Archiwa tagu: pielegniarz systemu

Kompetencje ratowników medycznych i pielęgniarzy systemu w ZRM

W systemie PRM pracują przedstawiciele trzech w pełni samodzielnych zawodów, które różnią się jednak zakresem kompetencji. Skupię się na ratownikach medycznych i pielęgniarzach systemu. Czy w myśl wszystkich obowiązujących przepisów mogą w systemie wykonywać te same czynności?

Przedstawię kompetencje pielęgniarzy i ratowników pracujących w Zespołach Ratownictwa Medycznego, gdzie wymienione zawody mają możliwość działania i podejmowania decyzji samodzielnie.

Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym definiuje to, czym „system” jest oraz zawiera zapis o zawodzie ratownika medycznego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 grudnia 2006 r.

Rozporządzenie przedstawia zagadnienie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Zgodnie z nim (załącznik nr 1) w kompetencjach ratownika medycznego są:

1.     Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych.
2.     Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń.
3.  Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
4.    Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych.
5.   Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
1)     rurki ustno – gardłowej;
2)     rurki nosowo – gardłowej;
3)     maski krtaniowej;
4)     rurki krtaniowej;
5)     konikopunkcji.
6.     Odsysanie dróg oddechowych.
7.  Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
1)     ręcznie – z użyciem:
a)     maski twarzowej,
b)     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego;
2)     mechanicznie – z użyciem respiratora.
8.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej.
9.     Wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG.
10.     Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej.
11.     Wykonanie EKG.
12.     Monitorowanie czynności układu oddechowego.
13.     Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi.
14.   Wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej.
15.     Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu.
16.  Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu.
17.     Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej.
18.     Pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań laboratoryjnych.
19.    Oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
1)     poziomu glukozy w surowicy;
2)     poziomu elektrolitów w surowicy;
3)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej.
20.    Opatrywanie ran.
21.     Tamowanie krwotoków.
22.     Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń.
23.     Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego.
24.     Odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych.
25.     Segregacja medyczna.
26.   Podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia.
27.     Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu.
28.     Podawanie leków wymienionych w tabeli w rozporządzeniu.

Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu:

1.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w przypadku innym niż nagłe zatrzymanie krążenia z użyciem środków zwiotczających.
2.     Wykonywanie kardiowersji elektrycznej i elektrostymulacji zewnętrznej.
3.     Asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych (zszywanie ran, zakładanie drenów) i innych procedurach medycznych.
4.     Cewnikowanie pęcherza moczowego.
5.     Zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka.
6.   Podawanie na zlecenie lekarza leków innych niż wymienione w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

USTAWA z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

Jest podstawą funkcjonowania pielęgniarza w systemie, gdyż art. 4, że głosi, że pielęgniarz może udzielać w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 listopada 2007 r.

Wyżej wymienione rozporządzenie mówi o rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych
przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

To podstawa przede wszystkim do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w PRM. W systemie pracuje pielęgniarz systemu. To pielęgniarz, który posiada tytuł specjalisty lub specjalizuje się w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii. Jest to także pielęgniarz posiadający ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz co najmniej 3-letni staż pracy na oddziałach tych specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, w izbach przyjęć lub pogotowiu ratunkowym.

Pielęgniarz systemu w rozumieniu art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, jest uprawniony do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego medycznych czynności ratunkowych obejmujących:

1)  ocenę stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i podjęcia decyzji o prowadzeniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych;
2)  układanie pacjenta w pozycji właściwej dla jego stanu zdrowia lub odniesionych obrażeń;
3)  podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
4)    bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych;
5)    przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
a)     rurki ustno – gardłowej,
b)     rurki nosowo – gardłowej,
c)     maski krtaniowej,
d)     rurki krtaniowej,
e)     konikopunkcji (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
6)     odsysanie dróg oddechowych;
7)  podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
a)     ręcznie – z użyciem:
–     maski twarzowej,
–     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego,
b)     mechanicznie – z użyciem respiratora;
8)     intubację dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej;
9)     wykonanie EKG;
10)   wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG;
11)    wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej;
12)   monitorowanie czynności układu oddechowego;
13)   monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi;
14) wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej;
15)    wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
16)  podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu (podawanie leków drogą doszpikową pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
17)   odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
18)   oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
a)     poziomu glukozy w surowicy,
b)     poziomu elektrolitów w surowicy,
c)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej;
19)     opatrywanie ran;
20)     tamowanie krwotoków;
21)     unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego;
22)     odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych;
23)    segregację medyczną w rozumieniu art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
24)   podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia;
25)     przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu przez zespół ratownictwa medycznego w rozumieniu art. 3 ust. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Wedle rozporządzenia wymienionego powyżej pielęgniarz jest uprawniony w każdej sytuacji bez zlecenia lekarza do:

