Archiwa tagu: oit

Hiperglikemia – rozpoznanie i leczenie

Hiperglikemia to stan, który wymaga przede wszystkim szybkiego transportu pacjenta do szpitala. Rozpoznanie nie jest trudne, dlatego też warto przypomnieć sobie kilka faktów związanych z wyświetlanym na glukometrze stanem „HI”.

Czym jest hiperglikemia?

To stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg% (choć tak naprawdę każdy wynik glikemii powyżej kryterium rozpoznania cukrzycy kwalifikuje się jako „hiper”) spowodowany niedoborem insuliny. Zazwyczaj jest pierwszym objawem cukrzycy.

Dwa stany

Hiperglikemia powoduje śpiączkę.

  • Śpiączkę będącą powikłaniem zakwaszenia organizmu ciałami ketonowymi (kwasica ketonowa). Diagnostyczny pomiar glikemii to >300 mg%. Jest typowa dla cukrzycy typu 1.
    Mechanizm polega na bezwzględnym niedoborze insuliny, który powoduje hiperglikemię i lipolizę. To sprzyja kumulacji ciał ketonowych, które zakwaszają organizm (kwasica ketonowa jest kwasicą metaboliczną). Mechanizm wyrównawczy polega na uruchomieniu kompensacji oddechowego, czyli popularnego oddechu Kussmaula.
  • Śpiączkę hiperosmolarną, gdzie glikemia przewyższa wartości 600 mg% (cukrzyca typu 2). W tym rodzaju zaburzenia niedobór insuliny jest względny, dlatego istniejące minimalne stężenie insuliny zapobiega kwasicy ketonowej.

Objawy

  • nadmierne pragnienie (polidypsja)
  • wielomocz (poliuria)
  • odwodnienie (sucha skóra, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne)
  • hipotensja i tachykardia
  • osłabienie mięśni
Uwaga na:
  1. utratę przytomności z powodu hiperosmolarności lub kwasicy
  2. rzekome cukrzycowe zapalenie otrzewnej (ból w nadbrzuszu)

Czym grozi nierozpoznana hiperglikemia? Czy jest groźna?

Z pewnością. W wyniku hiperglikemii pojawiają się zaburzenia wodno-elektrolitowe, które mogą doprowadzić do:

  • śpiączki
  • obrzęku płuc
  • OZW
  • zaburzeń rytmu serca
  • wstrząsu hipowolemicznego
  • zakrzepicy
  • zgonu

Jak rozpoznać?

  1. W wywiadzie: rozpoznana leczona/nieleczona cukrzyca
  2. Badanie przedmiotowe: hiperglikemia, odwodnienie, w przypadku kwasicy ketonowej oddech Kussmaula i zapach acetonu z ust
  3. Diagnostyka laboratoryjna: hiperglikemia, glikozuria, kwasica (niskie pH), zaburzenia jonowe

Podstawą jest pomiar stężenia glukozy we krwi!

Leczenie

  • płynoterapia i podaż elektrolitów
  • insulinoterapia
  • monitorowanie diurezy

W OIT nie powinno obniżać się glukozy we krwi szybciej niż 100 mg% na godzinę z powodu zagrożenia wystąpienia obrzęku mózgu!

Ośrodkowe ciśnienie żylne w OIT

Jednym z elementów monitorowania pacjenta w intensywnej terapii jest pomiar OCŻ, czyli ośrodkowego ciśnienia żylnego panującego w głównych żyłach organizmu pacjenta (w żyle głównej górnej i żyle głównej dolnej).

Czym jest OCŻ?

To ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ, CVP – central venous pressure) równe ciśnieniu w prawym przedsionku, które jest ważnym parametrem wydolności hemodynamicznej pacjenta (i objętości krążącej krwi).

Odzwierciedla obciążenie wstępne prawej komory serca, napięcie ścian dużych naczyń oraz pozwala ocenić wypełnienie łożyska naczyniowego.

Na monitorze widoczny ciągły zapis OCŻ z wartością 8 mmHg

Od czego zależy?

OCŻ może ulegać wahaniom, które zależą od:

  • oddychania (↓ w fazie wdechu, ↑ w czasie wydechu) przede wszystkim u pacjentów, którzy są wentylowani mechanicznie, z PEEP
  • rzutu serca
  • skurczu mięśni szkieletowych zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych
  • napięcia układu współczulnego
  • siły grawitacji
  • zmiany pozycji ciała

 Wartości prawidłowe

Oceny OCŻ powinno dokonywać się wraz z ogólną obserwacją kliniczną, ponieważ rozpiętość wartości prawidłowych jest duża. Interpretacja wyników musi uwzględniać stan fizykalny pacjenta i zmieniające się wartości kolejnych pomiarów.

