Archiwa tagu: pochp

Astma versus POChP – czy tak łatwo zróżnicować w postępowaniu przedszpitalnym?

Zaostrzenie astmy oskrzelowej i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc daje podobne objawy z powodu bliskiej patofizjologii układowej, natomiast ważne jest, aby na miejscu zdarzenia rozróżnić te dwa stany. Choćby dlatego, że postępowanie jednak jest inne, właśnie w powodów etiologii zaburzeń. Trudności jednak są, szczególnie gdy pacjent nie prezentuje się tak samo jak w opisie przypadku w podręczniku stanów nagłych. Czy faktycznie jest z tym problem?

Emergency Care

Na łamach Prehospital Emergency Care w 2015 roku przedstawiono wyniki badań o różnicowaniu astmy i POChP w postępowaniu przedszpitalnym przez ratowników w Australii.

Porównano rozpoznania przedszpitalne u pacjentów, u których późniejsza diagnostyka potwierdzała lub negowała diagnozę.

Badania zostały przeprowadzone na podstawie ichniejszych kart medycznych czynności ratunkowych i objęły ponad 2,500 pacjentów. 1117 pacjentów zostało zakwalifikowanych jako pacjenci z astmą oskrzelową, którzy wymagali transportu do ED (odpowiednik naszego SOR), natomiast POChP to 1135 pacjentów. Pozostali pacjenci albo nie zostali przekazani do ED albo pozostali w domu, stąd ich karty nie były brane pod uwagę.

Wyniki badania

Astma została prawidłowo rozpoznana (czyli potwierdzona w szpitalu) u 41% pacjentów, z czego wszystkich niewydolnych oddechowo w tej grupie było 84%. W grupie z rozpoznaniem zaostrzenia POChP z 82% pacjentów mających problem z układem oddechowym prawidłowa diagnoza ratownicza postawiona została w 57%.

Cyfry na podsumowanie

Warto jeszcze przytoczyć statystykę jako swoiste podsumowanie.

  • Średnia wieku dla astmy to 51 lat, a dla POChP 74 lata
  • Astma była częstszym powodem wezwań kobiet, a POChP mężczyzn
  • 108 osób z grupy astmatyków potrzebowało natychmiastowej interwencji personelu ED, a z POChP 9 osób
  • Świsty osłuchowo prezentowało 86% pacjentów z astmą i 55% z POChP, kaszel w obydwu grupach był objawem o podobnym wstępowaniu (48% i 47%), a pacjenci, którzy nie byli w stanie wypowiedzieć żadnego słowa to 3% w obydwu grupach
  • Pacjenci z astmą otrzymali tlen w 91%, a z POChP w 95%
  • Leki broncholityczne podano w astmie w 84%, a POChP w 36%

Parametry życiowe tych pacjentów w statystyce prezentowały się następująco:

  • SpO2 – astma – na miejscu zdarzenia 93%, w szpitalu  97%, POChP – 88% i 95%
  • RR/min. – astma – 30 i 36, POChP 30 i 26
  • HR/min. – astma 109 i 106, POCHp 101 i 98
  • SBP – astma 136 i 133 mmHg, POChP 140 i 137 mmHg

Myślę, że i w Polsce przydałyby się takie badania, być może już są. Powyższe statystyki pokazują, że różnicowanie wbrew pozorom nie jest takie łatwe (w końcu wartości oscylują wokół połowy trafnych diagnoz). Warto zatem zwracać uwagę nie tylko na objawy podmiotowe, ale skrupulatnie zbierać wywiad, zwracać uwagę na czynniki środowiskowe (pora roku, czynnik wyzwalający etc.) oraz analizować dostępną dokumentację medyczną.

Zarówno o astmie jak i o POChP i postępowaniu ratowniczym w tych stanach można przeczytać tu: (>>astma, >> POChP).

Nebulizacja w ratownictwie

Nebulizacja jest metodą rozpraszania roztworów lub zawiesin w polegająca na inhalacji leków w postaci rozpylonej mgiełki. Taka forma podania leków ma przewagę w leczeniu niektórych chorób układu oddechowego w porównaniu z drogą doustną, czy parenteralną. Umożliwia osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w drogach oddechowych oraz ograniczenie ogólnoustrojowych działań (w tym niepożądanych) dzięki minimalnemu stężeniu leku we krwi, a co najważniejsze pozwala na szybkie osiągnięcie efektu terapeutycznego.

Kiedy nebulizować?

W ratownictwie nebulizację (choć często niedocenianą) stosujemy zawsze wtedy, kiedy istnieje konieczność podania dużych dawek leków działających miejscowo na układ oddechowy oraz zaburzenie ma charakter pierwotnie oddechowy.

  • zaostrzenie astmy oskrzelowej
  • zaostrzenie POChP
  • zapalenie oskrzeli
  • zespół krupu
  • nawilżanie dróg oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie (OIT)

Przeciwwskazaniami do podania leków tą drogą są przede wszystkim współistniejące schorzenia: ciężka niewydolność serca, niewydolność oddechowa niezwiązana z mechanizmem obturacji oskrzeli, przewlekłe, ciężkie choroby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory), nadreaktywność oskrzeli (nebulizacja może spowodować skurcz oskrzeli z powodu nagłego obniżenia temperatury na skutek rozprężenia gazu) oraz krwotok z dróg oddechowych. Nie istnieją natomiast żadne przeciwwskazania do nebulizacji jako techniki podawania aerozolu.