  • zakładania zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści
  • zakładania cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika
  • doraźnej modyfikacji stałej dawki leczniczej insuliny krótkodziałającej
  • wykonywania intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii

Sprawa cewnikowania przez pielęgniarzy

Często słyszy się, że pielęgniarka/pielęgniarz może cewnikować tylko kobiety. Rozporządzenie mówi wyłącznie o wykonywaniu cewnikowania bez rozdzielenia na płeć. Także powyższe ograniczenia mają raczej charakter umowy niepisanej.

Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych odpowiedziała na tę wątpliwość:

(…) absolwent studiów na kierunku pielęgniarstwo na poziomie licencjackim w trakcie realizacji programu kształcenia zawodowego nabywa umiejętności dotyczące zakładania cewnika do pęcherza moczowego oraz usuwania cewnika. Powyższe przepisy nie zawierają również żadnych ograniczeń powodujących, iż osoba, która ukończy licencjat na kierunku pielęgniarstwo nie mogłaby wykonać zabiegu cewnikowania u mężczyzny.

 Na chwilę obecną zatem pielęgniarka może w ramach kształcenia zawodowego (podstawowego) nabyć umiejętności niezbędne do wykonywania zabiegu cewnikowania pęcherza moczowego u mężczyzn.

Tym samym może ona wykonać zabieg cewnikowania pęcherza moczowego
u mężczyzn.

Jednocześnie należy wskazać, iż inne obowiązujące przepisy prawa dopuszczają możliwość wykonania przez pielęgniarkę zabiegu cewnikowania każdemu pacjentowi (samodzielnie, bez zlecenia lekarza) i nie ograniczają uprawnień pielęgniarki wyłącznie do pacjenta w osobie kobiety.

Podsumowanie – porównanie kompetencji ratowników medycznych i pielęgniarzy

Wedle przytoczonych przeze mnie aktów prawnych ratownik medyczny w swoich kompetencjach po uzyskaniu dyplomu w porównaniu z pielęgniarzem (który zyskuje uprawnienia do tych zabiegów pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego) może:

  1. wykonać dojście doszpikowe przy użyciu gotowego zestawu
  2. wykonać odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej
  3. wykonać zabieg konikopunkcji

Jednocześnie nie znalazłem informacji na temat, tego, czy „odbycie dodatkowe kursu specjalistycznego” przez pielęgniarza to po prostu przejście jednego z kursów dających uprawnienia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w systemie. Gdyby tak właśnie było, zapis o potrzebie dokształcenia stawałby się martwy – żeby wykonywać MCR trzeba i tak przejść kurs, który daje wszystkie uprawnienia.

Przykładem może być zapis w rozporządzeniu o wykonywaniu przez pielęgniarzy świadczeń bez zlecenia lekarza o:

  • wykonywaniu EKG, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego
  • wykonywaniu defibrylacji, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego

Pielęgniarz systemu teoretycznie w swoich uprawnieniach posiada te zabiegi, bez dodatkowego przeszkolenia. Jednocześnie jako pielęgniarz działający poza systemem musi posiadać dodatkowy kurs. Pokazuje to niestety jak nieczytelnie są sformułowane akty prawne dotyczące kompetencji.

Według opinii Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Opolu w sprawie zapytania o uprawnienia pielęgniarki systemu (czy pielęgniarka systemu musi ukończyć kursy EKG) w ocenie opiniującego pielęgniarka systemu posiada uprawnienia do samodzielnego wykonywania badań elektrokardiograficznych bez konieczności ukończenia kursu specjalistycznego w przedmiotowym zakresie.

