło ze stołu. Policja zostanie zawiadomiona, jeśli będziemy świadomi tego, że dziecko jest w stanie odwrócić się z brzucha na plecy i odwrotnie dopiero w 4-5 miesiącu swojego życia. Samo nie spadło.

4. Parametry życiowe

Kolejna zagadnienie, które po prostu trzeba znać, aby właściwie interpretować wyniki monitorowania pacjenta pediatrycznego. Nie da się przełożyć wzorowych parametrów dorosłego na ocenę dzieci. 100/min. u dorosłego – tachykardia, ale u noworodka to już granica brady. Tętno poniżej 60/min. u dorosłego – zaczynamy myśleć o bradykardii i atropinie. Ta sama wartość u noworodka to już oznaka zatrzymania krążenia.

Generalnie warto zapamiętać, że bradykardia u dzieci jest bardziej niebezpieczna niż częstoskurcz, a ciśnienie tętnicze krwi jest parametrem, którego nie należy omijać badając dzieci.

5. Psychologia

Pacjent dorosły wiele rozumie, a na pewno wiele przyjmie. Z dziećmi już tak nie jest. Pediatria wymaga nie tylko wiedzy i zdolności manualnych, ale także bardzo ważnych tzw. umiejętności miękkich. Tego nie da się ominąć, choćbyśmy byli w najgorszym nastroju, na ostatnim wyjeździe po 23 godzinach pracy. Nasze zachowanie wobec dziecka w stanie zagrożenia zdrowia i życia może zostawić trwały ślad w psychice i przyszłym zachowaniu pacjenta. Tego kontaktu na pewno się często obawiamy.

Wydaję mi się, że zarówno podczas podstawowego kształcenia, jak i później samodoskonalenia nie kładzie się nacisku na tę formę warsztatów, a jedynie na wzory na obliczanie masy ciała, rurki intubacyjnej etc. A przecież jest kilka uniwersalnych zasad, które trzeba znać w kontakcie z dziećmi:

  • dzieci emocje wyrażają w różny sposób, często niezrozumiały dla nas dorosłych
  • dzieci na ogół ufają dorosłym, dlatego nie wolno ich okłamywać, by ułatwić sobie postępowanie (raz okłamane dziecko nie zaufa ponownie)
  • dzieci do pewnego okresu żyją w świecie bajki – da się z nimi wiele rzeczy załatwić, jeśli tylko jesteśmy w stanie do ich świata wejść i odpowiednim językiem wytłumaczyć nasze zamiary
  • komunikacja między personelem dotycząca dziecka nie powinna odbywać się przy nim, w szczególności, jeśli jest to rozmowa o planowanym postępowaniu złożona ze złowrogich i dziwne brzmiących określeń

6. Rodzice

Czynnik często stresujący. Jedni patrzą na ręce, inni chcą pomóc, jeszcze inni dają złote rady z seriali medycznych. Tego się nie da uniknąć. Obecność rodzica zawsze w pewien sposób krępuje ruchy w pracy z pacjentem, szczególnie, gdy pediatria to nie jest codzienna praktyka (tak właśnie jest w warunkach ZRM).

7. Morfina? A, to może lepiej nie…

Dziewczynka 7-letnia ze złamaniem kończyny górnej zostaje transportowana przez ZRM „P” 20 km z miejsca zdarzenia do najbliższego SOR, który ma zaplecze pediatryczne. Pacjentka monitorowana, szyna Kramera założona. Ze względu na obrażenia dziecko ewidentnie cierpi i należy mu się analgezja. Paracetamol? Świetnie, ale my nie możemy lub nie mamy, a rodzice w domu również nie posiadają (gdyby mieli warto namówić do podania drogą najlepiej tolerowaną przez pacjenta). Ketoprofen? Odpada ze względu na wiek. To co? Morfina? Ee.. to może jakoś dojedziemy, zajmiemy rozmową, nie szalejmy.

Sytuacja autentyczna, myślę, że wiele sytuacji można podstawić do powyższego wzoru. Wielu z nas może wydawać się, że dzieci nie odczuwają bólu, że nie pamiętają tego, że bolało, a ryzyko powikłań z powodu podania opioidu jest bardzo duże. Nic bardziej błędnego. Opioidy, tak jak inne leki posiadają dawkę terapeutyczną, która jest dawką bezpieczną. To wiedza podręcznikowa, stąd też niezrozumiały jest strach przed podaniem morfiny. Zważywszy, że tak naprawdę każdy lek może wywołać niespodziewane działania niepożądane.

Leczenie bólu należy się każdemu, szczególnie dzieciom! Należy jedynie właściwie ocenić ból. Jest na to wiele sposobów: psychologiczne, np. wykorzystywanie skal oceny bólu, np. VAS, behawioralne, np. charakterystyczne zachowanie w związku z bólem, czy fizjologiczne, np. parametry wskazujące na ból.

W sprawie bólu jednak musimy pamiętać, że uzyskanie dostępu dożylnego i samo podanie leku nie może być bardziej bolesne niż sama przyczyna przykrych dolegliwości. Nie zaleca się również podawania leków domięśniowo, ze względu właśnie na ból.

8. Dawkowanie leków

Nie dość, że trzeba znać dawkowanie, policzyć, to jeszcze odpowiednio przygotować. Na rynku większość leków produkowana jest w taki sposób, że dla pacjentów dorosłych niewiele jest liczenia. Zazwyczaj jednak ampułka to po prostu jedna dawka. U dzieci? Z tej ampułki trzeba wydobyć kilka mikrogramów i jeszcze jakoś to podać. A wystarczyłoby produkować ampułki do przeznaczenia tylko w pediatrii. Zaoszczędziłoby się przy okazji na wyrzucaniu pozostałości leku (który często jest większością tego, co było w opakowaniu).

Podsumowanie

Pediatria to ciekawa dziedzina, wymagająca jednak wiele wysiłku i ciągłego uaktualniania wiedzy. Zawsze każda obawa wiąże się z brakiem pewności siebie, a ta z niedostatecznego przygotowania. To nic dziwnego, bo dzieci w ratownictwie to pacjenci, z którymi nie spotykamy się na ogół codziennie. A każdy ratownik musi być przygotowany do każdej sytuacji, nawet takiej, która zdarza się raz jedyny w karierze zawodowej.