Dlaczego warto zawracać sobie głowę nebulizacją?

  • farmakoterapia celowana miejscowo na konkretne zaburzenie
  • szybkie rozpoczęcie działania
  • łatwe wykonanie
  • bezbolesne, nieinwazyjne podanie leku
  • niskie koszty
  • alternatywa dla podania iv./im. (szczególnie ważne u dzieci, ludzi starszych oraz pacjentów niewspółpracujących)

Jak wykonać?

Do stosowania przewlekłego istnieje na rynku mnóstwo nebulizatorów, różnego rodzaju, np. pneumatyczne, siateczkowe, ultradźwiękowe. W ambulansach nebulizację wykonuje się za pomocą klasycznego, pneumatycznego działania nebulizatora, który składa się po prostu z maski do nebulizacji i źródła gazu (tlenu).

  • Do pojemnika, który znajduje się w masce należy wlać odpowiednią ilość leku oraz rozcieńczyć 0.9% NaCl (2-3 ml), gdyż mniejsze ilości roztworu są mniej skuteczne (przy początkowych 2 ml roztworu ilość ta może wynosić 20%, przy 4 ml 40–60%).
  • Zalecany przepływ tlenu to 8l/min (chyba, że pacjentowi należy się więcej ze względu na wartość SpO2).
  • Nebulizacja powinna trwać 10 minut przy objętości roztworu 4-5 ml (do „wyparowania” całego leku).
  • Maska powinna szczelnie przylegać do twarzy.

Co podawać w nebulizatorze?

Ogólnie podaje się takie leki jak:

  • sterydy
  • leki przeciwzapalne
  • rozkurczające oskrzela
  • mukolityczne
  • wykrztuśne

W warunkach ZRM mamy do dyspozycji salbutamol, który podajemy zazwyczaj w dawce 2,5-5 mg. Szczegóły dawkowania w astmie i POChP przy okazji postępowania w tych schorzeniach.

W zespole krupu możemy podać adrenalinę. Rekomendacje pediatryczne mówią o zastosowaniu adrenaliny 1:1000 w nebulizacji 3- 5 mg w 2-3 ml 0,9% NaCl (działanie do 2 h), niezależnie od wieku (zespół krupu dotyczy przede wszystkim dzieci w przedziale 6 miesięcy do 5 lat).

Przyjemną substancją, która mogłaby być dostępna w ZRM jest budezonid, szczególnie w kontakcie z pacjentem pediatrycznym. W nebulizacji to lek stosowany ogólnie w pediatrii, ze względu na liczne wskazania kliniczne oraz na potwierdzoną efektywność oraz bezpieczeństwo (w różnym przedziale wiekowym).

Co pędzi w nebulizacji?

W warunkach ZRM oddycha się zazwyczaj tlenem (często niepotrzebnie), a nie powietrzem, ale innej możliwości nie ma. W nebulizacji tak naprawdę powietrze jest wystarczające jako dobry gaz pędny u większości chorych na astmę i POChP. W POChP tlen powinien być stosowany w przypadku znacznej hipoksemii, ale w przypadku nebulizacji trwającej mniej niż 10 minut można stosować.

Jeszcze lepszym rozwiązaniem byłoby zastosowanie helioksu, który jest mieszaniną tlenu i helu. Może być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową (duszność i hipoksemia) w celu poprawienia warunków przepływu w drogach oddechowych. Rejestr Produktów Leczniczych w Polsce jednak takiej mieszanki nie przewiduje.

Na koniec… drobiazgi

  • Dzieci powinno inhalować się krócej.
  • Właściwe przeprowadzenie nebulizacji ma duże znaczenie dla efektywności szczególnie u małych dzieci.
  • Nebulizacja podczas płaczu może znacznie zmniejszyć depozycję płucną.
  • Nebulizatory mogą być źródłem zakażenia.

Zaostrzenie POChP – postępowanie ZRM „P”

POChP – to temat, który budzi zainteresowanie przede wszystkim swoją wyjątkowością w stosowaniu ograniczonej tlenoterapii. Pacjentów z POChP, podobnie jak leczących się na astmę w swojej praktyce spotykamy bardzo często. Zatem – krótko i na temat odnośnie do postępowania zespołu podstawowego w kontakcie z pacjentem, który jest w stanie zaostrzenia choroby. O POChP wspominałem przy okazji opisywania tlenoterapii w RM.

Definicja

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to schorzenie, które charakteryzuje w swojej patofizjologii:

  1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli (objawiające się przewlekłym i produktywnym kaszlem)
  2. Rozedmę (zmiany w płucach charakteryzujące się zwiększoną przestrzenią powietrzną oraz zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych)
  3. Przewlekłą astmę (w przypadku niecałkowitej odwracalności astmy)

Innymi słowy, chcąc zdefiniować POChP to choroba, która charakteryzuje się:

  • stopniowo narastającą dusznością
  • przewlekłym i produktywnym kaszlem
  • obecnością czynników ryzyka
  • obecnością ograniczenia przepływu powietrza w badaniu spirometrycznym

Zarówno w POChP jak i astmie kluczową rolę w patologii odgrywa zapalenie oskrzeli, dlatego wielu badaczy uważa te choroby za pokrewne. Różnicą jest inny mechanizm samego procesu zapalnego.