Przewaga pielęgniarzy systemu z kolei nad ratownikami medycznymi w kontekście uprawnień w systemie (szczególnie o odbyciu wszystkim potrzebnych kursów/specjalizacji) bierze się przede wszystkim z ustawy o działalności personelu pielęgniarskiego jako samodzielnego zawodu (cały czas czekamy na taką ustawę o ratownikach medycznych!):

  • zakładanie zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści (RM pod nadzorem lekarza)
  • zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika (RM pod nadzorem lekarza)
  • wykonywanie intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii (RM pod nadzorem lekarza w sytuacjach innych niż NZK). Tu też nie znalazłem żadnej opinii, która definiowałaby „stany nagłe”.
  • Podawanie leków spoza spisu farmakoterapii „systemowej”, m.in. paracetamol, metamizol, węgiel, hydroksyzyna – drogą doustną, glukagon – drogą dożylną.

Wnioski

Pomimo teoretycznej równości obu zawodów działających w systemie personel pielęgniarski ma większe możliwości lecznicze niż ratownik medyczny będący na tym samym stanowisku. Konieczne zatem jest prawne unormowanie tej kwestii i zrównanie obydwu zawodów działających w realiach systemu.

Inaczej pojawiają się takie sytuacje jak: zespół podstawowy, w którego skład wchodzi pielęgniarz – może zacewnikować pacjenta, a ten sam wedle ustawy zespół, w które skład wchodzą ratownicy – cewnika założyć już nie mogą. Czy to ma sens?

Anafilaksja – postępowanie ZRM „P”

Nie ma jednej definicji anafilaksji. Wg ERC zresztą ta definicja nie ma znaczenia. Naszym zadaniem jest leczyć zespół objawów, które wskazują na stan zagrożenia życia.

Próba zdefiniowania

The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Comittee proponuje następującą definicję:

Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości. Charakteryzuje ją gwałtowny rozwój zagrażających życiu problemów związanych z drożnością dróg oddechowych i/lub oddychaniem i/lub krążeniem, połączonych zwykle ze zmianami skórnymi w obrębie błon śluzowych.

Innymi słowy:

Anafilaksja jest to ciężka,potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.
Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka), natomiast wstrząs anafilaktyczny to anafilaksja ze wstrząsem, czyli spadkiem przepływu tkankowego. Oba stany są zespołem objawów, a nie jednostką chorobową.

Czynniki wywołujące

Przyczyn anafilaksji może być bardzo wiele. Najczęstszymi przyczynami są pokarmy, leki, użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) oraz lateks. Są jednak przypadki anafilaksji o nieznanej etiologii.

Teoretycznie każdy pokarm i każdy lek może być przyczyną reakcji anafilaktycznej. W praktyce pokarmy i leki zależne są zazwyczaj od wieku. Dzieci reagują częściej na pokarmy (owoce morza, orzeszki ziemne), a dorośli na leki (zwiotczające, antybiotyki, NLPZ).

Patomechanizm

W dużym skrócie uwolnienie mediatorów zapalnych (np. histamina) powoduje rozkurcz naczyń, obrzęk i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych.

Objawy

O anafilaksji należy myśleć, jeśli objawy wystąpiły w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem i rozwijają się bardzo dynamicznie eksponując rozwijającą się niewydolność krążeniowo-oddechową. Zazwyczaj pojawiają się objawy towarzyszące, tj. alergiczne zmiany skórne i zmiany błon śluzowych.

Europejska Rada Resuscytacji opisuje trzy grupy objawów w zależności od układu:

Zaburzenia drożności dróg oddechowych
  • obrzęk DO (np. gardła i języka – obrzęk gardła i krtani)
  • chrypka
  • świst krtaniowy
Zaburzenia wydolności oddechowej
  • narastająca duszność
  • osłuchowo świsty
  • hipoksja (z następczym zaburzeniem świadomości, np. splątaniem)
  • zatrzymanie oddechu

Astma (więcej o astmie >>) zagrażająca życiu może pojawić się jako reakcja alergiczna na pokarm – bez cech anafilaksji!

