Archiwa tagu: płynoterapia

Zastosowanie wenflonów różnych rozmiarów

Często rozmiar kaniuli dożylnej dobierany jest wyłącznie pod kątem rozmiaru żyły w myśl im większy, tym lepszy. To prawda, ale tylko w połowie. Taka modna teraz postprawda.

Kaniule powinniśmy dobierać ze względu na rozmiar naczynia, ale uwzględniając to kryterium czysto użytkowo, a nie jako podstawę. To znaczy najpierw myślę o tym, do czego będę wykorzystywał wenflon, a później szukam żyły, w której taki rozmiar mogę umieścić.

Zastosowanie konkretnych rozmiarów

Kaniula 24G
Kolor żółty
Średnica i długość kaniuli: 0.7 mm x 19 mm
Przepływ: 20 ml/minutę
Zastosowanie: pediatria i neonatologia

 

 


Kaniula 22G
Kolor niebieski
Średnica i długość kaniuli: 0.9 mm x 25 mm
Przepływ: 36 ml/minutę
Zastosowanie: pediatria, geriatria i onkologia

 


Kaniula 20G
Kolor różowy
Średnica i długość kaniuli: 1.1 mm x 32 mm
Przepływ: 60 ml/minutę
Zastosowanie: wszelkie infuzje dożylne i planowa płynoterapia


Kaniula 18G
Kolor zielony
Średnica i długość kaniuli: 1.3 mm x 45 mm
Przepływ: 90ml/minutę
Zastosowanie: resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 17G
Kolor biały
Średnica i długość kaniuli: 1.5 mm x 45 mm
Przepływ: 130 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 16G
Kolor szary
Średnica i długość kaniuli: 1.7 mm x 45 mm
Przepływ: 180 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Kaniula 14G
Kolor pomarańczowy
Średnica i długość kaniuli: 2.1 mm x 45 mm
Przepływ: 240 ml/minutę
Zastosowanie: agresywna resuscytacja płynowa, transfuzja preparatów krwi i krwiopochodnych, pacjent po urazie lub operacji

Wskazania do założenia midline

Jakie są wskazania do założenia wkłucia pośredniego?

W szpitalu mamy niewielką liczbę pacjentów, którzy wymagają wkłucia centralnego, większą, która pozornie tego wymaga i całą resztę, czyli prawie wszystkich, którzy wymagają jedynie dostępu obwodowego. Wenflony są z założenia krótkoterminowe, choć dobrze zadbane potrafią wytrzymać długo. Niemniej jednak każdy pacjent, który dostaje leki dożylne, a czas pobytu przekracza 6 dni ma wskazanie do wkłucia pośredniego.

Dlaczego?

Bo midline jest średnioterminowy, raz założony może wystarczyć na cały pobyt pacjenta w szpitalu (midline od @vygonpolska do 29 dni, a ogólnie nawet do 8 tygodni). Pacjenta nie przekłuwamy jak w przypadku wenflonu, więc oszczędzamy bólu i żyły na przyszłość. Szczególnie przyda się dla pacjentów z antybiotykoterapią, planowaną płynoterapią, toczeniem krwi i lekami doraźnymi. Jeśli pacjent wymaga katecholamin, żywienia pozajelitowego >800 mosm/l itd – ma wskazanie do PICC albo wkłucia centralnego (CICC), nie do midline.

Podsumowanie

Ale pacjenci z „trudnymi” żyłami albo z wielokrotnymi pobraniami krwi – też są kandydatami „jedynie” do midline, choć w Polsce zakłada się im często centralne wkłucie, zupełnie niepotrzebnie (czasem wystarczy nawet wenflon pod USG). Należy pamiętać tylko, że same wielokrotne pobrania krwi nie są wskazaniem, tak jak do wkłucia centralnego. W przypadku planowego założenia midline krew nadal powinno pobierać się poprzez nakłuwanie żyły obwodowej. Chyba, że nie ma łatwo dostępnych miejsc i musielibyśmy w tym celu specjalnie kaniulować tętnice (a nie potrzebujemy akurat tego rodzaju krwi).

