Archiwa tagu: opioidy

Nalokson w nebulizacji

Nebulizacja w ratownictwie może być wykorzystywana z powodzeniem nie tylko w stanach obturacji oskrzeli w przebiegu astmy, czy zaostrzenia POChP, ale chociażby w zatruciu opioidami. Nalokson podawany dożylnie, czy donosowo to już standard postępowania na świecie. Ale dróg podawania tego leku może być więcej.

Można znaleźć kilka doniesień o wykorzystaniu naloksonu w nebulizacji w postępowaniu przedszpitalnym zagranicą.

Tataris, Weber, Stein-Spenser i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) obserwowali pacjentów, którzy otrzymali nalokson w celu leczenia skurczu oskrzeli spowodowanego zażywaniem heroiny. U pacjentów z zachowanym napędem oddechowym zastosowano 2 mg naloksonu w nebulizacji (dodając 3 ml 0,9% NaCl). Przeanalizowano 21 przypadków takiego postępowania. 19 pacjentów zareagowało klinicznie na takie leczenie, które zostało udokumentowane. W 68% przypadków zauważono poprawę stanu, 21% pacjentów nie odpowiedziało na takie postępowanie, a stan dwóch osób (10%) uległ pogorszeniu. Wg autorów nalokson może odgrywać istotną rolę w ostrym skurczu oskrzeli wywołanym opioidami.

W innym badaniu powyższych autorów (Weber, Tataris, Hoffman i wsp., Prehosp Emerg Care. 2012) w retrospektywnym badaniu, w którym analizie poddano 129 przypadków aż 22% pacjentów całkowicie pozytywnie odpowiedziało na zastosowany w nebulizacji nalokson, 59% częściowo, a 19% nie zareagowało. Według autorów publikacji nalokson może być bezpiecznie stosowany jako alternatywa do podania dożylnego w postępowaniu przedszpitalnym.

Dla odmiany inni autorzy, tj. Baumann, Patterson, Parone i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) również zajęli się tym samym zagadnieniem. Z grupy 73 pacjentów zatrutych opioidami 26 osób było wstępnie leczonych naloksonem w nebulizacji. Obserwując GCS w tej grupie chorych zaobserowano średni wzrost GCS po podaniu leku z 11 punktów do 13, bez zmiany parametrów życiowych. Wnioski, jakie wysnuli autorzy to dobra tolerancja naloksonu w nebulizacji przez pacjentów, ktora prowadzi do mniejszego zapotrzebowania na suplementację tlenu i wzrost mediany GCS.

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!

Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Pewien lekarz przyjmujący w SOR powiedział mi nie tak dawno, że według niego dużym problemem ratowników medycznych jest brak wykorzystywania posiadanych uprawnień. Powiedział to właśnie w kontekście transportu pacjentów do szpitala bez zabezpieczenia ich przeciwbólowo. Czy istnieje jakaś bariera w stosowaniu morfiny w zespole podstawowym?

Autentyczne zdarzenie, którego pewnie wielu z nas było świadkiem: pacjent odczuwa silny ból.
R1: Podajmy ketoprofen przeciwbólowo, koniecznie, bo pacjent się męczy.
R2: W tym przypadku Ketonal jest przeciwwskazany. To co? Morfina?
R1: E… jakoś pacjent wytrzyma.

Analgezja w zespole podstawowym

W ZRM „P” personel ratowniczy ma dostęp do ketoprofenu i morfiny. Dla pielęgniarzy dostępny jest jeszcze paracetamol p.o. (uprawnienia wynikające z ustawy o zawodzie). W stanach nagłych (szczególnie w urazach i u dzieci), aby szybko zabezpieczyć pacjenta przeciwbólowo, tak naprawdę pozostaje nam jedynie morfina, którą można podać dożylnie jako jedyny lek analgetyczny. Ketoprofen wedle zaleceń producentów w warunkach przedszpitalnych można aplikować jedynie domięśniowo (więcej na ten temat pisałem w artykule „Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM„).

O morfinie pisałem na blogu, więc cały opis leku, działanie etc. można znaleźć tu „Analgezja w ZRM „P”, natomiast często poruszana kwestia depresji oddechowej została przedstawiona we wpisie „Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy„.

Badania zagraniczne

W artykule Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management można znaleźć ciekawą analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym.

Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 ichniejszych paramedyków badając wykorzystanie morfiny w analgezji przedszpitalnej.