Zaburzenia wydolności krążeniowej

  • blada, wilgotna skóra
  • tachykardia
  • hipotensja
  • zmiany niedokrwienne w EKG
  • NZK

Niewydolność krążeniowa to nic innego jak rozwijający się wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego są spowodowane dysfunkcją mięśnia sercowego (w następstwie reakcji nadwrażliwości w patogenezie niewydolności serca dużą rolę odgrywa skurcz naczyń w krążeniu płucnym), rozkurczem naczyń krwionośnych, nadmierną przepuszczalnością naczyń kapilarnych, czego następstwem jest wykrwawianie się chorego do własnego łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozakomórkowej. Stąd objawy typowe dla wstrząsu hipowolemicznego.

Zmiany skórne i/lub błon śluzowych

Występują w w 80% i często są pierwszymi objawami rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej! Mogą wystąpić w każdym miejscu na ciele pacjenta i ich nasilenie może być różne.

  • rumień
  • pokrzywka
  • obrzęk naczynioruchowy (powiek, warg, jamy ustnej, gardła)

Postępowanie ZRM „P”

  • Usunięcie ekspozycji na alergen
  • ABCDE (drożność dróg oddechowych, SpO2, NIBP, EKG, badanie fizykalne)
  • Odpowiednie ułożenie pacjenta
  • Farmakoterapia
  • Transport do szpitala
Usunięcie czynnika wyzwalającego
  • przerwanie podaży leku
  • usunięcie żądła owada
  • szybkie usunięcie jest bardziej istotne niż sposób jego wykonania
  • w przypadku niemożliwości usunięcia ekspozycji na alergen – nie wolno opóźniać leczenia!
ABCDE

Stwierdzenie zaburzenia podczas któregokolwiek z etapów oceny powinno zostać leczone przed przejściem do kolejnego punktu oceny.

W razie możliwości w niedrożnych drogach oddechowych trzeba zastosować sprzęt do udrażniania dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych może być bardzo poważnym problemem, gdyż ZRM „P” w postępowaniu w anafilaksji nie ma możliwości wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji, gdy pacjent dusi się na oczach zespołu. Postępowaniem doraźnym może być wykonanie zabiegu konikopunkcji, która w znajduje się w kompetencjach ratownika zespołu podstawowego. Z drugiej strony sama anafilaksja może przysporzyć bardzo trudną intubację w zespole specjalistycznym. Szpara głośni może być wąska z powodu obrzęku. Jeśli intubacja się nie powiedzie, obrzęk może uniemożliwić przepływ powietrza podczas wentylacji workiem samorozprężalnym.

Ułożenie pacjenta
  • przede wszystkim pozycja wygodna dla pacjenta
  • zaburzenia oddychania – pozycja siedząca
  • zaburzenia krążenia – płaskie ułożenie (z uniesieniem kończyn dolnych lub bez)
Farmakoterapia
  • adrenalinaStosowana jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z objawami zagrożenia życia podana domięśniowo. Korzyściami ze stosowania adrenaliny im. są duży margines bezpieczeństwa (działania niepożądane są niezmiernie rzadkie), brak konieczności dostępu dożylnego (jest czas, żeby uzyskać linię obwodową po zastosowaniu wstępnego leczenia), łatwość wykonania techniki iniekcji. Droga podskórna i wziewna jest mniej skuteczna od drogi domięśniowej.

    Dawkowanie: dorośli i dzieci > 12 lat 0,5 mg im.; dzieci 6-12 lat 0,3 mg im.; <6 lat 0,15 mg im. Kolejne dawki mogą być powtórzone w 5-minutowych odstępach czasowych.

