Archiwa tagu: pielęgniarstwo

Ondansetron w pooperacyjnych nudnościach i wymiotach

Pooperacyjne nudności i wymioty to duży problem opieki nad pacjentem we wczesnym okresie po zabiegu. Nie tylko powodują ogromny dyskomfort, nasilają ból z powodu nadmiernego wysiłku, ale także wzbudzają lęk pacjentów przed lekami analgetycznymi powodującymi nasilanie się PONV.

O samych pooperacyjnych nudnościach i wymiotach na pewno można byłoby napisać wiele ciekawych i istotnych rzeczy, ale w tym wpisie skupiam się na samym Ondansetronie w leczeniu PONV. Ondansetron jest lekiem przeciwwymiotnym, zaliczanym do grupy antagonistów receptorów serotoninowych 5-HT3.

Skala Apfel

Skala określająca stopień prawdopodobieństwa wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych (PONV). Dzięki skali możemy przewidywać kiedy Ondansetron będzie potrzebny i kiedy podać go profilaktycznie.

Ocenie podlegają 4 cechy, których występowanie zwiększa ryzyko wystąpienia PONV:

  • płeć żeńska,
  • niepalenie tytoniu
  • PONV lub choroba lokomocyjna w wywiadzie,
  • zastosowanie opioidów po zabiegu chirurgicznym.

Za wystąpienie u badanego danej cechy nalicza się 1 punkt. Ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów pooperacyjnych jest zależne od ilości uzyskanych punktów i wynosi:

  • 39%, gdy chory uzyskał 2 punkty,
  • 61%, gdy chory uzyskał 3 punkty,
  • 79%, gdy chory uzyskał 4 punkty.

Powyżej 2 punktów powinno zostać wdrożone postępowanie profilaktyczne przeciwwymiotne.

(Weinert: Anestezjologia)

Gdy farmakoterapia nie jest skuteczna…

CHPL

Lek stosowany w zapobieganiu nudnościom i wymiotom i w leczeniu nudności i wymiotów związanych z chemioterapią oraz radioterapią nowotworów lub okresem pooperacyjnym.

Ondansetron ogranicza działanie serotoniny (5-HT) naturalnie występującej w układzie pokarmowym, nerwowym oraz w płytkach krwi substancji o wielorakim działaniu, która może powodować odruch wymiotny. Ondansetron wybiórczo blokuje receptory serotoninowe 5-HT3, znajdujące się w komórkach nerwowych ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W ten sposób uniemożliwia pobudzenie tych receptorów przez serotoninę.

(MP)

Wskazania

Dorośli:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią i radioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego oraz w ich leczeniu

Dzieci i młodzież:

  1. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom wywołanym chemioterapią nowotworów oraz w ich leczeniu u młodzieży i dzieci po 6. miesiącu życia
  2. w zapobieganiu nudnościom i wymiotom okresu pooperacyjnego u dzieci po 1. miesiącu życia
Działania niepożądane

Chociaż każdy lek posiada mnóstwo działań niepożądanych to jest kilka, które warto zapamiętać.

  1. Preparat może wpływać na wydłużenie czasu pasażu jelitowego. Po przyjęciu preparatu chorzy z objawami podostrej niedrożności powinni pozostawać pod szczególną obserwacją.
  2. Należy zachować ostrożność jeżeli preparat stosowany jest równolegle z lekami znieczulającymi u chorych z zaburzeniami czynności serca (zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia) oraz u osób stosujących leki przeciwarytmiczne lub beta-blokery.
  3. Rzadko, stosowanie preparatu może wiązać się z ryzykiem wystąpienia przemijających zmian w zapisie EKG, obejmujących wydłużenie odstępu QT.
  4. Możliwe jest także wystąpienie ciężkich, w tym zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca takich jak częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku osób z wrodzonym wydłużeniem odstępu QT w zapisie EKG lub przyjmujących leki mogące wpływać na wydłużenie odstępu QT, a także u osób zagrożonych wystąpieniem tych zmian w EKG, w tym np. u osób z zaburzeniami równowagi elektrolitowej.

(MP)

Sposób podania

Preparat ma postać roztworu do wstrzykiwań. Przeznaczony jest do podawania dożylnego (wstrzyknięcia dożylne lub wlew po odpowiednim rozcieńczeniu preparatu).

Zakres stosowanych dawek wynosi 8–32 mg na dobę. Dawki większe niż 8 mg mogą być podawane wyłącznie we wlewie dożylnym trwającym nie krócej niż 15 minut.