W warunkach prawidłowych wartość OCŻ powinna zawierać się w przedziale 2-10 mmHg lub 4 – 12 cm słupa wody (w zależności od sposobu pomiaru).

Wykonanie pomiaru

Pomiar można wykonać na dwa sposoby, za pomocą:

  1. Wkłucia centralnego (przez zgłębnik wprowadzony do żyły głównej górnej lub dolnej przez nakłucie żyły podobojczykowej, szyjnej lub udowej) za pomocą manometru wodnego (zestawu z podziałką [cm H2O]).
  2. Zestawu podłączonego do przetwornika i kardiomonitora.

Interpretacja wyników

Dokładność pomiaru zależy od kilku ważnych czynników, którymi są położenie cewnika – prawidłowo w żyle głównej 2-4 cm przed mięśniem sercowym, sztuczna wentylacja (PEEP) – u pacjentów wentylowanych za pomocą respiratora wynik należy skorelować z PEEP)  oraz niskie ułożenie głowy pacjenta (zbyt wysokie wartości ciśnienia).

Niskie wartości OCŻ mogą świadczyć o:

  • hipowolemii
  • wstrząsie

Wysokie wartości mogą być spowodowane:

  • niewydolnością prawokomorową
  • tamponadą serca
  • nadciśnieniem w tętnicach płucnych
  • zatorowością opłucną
  • hiperwolemią

Fałszywy pomiar

Może być spowodowany:

  • Niedrożnością lub zagięciem kaniuli w żyle
  • Obecnością powietrza w zestawie
  • Pobudzeniem pacjenta

Obecnie pomiar OCŻ jest wykorzystywany coraz rzadziej z powodu kwestionowania jego faktycznego odzwierciedlenia stanu pacjenta oraz dostępnych bardziej zaawansowanych technologii.

Gazometria krwi tętniczej w praktyce RM

SOR i OIT to oddziały, gdzie często wykonuje się ocenę równowagi kwasowo-zasadowej. Warto wiedzieć nie tylko jak pobrać krew na gazometrię, ale również jak interpretować wynik, który otrzymujemy niemal od ręki.

ABG

Gazometria to analiza gazów we krwi tętniczej (ABG), która obejmuje pomiary pH, ciśnienia parcjalne tlenu oraz dwutlenku węgla we krwi tętniczej (rzadziej żylnej), zawartość wodorowęglanów (HCO3) oraz nadmiaru zasad (BE). Pozwala określić równowagę kwasowo-zasadową oraz stan wymiany gazowej zachodzącej w płucach.

Gazometria jest podstawowym badaniem w diagnostyce niewydolności oddechowej oraz rozpoznaniu kwasicy i zasadowicy. Analizując wynik możliwe jest rozpoznanie ciężkich zaburzeń wymagających nagłych interwencji oraz możliwe jest monitorowanie stężenia tlenu podczas tlenoterapii u chorych z niewydolnością oddechową oraz prawidłowym ustawianiu parametrów wentylacji na respiratorze

Wykonanie badania

Zazwyczaj krew do analizy pobiera się z tętnicy promieniowej ręki niedominującej. Badanie powinno być wykonywane z krwi tętniczej. Nakłucie tętnicy leży w kompetencjach lekarza, ale już w OIT, gdzie pacjent ma stały dostęp dotętniczy – krew tętniczą pobiera personel pielęgniarski. Niestety, pobranie krwi z tętnicy nie jest proste, dlatego niekiedy używa się tzw. krwi włośniczkowej arterializowanej (pobieranej zwykle z opuszki palca). Zabieg nakłucia tętnicy wykonuje używając strzykawki z nasadką z igłą 20-22 G (z dodatkiem heparyny). W wielu SOR i OIT znajduje się kompaktowe urządzenie do natychmiastowej analizy.

Wymiana gazowa

Wymianę gazową ocenia się na podstawie ciśnień parcjalnych O2 (pO2) i CO2 (pCO2) we krwi tętniczej. Normy tych parametrów to dla pO2 >60 mmHg i dla pCO2 35-45 mmHg.