  • tlenoterapiaPoczątkowo największe stężenie tlenu za pomocą maski bezzwrotnej z rezerwuarem. Następnie zależnie od wartości SpO2.
  • płynoterapiaW powodu zaburzeń krążenia należy włączyć szybki wlew płynów infuzyjnych (dzieci 20 ml/kg m.c., dorośli 500-1000 ml) drogą dożylną lub doszpikową. Następny wlew z zależności od parametrów życiowych pacjenta.
  • leki drugiego rzutu (przeciwhistaminowe i sterydy)Leki przeciwhistaminowe (przeciwdziałanie rozkurczowi naczyń i skurczowi oskrzeli) – Clemastin 2 mg im. lub iv. Wybierając drogę dożylną lek należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 w 0,9% NaCl. W przypadku podaży 2 mg lek należy nabrać do strzykawki 10 ml i uzupełnić 8 ml NaCl.
    Glikokortykosterydy mogą być pomocne w leczeniu anafilaksji. Działają późno i mają znaczenie głównie
    w zapobieganiu nawrotom. Co prawda nie ustalono jeszcze optymalnej dawki, ale dawkowanie może być podobne jak w astmie (więcej>>).
  • β-2-mimetykiZważywszy na to, że objawy anafilaksji i astmy mogą być takie same leki rozszerzające oskrzela, należy rozważyć podaż leków zgodnych z postępowaniem w zaostrzeniu astmy oskrzelowej.
  • inne leki wspomagająceLekiem wspomagającym może być glukagon. Stosuje się go u pacjentów przyjmujących β-blokery. Według algorytmu postępowania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych (Cichocka Jarosz E.: Algorytm p o s t ę powania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych. Alergia, 2010, 2: 17-23) glukagon wskazany jest w przypadku utrzymywania się hipotensji i skurczu oskrzeli u chorych leczonych β-blokerami. Niestety podane dla lekarzy dawkowanie przewiduje jedynie drogę dożylną, a ratownicy medyczni i pielęgniarze systemu mają do dyspozycji jedynie drogę domięśniową (wg. Ustawy o PRM: Glucagon hydrochloride, roztwór do wstrzykiwań (1 mg/fiol. + rozpuszczalnik), droga domięśniowa).

Transport do szpitala

Pacjenci niewydolni oddechowo i hemodynamicznie powinni zostać przetransportowani do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Różnicowanie

  • Astma
  • Wrodzony obrzęk naczynioruchowy – obrzęk skóry, górnych dróg oddechowych  i jelit często naśladujący ostry brzuch
  • Reakcja z powodu przyjmowania IACE – mogą spowodować obrzęk naczynioskurczowy języka i podniebienia
  • Zespół lęku panicznego – przymusowe przywiedzenie strun głosowych powodujące świst krtaniowy

Warto zapamiętać

  • Z reguły im wcześniej objawy pojawiają się po zadziałaniu bodźca, tym są cięższe, potencjalnie zagrażające życiu.
  • U części chorych ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci kurczowych bólów brzucha,
    wymiotów, rzadziej biegunki mogą poprzedzać pełnoobjawową reakcję anafilaktyczną.
  • U większości pacjentów z alergicznymi zmianami skórnymi nie rozwija się anafilaksja.
  • Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie.
  • Adrenalina jest najważniejszym lekiem w wyprowadzeniu chorego z reakcji anafilaktycznej, brak bezwzględnych
    przeciwwskazań do jej zastosowania.
  • W razie wskazań do podania, opóźnienie momentu wstrzyknięcia adrenaliny pogarsza rokowanie.
  • Rokowanie w anafilaksji pogarsza strach przed leczeniem (zwłaszcza przed podaniem adrenaliny) oraz z drugiej strony ograniczanie leczenia do podania adrenaliny.

Ostre Zespoły Wieńcowe – nowa pozycja wydawnictwa Ratownictwo Praktyczne

Wydawnictwo Ratownictwo Praktyczne właśnie zaproponowało publikację, która już przed premierą nie przeszła bez echa w środowisku ratowniczym. Jedna z niewielu książek dedykowanych typowo ratownikom medycznym i personelowi pielęgniarskiemu pracującemu w Zespołach Ratownictwa Medycznego. Osobiście dosyć szybko zapoznałem się z pozycją, po lekturze której śmiało mogę powiedzieć – obowiązkową.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAOstre zespoły wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej to publikacja autorstwa Adama Stępki, która zrodziła się (jak sam autor zaznacza) z „kilkuletniej przygody zawodowej z kardiologią ratunkową”, co faktycznie da się odczuć czytając niniejszą książkę.

Zacznę od rzeczy technicznych. Siadając do lektury mamy przed sobą – niezbyt spektakularną – ale ciekawą w swej prostocie okładkę. W pewnym sensie zachęcającą odmiennością od obecnego trendu tworzenia okładek z oprawionych graficznie realnych zdjęć.

Książka została wydrukowana na śliskim papierze, który stanowczo nadaje publikacji wysoką jakość wykonania. W tym miejscu jednak wcale nie kończy się brak oszczędności – wszystkie strony zapełnia kolorowa zawartość (tabele, zdjęcia, wykresy).