Według ChPL w PONV u dorosłych: 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym podczas znieczulenia. Lekarz może także zalecić stosowanie preparatu w postaci innej niż dożylna. W okresie pooperacyjnym 4 mg podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym.

Jak widać nawet w samych ChPL jest rozbieżność w sposobie podania, więc można przyjąć najbezpieczniejszą wersję, że dawkę 4 mg podajemy w wolnym wstrzyknięciu (bolusie) do żyły w 20 ml 0.9% NaCl, a dawki 8 mg i więcej w 100 ml 0.9% NaCl.

Podczas podawania warto zwracać uwagę na zaburzenia rytmu (bradykardia), zaburzenia naczyniowe (uczucie gorąca i pulsowania krwi) oraz hipotensję.

Ważne!
U osób z umiarkowaną lub ciężką niewydolnością wątroby konieczne jest dostosowanie dawkowania przez lekarza; nie należy stosować dawki większej niż 8 mg na dobę u tych chorych.

EBM

Darvall J. Chewing gum for the treatment of postoperative nausea and vomiting: a pilot randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2017 Jan;118(1):83-89

Prowadzone są badania nad żuciem gumy w leczeniu pooperacyjnych nudności i wymiotów. W pilotażowym badaniu przeprowadzonym u kobiet po operacjach laparoskopii jamy brzusznej i torakochirurgii uzyskano pierwsze wyniki, które pokazują, że żucie gumy do życia może równie skutecznie zapobiegać PONV jak 4 mg ondasetronu.

Konflikt interesów – normy zatrudnienia pielęgniarek i pielęgniarzy

Poświąteczną ciszę zwieńczoną hukiem noworocznych fajerwerków przywitały normy zatrudnienia personelu pielęgniarskiego na oddziałach szpitalnych. W mediach nastąpiło szukanie winnych, w szpitalach niepewne uśmiechy, robienie dobrej miny do katastrofalnej sytuacji; wśród samych pielęgniarek i pielęgniarzy powątpiewanie w poprawne respektowanie osiągniętego porozumienia.

Do kryzysu sytemu ochrony zdrowia doprowadzi dalsza ignorancja, nie pielęgniarki i pielęgniarze. Brak personelu w niedalekiej przyszłości to już nie wróżba, ta może się nie spełnić. To nieuchronne zjawisko. Skutek wieloletnich zaniedbań i braku chęci – choćby w tym momencie – wzięcia odpowiedzialności za zdrowie Polaków. Personel pielęgniarski nie doprowadzi do likwidacji szpitali – doprowadzi do tego brak tego personelu.

Czytaj:  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego

Najważniejszy aspekt powyższego rozporządzenia wskazuje na minimalny wskaźnik zatrudnienia pielęgniarek w oddziałach o profilu zachowawczym, który powinien wynosić 0,6 etatu na łóżko, a dla oddziałów o profilu zabiegowym – 0,7 etatu na łóżko. Nowe normy dla pediatrii to odpowiednio 0,8 i 0,9.

Nerwowe przebieranie nogami

Zaskoczony tak śmiałym krokiem Ministerstwa Zdrowia z pewną premedytacją patrzę na nerwowe, wręcz paniczne wypowiedzi kolejnych decydentów, którzy obudzili się z przysłowiową ręką w nocniku. Powoli spełnia się to, co specjaliści od ochrony zdrowia przewidzieli już w latach 90-tych (albo i wcześniej, ale wtedy sam nie interesowałem się szczególnie tym tematem). Pojawił się lęk przed tym, że KTOŚ (w tym wypadku Ministerstwo Zdrowia, Orwell i Kafka lepiej by to zdefiniowali) chce przerwać wieloletnią zmowę milczenia i sprawić, aby pokerowe twarze dyrektorów, menadżerów, prezesów i innych osób odpowiedzialnych za kadry, dla których pacjent nie jest celem, a środkiem, pokazały wreszcie grymas.

Normy dla pacjenta, nie szpitala

Choć nie wierzę, że normy zatrudnienia mimo obecnej wrzawy będą szczególnie rewolucyjne to jednak nie pozwolą na dalsze udawanie, że pielęgniarek i pielęgniarzy w Polsce nie brakuje, że jakoś dajemy radę, że jakoś opieka nad pacjentem jest sprawowana, że jakoś to wszystko idzie, że za parę złotych uciszymy kolejne ognisko strajków, że po raz kolejny wmówimy społeczeństwu, że personel medyczny (nie inaczej jest choćby z lekarzami-rezydentami) chce pieniędzy (przecież mają tak wysokie zarobki… podając najczęściej kwoty brutto na „kontrakcie” za 300 godzin w miesiącu), a nie wysokiej jakości opieki nad swoimi pacjentami.

