Archiwa tagu: pO2

Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego

Zapraszam serdecznie do lektury artykułu na portalu Medycyna Praktyczna dla ratownictwa, którego mam przyjemność być współautorem.

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.

Gazometria krwi tętniczej w praktyce RM

SOR i OIT to oddziały, gdzie często wykonuje się ocenę równowagi kwasowo-zasadowej. Warto wiedzieć nie tylko jak pobrać krew na gazometrię, ale również jak interpretować wynik, który otrzymujemy niemal od ręki.

ABG

Gazometria to analiza gazów we krwi tętniczej (ABG), która obejmuje pomiary pH, ciśnienia parcjalne tlenu oraz dwutlenku węgla we krwi tętniczej (rzadziej żylnej), zawartość wodorowęglanów (HCO3) oraz nadmiaru zasad (BE). Pozwala określić równowagę kwasowo-zasadową oraz stan wymiany gazowej zachodzącej w płucach.

Gazometria jest podstawowym badaniem w diagnostyce niewydolności oddechowej oraz rozpoznaniu kwasicy i zasadowicy. Analizując wynik możliwe jest rozpoznanie ciężkich zaburzeń wymagających nagłych interwencji oraz możliwe jest monitorowanie stężenia tlenu podczas tlenoterapii u chorych z niewydolnością oddechową oraz prawidłowym ustawianiu parametrów wentylacji na respiratorze

Wykonanie badania

Zazwyczaj krew do analizy pobiera się z tętnicy promieniowej ręki niedominującej. Badanie powinno być wykonywane z krwi tętniczej. Nakłucie tętnicy leży w kompetencjach lekarza, ale już w OIT, gdzie pacjent ma stały dostęp dotętniczy – krew tętniczą pobiera personel pielęgniarski. Niestety, pobranie krwi z tętnicy nie jest proste, dlatego niekiedy używa się tzw. krwi włośniczkowej arterializowanej (pobieranej zwykle z opuszki palca). Zabieg nakłucia tętnicy wykonuje używając strzykawki z nasadką z igłą 20-22 G (z dodatkiem heparyny). W wielu SOR i OIT znajduje się kompaktowe urządzenie do natychmiastowej analizy.

Wymiana gazowa

Wymianę gazową ocenia się na podstawie ciśnień parcjalnych O2 (pO2) i CO2 (pCO2) we krwi tętniczej. Normy tych parametrów to dla pO2 >60 mmHg i dla pCO2 35-45 mmHg.

Ciśnienie parcjalne przedstawia udział gazów w mieszaninie gazowej w całkowitym ciśnieniu. Ilość rozpuszczonego w płynie gazu (np. we krwi) zależy od ciśnienia parcjalnego.

Proces eliminacji CO2

  1. CO2 jest usuwany z powietrzem wydechowym.
  2. Wartość pCO2 jest zależna od wentylacji pęcherzykowej.
  3. Zaburzenia normy w zakresie pCO2 normalizuje ośrodek oddechowy, który dostosowuje liczbę i głębokość oddechów.
  4. Utrzymywanie optymalnych wartości pCO2 jest możliwe nawet w warunkach nadmiernej produkcji CO2, dlatego zwiększone pCO2 (hiperkapnia) zawsze wynika z ograniczenia wentylacji pęcherzykowej.

Utlenowanie krwi

  1. pO2 nie dostarcza informacji o zawartości O2 we krwi, ale odzwierciedla niezwiązaną pulę cząsteczek O2 stanowiącą niewielką część całkowitej ilości tlenu we krwi.
  2. Większość tlenu we krwi związana jest z hemoglobiną (Hb).
  3. Ilość tlenu zależy od stężenia Hb, która warunkuje zdolność krwi do przenoszenia cząsteczek tlenu oraz od wysycenia tejże hemoglobiny tlenem (SpO2), które przedstawiają stopień wykorzystania Hb do przenoszenia O2.
  4. W momencie wartości maksymalnej wysycenia Hb tlenem (95-99%) wzrost PaO2 nie powoduje znaczącego zwiększenia zawartości tlenu we krwi.

Pamiętać należy zatem, że PaO2 nie jest miarą ilości tlenu we krwi, ale odzwierciedla siłę wysycenia hemoglobiny tlenem Zwartość tlenu we krwi tętniczej warunkuje zgodnie z powyższym saturacja oraz stężenie hemoglobiny.

Określonej wartości ciśnienia parcjalnego tlenu odpowiada konkretna wartość saturacji. Przykładowo pO2 = 60 mmHg odpowiada około 92% SpO2.