Podsumowując akademicko:

  • leczenie dożylne trwające powyżej 6 dni
  • planowe płynoterapie powyżej 14 dni
  • trudny dostęp dożylny wymagający użycia ultrasonografii

A warto: bo mniej cierpienia pacjenta, mniejsze ryzyko przypadkowego usunięcia, mniej zakażeń, oszczędność czasu personelu i pieniędzy szpitala.

Płynoterapia przedszpitalna i okołooperacyjna

Jak powinna wyglądać optymalna płynoterapia? Prof. Waldemar Machała pisze, że jest to zagadnienie bliskie sercu każdego anestezjologa. Oczywiście nie tylko anestezjologa, ale każdego pielęgniarza anestezjologicznego, pielęgniarki anestezjologicznej, ratownika medycznego i lekarzy innych specjalności, dlatego przedstawiam najważniejsze aspekty zagadnienia płynoterapii przedszpitalnej na podstawie ITLS 2017 i okołooperacyjnej oparte w głównej mierze na dwóch artykułach naukowych:

1. Machała W, Brzozowski R, Wiśniewski T, Aszkielaniec Z, Rosińska M: Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotoków. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013; 1: 29-41.

2. Machała W, Optymalna płynoterapia. Praktyczne rozważania nad płynoterapią: Anestezjologia i Ratownictwo 2017; (wydanie specjalne nr 1): 1-8.

Czym jest płynoterapia?

Płynoterapia przedszpitalna

Jasne jest, że płyny stosujemy wtedy, gdy brak ich w organizmie. Przede wszystkim w krwotokach, które nie zostają szybko opanowane doprowadzając w konsekwencji do wstrząsu hipowolemicznego. Przetaczanie płynów, które zastąpią krew oraz preparatów krwiopochodnych jest kluczowe w przywracaniu odpowiedniego natlenienia tkanek przez prawidłową perfuzję.

Celem płynoterapii jest:

  • przywrócenie natlenienia tkanek
  • próba zahamowania możliwych zaburzeń krzepnięcia
  • ochrona czynności nerek

Jednak szczegółowe postępowanie w wyrównywaniu utraconej objętości krwi jest przedmiotem nieustannych badań i dyskusji. Krystaloidy, czy koloidy? Na pewno kluczowe znaczenie ma konieczność zatrzymania krwawienia, podania tlenu w odpowiednim przepływie i szybkiego transportu do szpitala. Trwają badania mające na celu określenie najlepszego płynu w resuscytacji płynowej i jego zalecanej dawki.

Od połowy XX wieku wstrząs związany z utratą płynów leczono (jednocześnie badając skuteczność) podając dożylnie krystaloidy (czasami koloidy) w celu zwalczania hipowolemii. U chorych z zatrzymanym krwawieniem zaleca się  podać roztwór 0.9% NaCl lub mleczanu Ringera w bolusie (500-1000 ml u osób dorosłych, 20 ml/kg mc. u dzieci), jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mózgu <110 mmHg). W przypadku pewnego opanowania krwawienia dopuszcza się wyrównanie ciśnienia tętniczego, w przeciwieństwie do braku kontroli nad krwawieniem. W utrzymującym się wstrząsie należy kontynuować podawanie bolusów płynowych i okresowo badać pacjenta. U pacjentów, u których nie jest możliwe szybkie zatrzymanie krwawienia (zewnętrze lub wewnętrzne) wstrząs należy leczyć podając jedynie taką ilość 0.9% NaCl, aby utrzymać ciśnienie tętnicze zapewniające perfuzję obwodową (tętno na tętnicach obwodowych, zadowalający stan świadomości, ciśnienie tętnicze skurczowe 80-90 mmHg). Należy pamiętać, że nadmierne podwyższanie ciśnienia tętniczego nasila krwawienie, a więc paradoksalnie pogarsza stan pacjenta. W krwawieniach wewnętrznych, bądź nie do opanowania ważniejszy jest szybki transport niż resuscytacja płynowa.