Do tej pory sztywne normy obowiązywały tylko w przypadku lekarzy. Pielęgniarki i pielęgniarze nie mieli tego komfortu. Wyjątkiem jest anestezjologia i intensywna opieka, gdzie owszem istnieją standardy, które określa Ministerstwo Zdrowia w randze rozporządzenia, ale ostatecznie to dyrektor szpitala określa te normy. W końcu, jeśli nie ma pielęgniarki to trudno, nie zamkniemy stanowiska intensywnej terapii tracąc środki z NFZ. De facto takie kategoryczne łamanie standardów było przyczyną mojego wypowiedzenia z pracy po jednym nocnym dyżurze w jednym z dużych szpitali w Warszawie. Czterech pacjentów w oddziale intensywnej terapii na jednego pielęgniarza to chyba zbyt niebezpieczne. Dla pacjenta przede wszystkim.

Wracając do norm w pozostałych oddziałach, do tej pory to dyrektorzy i pielęgniarki w poszczególnych szpitalach obliczali je sami.

Obliczenia, obliczeniami, jednak w większości decydowała nie należna jakość opieki nad pacjentem, ale oszczędności. W rezultacie sytuacja wyglądała do tej pory tak, że pielęgniarek i pielęgniarzy było za mało, byli przeciążeni pracą, a w związku z tym pacjenci nie byli objęci należytą opieką.

W Polsce nie ma personelu pielęgniarskiego

Dyrektorzy szpitali oczywiście ostrzegali i ostrzegają, że pielęgniarek i pielęgniarzy brakuje, więc znalezienie nowych chętnych do pracy będzie w zasadzie niemożliwe. To prawda. Nie da się tego ukryć. Czy jednak to jest argument usprawiedliwiający obecną bylejakość? Czy naprawdę chcemy dalej ukrywać to co się dzieje kosztem pacjenta? System jest niewydolny, ale żeby go uzdrowić nie wystarczy już kilka tabletek gorzkiego lekarstwa. Potrzebujemy skomplikowanych urządzeń, które wspomogą ogólnoustrojowe zmiany w organizmie jakim jest ochrona zdrowia.

Powinniśmy wdrożyć wiele mechanizmów naprawczych, ale to należało zrobić już dwadzieścia lat temu. Nie istnieje magiczny sposób wywołania pielęgniarek i pielęgniarzy z kapelusza. Trzeba wprowadzać drastyczne zmiany teraz, żeby poczekać na efekty kolejne lata. W sytuacji, w której jesteśmy nie wystarczą też ogromne podwyżki dla personelu pielęgniarskiego. Uspokoję tych, którzy myślą, że o to chodzi pielęgniarkom i pielęgniarzom. Paradoksalnie może się okazać, że podniesienie pensji i zapewnienie odpowiedniego prestiżu teraz spowoduje jeszcze większe braki personalne. Dlaczego? Odpowiedź jest dosyć prosta.

Wzrost płac spowoduje większy deficyt

Myślę, że statystyczna pielęgniarka i pielęgniarz w Polsce pracuje przynajmniej 1,5 etatu. Przynamniej, bo jest bardzo duża grupa ludzi pracująca przynajmniej 300 godzin w miesiącu. W tym układzie nie istnieje constans, bo na drugim biegunie dla równowagi nie ma zbyt wielu osób pracujących np. 1/2, czy 3/4 godzin etatowych. Po drastycznych podwyżkach ludzie zaczną pracować w sposób zapewniający normalne funkcjonowanie, a więc wyłącznie swoje 168 godzin. To spowodowałoby ujawnienie faktycznych braków personelu. Myślę jednak, że ci, którzy to kalkują doszli do tych samych wniosków dużo wcześniej, więc o to jestem spokojny. Choć pensje siłą rzeczy nieśmiało, ale jednak rosną (choć nadal nieadekwatnie do wzrostu kosztów życia) to jednak na rewolucję finansową na razie się nie zapowiada. Pielęgniarek i pielęgniarzy biorąc pod uwagę potrzeby już nie ma. I szybko nie przybędzie.

Zatem wobec braku pielęgniarek najprostszym, najszybszym i dającym widoczne efekty oraz zgodność z obowiązującym prawem sposobem na sprostanie tym normom jest likwidacja szpitalnych łóżek.  Gdzie tu wina pielęgniarek i pielęgniarzy?