Publikacja składa się z sześciu rozdziałów przedstawionych na prawie stu dwudziestu stronach i aneksu-tabeli, który jest swoistym podsumowaniem. Może służyć jako ściągawka zawierająca wszystkie kluczowe dane opisujące kryteria  rozpoznania OZW i martwicy mięśnia sercowego.

Autor prowadzi czytelnikaOLYMPUS DIGITAL CAMERA przez wszystkie kluczowe aspekty kardiologii dotyczącej ostrych zespołów wieńcowych. W sposób jasny przedstawia patofizjologię, która jest kluczowa do zrozumienia całego zagadnienia oraz całe badanie, które ratownik medyczny musi przeprowadzić na miejscu zdarzenia, aby prawidłowo zdiagnozować pacjenta i wdrożyć odpowiednie postępowanie. Nie zabrało również podstaw elektrokardiografii i technik wykonania badania. Przykłady EKG z opisem przypadków pozwalają sprawdzić zdobytą kilka kartek wcześniej wiedzę.

Na tym publikacja się nie kończy. Stępka w sposób ciekawy opisuje diagnostykę laboratoryjną oraz jej zastosowanie w ratownictwie. Bogaty opis postępowania dopełnia zagadnienie OZW w praktyce ratowniczej.

Dużym plusem jest szerokie przedstawienie aspektów powikłań OZW oraz dokładna charakterystyka tych nagłych stanów. To dobra powtórka kardiologii wydawałoby się wykraczającej poza zagadnienie (m.in. NZK, ostra niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca).

OLYMPUS DIGITAL CAMERAAutor oparł swoją pracę na najnowszych wytycznych kardiologicznych, m.in. Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zaleceniach dotyczących stosowania rozpoznań elektrokardiograficznych.

Co ciekawe – to publikacja, która mam nadzieję wyznaczy nowy trend – uwzględniania podziału postępowania dostosowanego do podstawowych i specjalistycznych Zespołów Ratownictwa Medycznego. Jest to niezwykle ważne, gdyż dostępne książki z zakresu medycyny ratunkowej (często tłumaczone na język polski) prezentują postępowanie ogólnomedyczne, lekarskie. Zmusza to personel medyczny w Polsce do dostosowywania treści do rzeczywistości, w której pracuje.

Jak wspomniałem wcześniej publikacja jest bogata w kolorowe zdjęcia, schematy, tabele i wykresy, które pozwalają lepiej zrozumieć przedstawiane treści oraz porządkują zdobytą wiedzę.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAMam wrażenie, że autor rozsądnie zrezygnował z rzeczy nieistotnych, a skupił się na tych, które są kluczowe do zrozumienia zagadnienia. Jedyne co mi osobiście w publikacji przeszkadza to momenty kolokwialnych porównań mechanizmów fizjologicznych do różnych pozamedycznych sytuacji. Nie jest to minus, gdyż zależy od preferencji czytelnika. Przyznać trzeba, że na pewno dla wielu czytających będzie to dodatkowe zobrazowanie przedstawianego zagadnienia.

W końcu wielkie ukłony dla autora za bogatą kwerendę, którą przeprowadził przygotowując książkę. W bibliografii znajdziemy prawie czterdzieści pozycji zarówno w języku polskim, jak i angielskim.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAUkłonów nie może zabraknąć również dla wydawnictwa. Nie jest sztuką wydać schludną książkę. Sztuką jest wydać książkę, która faktycznie cieszy jakością za naprawdę niewygórowaną cenę. To mam nadzieję, będzie kolejny trend na rynku publikacji medycznych, które jak wiemy – stanowczo obciążają nasz portfel. W tym przypadku Ratownictwo Praktyczne wykonało świetną pracę.

Podsumowując OZW jest publikacją na pewno obowiązkową. Nie tylko z powodu praktycznego przedstawienia tematu, które będzie dobrą powtórką dla wszystkich pracujących w zawodzie, ale także ze względu na osadzenie postępowania w OZW w polskich warunkach – za polską cenę (35 zł). Mam nadzieję, że zamysł wydawania książek dla praktyków nie zakończy się na książce Ostre zespoły wieńcowe w praktyce ratownika medycznego i pielęgniarki ratunkowej. Trzymam kciuki!