Resuscytacja płynowa stanowi także bardzo ważny aspekt postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym. Więcej: Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Płynoterapia okołooperacyjna

Płyny ustrojowe zawarte są w płynie pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym. Ten pierwszy dzieli się na śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy, który to w okresie okołooperacyjnym jest najistotniejszy.

W płynoterapii okołooperacyjnej wykorzystuje się formułę określającą podstawowe zapotrzebowanie płynowe, która wygląda następująco: dorosły człowiek potrzebuje – 4 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała; 2 ml/kg na drugie 10 kg masy ciała; 1 ml/kg na każdy następny kilogram masy ciała.

Idealny płyn

Jaki powinien być płyn infuzyjny? Przede wszystkim powinien poprawiać perfuzję po infuzji niewielkiej objętości, a także efektywnie wpływać na gospodarkę tlenową (dostarczanie i zużycie tlenu). Ważny jest również skład (pH, elektrolity) oraz czas działania (odpowiednio długi).

Płyny dzielimy na krystaloidy i koloidy. Ogólne założenie mówi, że koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową, a krystaloidy pozakomórkowy.

  • Koloidy – wyrównanie strat krwi (objętość wewnątrznaczyniowa)
  • Krystaloidy – uzupełnianie zapotrzebowania podstawowego

Krystaloidy

Krystaloid to roztwór składający się z elektrolitów albo węglowodanów. Wskazaniem do użycia krystaloidów jest zapewnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny, wyrównanie ich straty i korygowanie zaburzeń elektrolitowych. Istotne informacje o tej grupie płynów to:

  • Mogą dyfundować przez naczynia włosowate co skutkuje pozostaniem w łożysku naczyniowym niewielkiego procenta całej objętości podanej pacjentowi (po 60 minutach w naczyniach pozostaje 20%).
  • 80% przetoczonej objętości przechodzi poza naczynia, tym samym nie uzupełniając strat organizmu.
  • Zawartość sodu w krystaloidach powoduje powstanie obrzęków (z powodu zmian osmolarności w komórkach).
  • Paradoksalnie może dojść do zaburzeń perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek z powodu ucisku kapilar przez obrzęki.
  • Nadmiar chloru w płynach infuzyjnych może prowadzić do kwasicy (hiperchloremicznej).
  • Przykłady krystaloidów: 5% glukoza, 0,9% NaCl, mleczan Ringera, roztwór Ringera, płyn wieloelektrolitowy, Sterofundin.

Obecnie w opiece okołooperacyjnej zaleca się stosowanie krystaloidów zbilansowanych, czyli takich, które zawierają wszystkie jony w stosunku zbliżonym do zawartości osocza oraz jego osmolarności. Nie zaleca się stosowania 0,9% NaCl, chyba, że wyrównuje się utratę elektrolitową spowodowaną wymiotami, biegunką lub jako element leczenia śpiączki hiperglikemicznej.

Sterofundin

Płyn 2:1 (Glukoza : 0.9% NaCl)

Glukoza 5%

0.9% NaCl o różnych objętościach

Koloidy

Ta grupa płynów z kolei służy do zastępowania osocza i wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowych. Dzielą się na naturalne (np. albuminy, świeżo mrożone osocze) i sztuczne (hydroksyetylowana skrobia i roztwory żelatyny). Istotne kwestie w sprawie koloidów:

  • Mają zdolność do wiązania cząsteczek wody, jednocześnie nie przechodzą przez błonę naczyń włosowatych.
  • Pozostają dłużej niż krystaloidy w naczyniach.
  • Zwiększają objętość osocza z powodu przemieszczania płynu ze śródmiąższu do naczyń krwionośnych.

Gelaspan

Więcej w przytoczonych publikacjach oraz Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, red. Guła P, Machała W. Warszawa 2015.