Daleko mi to podpisywania się pod działaniem różnych organizacji mających reprezentować interesy środowiska pielęgniarskiego przed parlamentem i społeczeństwem, ale bardzo trafnie na zarzut powodowania ograniczania liczby łóżek przez pielęgniarki i pielęgniarzy odpowiedziała Krystyna Ptok, przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych. Na łamach jednego z portali medycznych stwierdziła, że pamięta powtarzane wiele razy opinie ekspertów, że w Polsce mamy za dużo szpitali, a w szpitalach – za dużo łóżek. Że ich obłożenie wynosi około ledwo 70 proc. A w niektórych dziedzinach – to nawet ok. 30 proc. I dlatego za niegodziwą uważa kampanię prowadzoną przez dyrektorów szpitali, głównie powiatowych. W kampanii tej w formie zarzutu feruje się argumentem, że pielęgniarki doprowadzą do ograniczenia liczby szpitalnych łóżek. To nie powinno być zarzutem. Jeśli już doprowadziliśmy do ograniczenia liczby łóżek – to tych, które okazują się zbędne i niebezpieczne dla pacjentów. Niebezpieczne, bo pozbawione odpowiedniej obsługi medycznej.

Prezesi i dyrektorzy podnieśli larum. Słusznie. Dla przeciętnego Polaka wizja likwidacji łóżek kojarzy się z wydłużeniem oczekiwania na hospitalizację, większe kolejki w Izbach Przyjęć i SORach. To słuszne obawy. Jednak w optyce mniej indywidualnej, a systemowej i zdrowotnej (również dla przeciętnego Polaka) sprawa wygląda dużo bardziej optymistycznie.

Normy dla dobra pacjenta

Minimalne normy zatrudnienia może doprowadzą kiedyś do opracowania optymalnych norm, które pozwolą sprawować opiekę na poziomie europejskim. Media straszą pacjentów, że wszystko dzieje się ich kosztem, ale to nie jest prawda. Nie mówiąc już o tym, że to niesłusznie negatywne opinie o środowisku pielęgniarek i pielęgniarzy, którzy pracują przy łóżku chorego. Opracowanie jakichkolwiek norm pozwala w perspektywie długofalowej wiele zaoszczędzić, bo z przyjemnością finansiści liczą kolejne transze podwyżek, które rujnują ich budżety, ale nie doceniają siły należytej obsady personalnej.

Nie od dziś wiadomo, a na całym świecie wielokrotnie zbadano zależność między liczbą personelu, a kosztem powikłań. Mniej personelu to więcej powikłań. Mogą to być powikłania, które skończą się nagłą śmiercią, bądź śmiercią spowodowaną dalszą hospitalizacją, której nie byłoby, gdyby obsada była wystarczająca. Są też wydaje się drobne powikłania, które skutkują wielomilionowymi deficytami w budżecie, jak choćby zakażenia krzyżowe. Zarządzający oszczędzają na liczbie personelu, a zatem na dokładności, precyzji, wykonywaniu procedur zgodnie z zaleceniami przez co minimalizuje się niestety szanse na unikanie zakażeń, które póżniej są leczone antybiotykami za setki złotych, leczeniem niewydolności kolejnych narządów. Tego wszystkiego można uniknąć.

Zakażenia jako najlepszy przykład

Ktoś powie – to w takim razie personel nie przestrzega procedur, nie jest profesjonalny – ja wtedy poproszę o rozwiązanie najbardziej klasycznej sytuacji w polskich szpitalach. W sytuacji wystarczającej obsady pielęgniarskiej i sprawowania należytej opieki pojawia się na oddziale pacjent zakażony patogenem alarmowym (bakterią wielolekooporną). Z punktu widzenia pacjenta – przyjęcie na oddział to najbardziej logiczne rozwiązanie sytuacji. Punkt widzenia pielęgniarek i pielęgniarzy – do takiego pacjenta powinna zostać oddelegowana kolejna osoba dla zachowania procedur bezpieczeństwa. Ale tej osoby nie ma. W takim razie nie przyjmujemy tego pacjenta? Gdzie pacjent ma się podziać? W punktu widzenia pacjenta – zachowując środki ostrożności opiekuje się nim jedna z pielęgniarek. Punkt widzenia epidemiologii jest inny – bardzo łatwo o zakażenie innego pacjenta (nawet przy odpowiedniej ochronie), którego układ immunologiczny działa w trybie szpitalnym. Takie drobne sytuacje niestety budują większą całość.

