Jak powinna wyglądać optymalna płynoterapia? Prof. Waldemar Machała pisze, że jest to zagadnienie bliskie sercu każdego anestezjologa. Oczywiście nie tylko anestezjologa, ale każdego pielęgniarza anestezjologicznego, pielęgniarki anestezjologicznej, ratownika medycznego i lekarzy innych specjalności, dlatego przedstawiam najważniejsze aspekty zagadnienia płynoterapii przedszpitalnej na podstawie ITLS 2017 i okołooperacyjnej oparte w głównej mierze na dwóch artykułach naukowych:

1. Machała W, Brzozowski R, Wiśniewski T, Aszkielaniec Z, Rosińska M: Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotoków. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013; 1: 29-41.

2. Machała W, Optymalna płynoterapia. Praktyczne rozważania nad płynoterapią: Anestezjologia i Ratownictwo 2017; (wydanie specjalne nr 1): 1-8.

Czym jest płynoterapia?

Płynoterapia przedszpitalna

Jasne jest, że płyny stosujemy wtedy, gdy brak ich w organizmie. Przede wszystkim w krwotokach, które nie zostają szybko opanowane doprowadzając w konsekwencji do wstrząsu hipowolemicznego. Przetaczanie płynów, które zastąpią krew oraz preparatów krwiopochodnych jest kluczowe w przywracaniu odpowiedniego natlenienia tkanek przez prawidłową perfuzję.

Celem płynoterapii jest:

• przywrócenie natlenienia tkanek
• próba zahamowania możliwych zaburzeń krzepnięcia
• ochrona czynności nerek

Jednak szczegółowe postępowanie w wyrównywaniu utraconej objętości krwi jest przedmiotem nieustannych badań i dyskusji. Krystaloidy, czy koloidy? Na pewno kluczowe znaczenie ma konieczność zatrzymania krwawienia, podania tlenu w odpowiednim przepływie i szybkiego transportu do szpitala. Trwają badania mające na celu określenie najlepszego płynu w resuscytacji płynowej i jego zalecanej dawki.

Od połowy XX wieku wstrząs związany z utratą płynów leczono (jednocześnie badając skuteczność) podając dożylnie krystaloidy (czasami koloidy) w celu zwalczania hipowolemii. U chorych z zatrzymanym krwawieniem zaleca się  podać roztwór 0.9% NaCl lub mleczanu Ringera w bolusie (500-1000 ml u osób dorosłych, 20 ml/kg mc. u dzieci), jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mózgu <110 mmHg). W przypadku pewnego opanowania krwawienia dopuszcza się wyrównanie ciśnienia tętniczego, w przeciwieństwie do braku kontroli nad krwawieniem. W utrzymującym się wstrząsie należy kontynuować podawanie bolusów płynowych i okresowo badać pacjenta. U pacjentów, u których nie jest możliwe szybkie zatrzymanie krwawienia (zewnętrze lub wewnętrzne) wstrząs należy leczyć podając jedynie taką ilość 0.9% NaCl, aby utrzymać ciśnienie tętnicze zapewniające perfuzję obwodową (tętno na tętnicach obwodowych, zadowalający stan świadomości, ciśnienie tętnicze skurczowe 80-90 mmHg). Należy pamiętać, że nadmierne podwyższanie ciśnienia tętniczego nasila krwawienie, a więc paradoksalnie pogarsza stan pacjenta. W krwawieniach wewnętrznych, bądź nie do opanowania ważniejszy jest szybki transport niż resuscytacja płynowa.

Resuscytacja płynowa stanowi także bardzo ważny aspekt postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym. Więcej: Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Płynoterapia okołooperacyjna

Płyny ustrojowe zawarte są w płynie pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym. Ten pierwszy dzieli się na śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy, który to w okresie okołooperacyjnym jest najistotniejszy.

W płynoterapii okołooperacyjnej wykorzystuje się formułę określającą podstawowe zapotrzebowanie płynowe, która wygląda następująco: dorosły człowiek potrzebuje – 4 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała; 2 ml/kg na drugie 10 kg masy ciała; 1 ml/kg na każdy następny kilogram masy ciała.

Idealny płyn

Jaki powinien być płyn infuzyjny? Przede wszystkim powinien poprawiać perfuzję po infuzji niewielkiej objętości, a także efektywnie wpływać na gospodarkę tlenową (dostarczanie i zużycie tlenu). Ważny jest również skład (pH, elektrolity) oraz czas działania (odpowiednio długi).

Płyny dzielimy na krystaloidy i koloidy. Ogólne założenie mówi, że koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową, a krystaloidy pozakomórkowy.

• Koloidy – wyrównanie strat krwi (objętość wewnątrznaczyniowa)
• Krystaloidy – uzupełnianie zapotrzebowania podstawowego

Krystaloidy

Krystaloid to roztwór składający się z elektrolitów albo węglowodanów. Wskazaniem do użycia krystaloidów jest zapewnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny, wyrównanie ich straty i korygowanie zaburzeń elektrolitowych. Istotne informacje o tej grupie płynów to:

• Mogą dyfundować przez naczynia włosowate co skutkuje pozostaniem w łożysku naczyniowym niewielkiego procenta całej objętości podanej pacjentowi (po 60 minutach w naczyniach pozostaje 20%).
• 80% przetoczonej objętości przechodzi poza naczynia, tym samym nie uzupełniając strat organizmu.
• Zawartość sodu w krystaloidach powoduje powstanie obrzęków (z powodu zmian osmolarności w komórkach).
• Paradoksalnie może dojść do zaburzeń perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek z powodu ucisku kapilar przez obrzęki.
• Nadmiar chloru w płynach infuzyjnych może prowadzić do kwasicy (hiperchloremicznej).
• Przykłady krystaloidów: 5% glukoza, 0,9% NaCl, mleczan Ringera, roztwór Ringera, płyn wieloelektrolitowy, Sterofundin.

Obecnie w opiece okołooperacyjnej zaleca się stosowanie krystaloidów zbilansowanych, czyli takich, które zawierają wszystkie jony w stosunku zbliżonym do zawartości osocza oraz jego osmolarności. Nie zaleca się stosowania 0,9% NaCl, chyba, że wyrównuje się utratę elektrolitową spowodowaną wymiotami, biegunką lub jako element leczenia śpiączki hiperglikemicznej.

Koloidy

Ta grupa płynów z kolei służy do zastępowania osocza i wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowych. Dzielą się na naturalne (np. albuminy, świeżo mrożone osocze) i sztuczne (hydroksyetylowana skrobia i roztwory żelatyny). Istotne kwestie w sprawie koloidów:

• Mają zdolność do wiązania cząsteczek wody, jednocześnie nie przechodzą przez błonę naczyń włosowatych.
• Pozostają dłużej niż krystaloidy w naczyniach.
• Zwiększają objętość osocza z powodu przemieszczania płynu ze śródmiąższu do naczyń krwionośnych.

Więcej w przytoczonych publikacjach oraz Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, red. Guła P, Machała W. Warszawa 2015.