Ciśnienie parcjalne przedstawia udział gazów w mieszaninie gazowej w całkowitym ciśnieniu. Ilość rozpuszczonego w płynie gazu (np. we krwi) zależy od ciśnienia parcjalnego.

Proces eliminacji CO2

  1. CO2 jest usuwany z powietrzem wydechowym.
  2. Wartość pCO2 jest zależna od wentylacji pęcherzykowej.
  3. Zaburzenia normy w zakresie pCO2 normalizuje ośrodek oddechowy, który dostosowuje liczbę i głębokość oddechów.
  4. Utrzymywanie optymalnych wartości pCO2 jest możliwe nawet w warunkach nadmiernej produkcji CO2, dlatego zwiększone pCO2 (hiperkapnia) zawsze wynika z ograniczenia wentylacji pęcherzykowej.

Utlenowanie krwi

  1. pO2 nie dostarcza informacji o zawartości O2 we krwi, ale odzwierciedla niezwiązaną pulę cząsteczek O2 stanowiącą niewielką część całkowitej ilości tlenu we krwi.
  2. Większość tlenu we krwi związana jest z hemoglobiną (Hb).
  3. Ilość tlenu zależy od stężenia Hb, która warunkuje zdolność krwi do przenoszenia cząsteczek tlenu oraz od wysycenia tejże hemoglobiny tlenem (SpO2), które przedstawiają stopień wykorzystania Hb do przenoszenia O2.
  4. W momencie wartości maksymalnej wysycenia Hb tlenem (95-99%) wzrost PaO2 nie powoduje znaczącego zwiększenia zawartości tlenu we krwi.

Pamiętać należy zatem, że PaO2 nie jest miarą ilości tlenu we krwi, ale odzwierciedla siłę wysycenia hemoglobiny tlenem Zwartość tlenu we krwi tętniczej warunkuje zgodnie z powyższym saturacja oraz stężenie hemoglobiny.

Określonej wartości ciśnienia parcjalnego tlenu odpowiada konkretna wartość saturacji. Przykładowo pO2 = 60 mmHg odpowiada około 92% SpO2.

Czynniki wpływające na wartość pO2

  1. Wentylacja pęcherzykowa
  2. Stosunek wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi w płucach
  3. Stężenie O2 w mieszaninie oddechowej

Wzrost wentylacji pozwala na eliminację CO2, co prowadzi do zwiększania pęcherzykowego pO2. Natomiast zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej powoduje gromadzenie się CO2 kosztem tlenu – zmniejszenie pO2. Hiperwentylacja umożliwia jedynie nieznaczne zwiększenie pO2, jednak w przypadku upośledzonej wentylacji zmniejszanie pO2 może prowadzić do niskich wartości tego parametru.

Zatem od wentylacji pęcherzykowej zależy:

  • utlenowanie krwi
  • usuwanie dwutlenku węgla

Upośledzenie wentylacji powoduje zmniejszenie pO2 i wzrost pCO2.

Zaburzenia wymiany gazowej

  • Hipoksja to stan, w którym tkanki są zaopatrywane w niewystarczającą ilość tlenu, który w normalnych warunkach wystarcza do prawidłowego metabolizmu. Wynika on albo z hipoksemii albo z niedokrwienia.
  • Hipoksemia natomiast to stan, gdy we krwi tętniczej zmniejszona jest zawartość tlenu. Wynika z upośledzonego utlenowania krwi, niedokrwistości (niski poziom hemoglobiny) lub „zablokowania” hemoglobiny, np. w zatruciu tlenkiem węgla.

Objawy zaburzeń wymiany gazowej

Hiperkapnia
  • splątanie
  • drżenia
  • gorące kończyny
  • senność
  • skaczące tętno
  • ból głowy

Bardzo wysokie stężenie CO2 wywołuje śpiączkę, okresy bezdechu do całkowitego zatrzymania funkcji oddechowej. Długie utrzymywanie się hiperkarbii może prowadzić do rozwoju hipoksemicznego napędu oddechowego, tym samym do przewlekłej niewydolności oddechowej na skutek zmniejszenia wrażliwości ośrodka oddechowego na podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla.

Hipoksemia
  • mrowienie wokół ust i na kończynach
  • uczucie zawrotów głowy
  • omdlenie
  • przyspieszenie i spłycenie oddechu
  • sinica

Sinica występuje, gdy w 100 ml krwi znajduje się co najmniej 5 g zredukowanej hemoglobiny. Pojawia się ona, gdy wysycenie hemoglobiny tlenem spada do 80-85%.