Prognoza na przyszłość

W końcu sprawa jest prosta – każdy chciałby, żeby personel pielęgniarski miał dla niego czas, cierpliwość, uwagę, troskę, profesjonalizm, siłę, pogodę ducha, empatię, wiedzę, umiejętności i wykazywał stosowną aktywność w jego procesie terapeutycznym. Da się to zrobić, ale trzeba sprawować opiekę nad pięcioma pacjentami w ciągu 12 godzin, a nie trzydziestoma, bo wtedy priorytety się zmieniają. Możemy oczywiście coś zmieniać. Ale nie musimy. Komisja Europejska chce promować rozwój zautomatyzowanych systemów w medycynie i pielęgniarstwie. Tylko czy robot poza precyzyjną dawką leku będzie umiał zrobić coś więcej?

Naprawdę. Pacjent jest najważniejszy. Tylko każdy ma inny punkt widzenia.

 

PRIS – zespół infuzji propofolu

Propofol bez wątpienia jest jednym z najczęściej stosowanych leków anestetycznych. Charakteryzowałem na łamach bloga sam lek, który można znaleźć we wpisie: Propofol w anestezjologii. Tam wspomniałem jedynie o czymś takim jak PRIS, czyli zespół infuzji propofolu (ang. Propofol Infusion Syndrome). Choć powszechnie wiadomo, że obecnie dominuje pogląd o skracaniu czasu sedacji do minimum, stąd coraz więcej ośrodków stosuje chociażby Dexdor (który opisywałem z kolei w: Sedacja deksmedetomidyną w OIT to warto jednak wiedzieć, że Propofol choć na ogól bezpieczny ma również swoje ograniczenia i niebezpieczeństwa w dłużej perspektywie właśnie w postaci PRIS.

Epidemiologia

Zespół ten występuje na ogół bardzo rzadko, najczęściej u dzieci poddawanych długotrwałej sedacji, tj. >48 godzin, choć badania odnotowały również takie przypadki u osób dorosłych.

Objawy

Najważniejsze objawy PRIS to:

  • rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (a zatem duży wzrost stężenia kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi)
  • niewydolność serca, w tym oporne na leczenia zaburzenia rytmu zazwyczaj z bradykardią (lub występującą niekiedy tachykardią komorową i hipotensją)
  • kwasica metaboliczna
  • niewydolność nerek
  • hiperlipidemia
  • zaburzenia czynności wątroby (m.in. hepatomegalia i stłuszczenie wątroby)
Śmiertelność

Zasadniczo jest bardzo wysoka (85%), a rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego.

Czynniki ryzyka
  • długotrwała sedacja wysokimi dawkami propofolu (>5mg/kg mc/h)
  • ciężkie infekcje dróg oddechowych
  • urazy wielonarządowe
  • urazy czaszkowo-mózgowe
  • hipoglikemia
  • choroby nerwowo-mięśniowe
Postępowanie
  1. Leczenie objawowe
  2. Przerwanie infuzji propofolu
  3. Stabilizacja układu krążenia (leczenie hipotonii i hipotensji)
  4. Przeciwdziałanie bradykardii
  5. Wyrównanie kwasicy metabolicznej
  6. W niewydolności nerek może być konieczna hemodializa
  7. W przypadku oporności na powyższe leczenie może być koniecznie zastosowanie ECMO
Zapobieganie
  • Stosowanie bezpiecznej dawki, stężenia propofolu i czasu jego podaży (maksymalnie 4 mg/kg mc/h przez maksymalnie 48 godzin podaży 1% propofolu (10 mg/1ml)
  • Dokładna obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych i laboratoryjnych
  • Zapewnienie dostatecznej podaży węglowodanów (dzieci mają mniejsze rezerwy)
  • Zmniejszenie podaży lipidów podczas wlewu profopofolu
  • Zaleca się unikania jednoczesnego stosowania propofolu i katecholamin oraz sterydów
EBM

Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O i wsp. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update.  2015;2015:260385.

Wnioski z badania grupy dorosłych: PRIS jest rzadki, ale niebezpieczny, należy zatem stosować elementy zapobiegania (opisane powyżej) oraz pamiętać o czynnikach ryzyka uwzględniając odpowiednią dawkę i czas podaży profopolu.

Krajčová A, Waldauf P, Anděl M i wsp.Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports.  2015 Nov 12;19:398.

PRIS może rozwijać się z wlewem propofolu <4 mg /kg mc na godzinę, a jego rozpoznanie może być trudne, ponieważ niektóre z jego typowych cech (hipertrójglicerydemia, gorączka, powiększenie wątroby, niewydolność serca) często (> 95%) są niezauważone, a inne (zaburzenia rytmu serca, zmiany elektrokardiograficzne ) występują późno.