Równowaga kwasowo-zasadowa

Określenia odczyn kwaśny i zasadowy odnoszą się do stężenia wodoru w roztworze. Równowaga kwasowo-zasadowa jest bardzo ważna, ponieważ aby procesy w organizmie zachodziły efektywnie stężenie kationów wodoru musi byś utrzymane na odpowiednim poziomie.

Kwasem jest substancja, która uwalnia kationy wodoru podczas rozpuszczania w roztworze. Tym samym zmniejsza się pH, a zasada to substancja, która w tych samych warunkach jest akceptorem H, dlatego obniża jego stężenie w roztworze, zwiększając tym samym pH.

pH ludzkiej krwi wynosi 7,35-7,45, więc jest lekko zasadowe. Jeśli pH krwi spada poniżej tej wartości mówimy o acydemii (kwasicy), gdy wzrasta – o alkalemii (zasadowicy). Utrzymanie odpowiedniego pH jest możliwe dzięki dwóm mechanizmom. Muszą one ze sobą ściśle współdziałać – dzięki temu są możliwe zmiany kompensacyjne.

Mechanizm oddechowy za pomocą płuc usuwa dwutlenek węgla. Większość kwasów występuje w organizmie człowieka w postaci CO2, więc płuca odgrywają decydującą rolę w ich wydaleniu.

Mechanizm metaboliczny (czyli nerkowy) wydziela kationy wodoru do moczu, a zwrotnie wchłania HCO3 (który jest zasadą, a więc dodatkowo zmniejsza stężenie H we krwi). Prawidłowe stężenie wodorowęglanów w surowicy wynosi 22-28 mmol/l.

Kompensacja wzajemna tych mechanizmów jest możliwa w różnych odcinkach czasowych. Układ oddechowy (kompensacja oddechowa) wymaga krótkiego czasu, natomiast kompensacja metaboliczna trwa dużo dłużej (do kilku dni).

Do oceny równowagi kwasowo-zasadowej wykorzystywany jest również parametr tzw. nadmiaru zasad (BE). Dodatnie BE wskazuje, że ilość zasad przekroczyła normę (zasadowica metaboliczna), a ujemne świadczy o niedoborze zasad, czyli o kwasicy metabolicznej.

Typy zaburzeń RKZ

Kwasica metaboliczna
  1. Proces prowadzący do obniżania pH bez wzrostu pCO2.
  2. Przyczyną może być nadmierna podaż pokarmów, zwiększone powstanie kwasów lub ich zmniejszone wydalanie przez nerki oraz na skutek nadmiernej utraty zasad (HCO3).
  3. Rozpoznaje się na podstawie niskiego stężenia HCO3.
  4. Prawidłowo kompensacja polega na wzroście wentylacji pęcherzykowej, która prowadzi do obniżenia pCO2.
  5. W sytuacji, gdy kompensacja oddechowa jest wydolna nie powinno dojść do spadku pH.
  6. Objawem kwasicy metabolicznej jest hiperwentylacja (charakterystyczny oddech Kussmaula).
Zasadowica metaboliczna
  1. Prowadzi do zwiększania pH przebiegającym także bez zmniejszenia pCO2, charakteryzujący się zwiększeniem HCO3.
  2. Kompensacja oddechowa ma na celu zwiększenie ilości pCO2 i zmniejszenie wzrostu pH powyżej normy.
  3. Nerki w tym przypadku mogą zwiększyć wydalanie HCO3.
  4. Przyczynami mogą być hipokaliemia i hiponatremia wskutek wymiotów lub stosowania leków moczopędnych.
Kwasica oddechowa
  • Wzrost pCO2, a obniżenie pH następuje w konsekwencji powstania kwasu węglowego.
  • Za kompensację odpowiedzialne są płuca zdolne do zwiększenia wentylacji i tym samym zmniejszenia pCO2.
  • Zawsze wiąże się ze zmniejszeniem wentylacji pęcherzykowej.
Zasadowica oddechowa
  • Cechuje się zmniejszeniem PaCO2, które jest spowodowane hiperwentylacją pęcherzykową.
  • Przyczyny: ból, niepokój (zespół hiperwentylacji), gorączka, duszność.
  • Zasadowica oddechowa może pojawić się jako mechanizm wyrównawczy kwasicy metabolicznej.