Archiwa tagu: oit

Recenzja książki „Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki”

„Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki” nie było książką oczekiwaną. Pewnie dlatego, że straciliśmy wiarę w to, że da się napisać ciekawą i praktyczną książkę dotyczącą pielęgniarstwa i opieki nad krytycznie chorymi. Rozpoczynając dyskusję o tej książce w mediach społecznościowych gro środowiska mając wyobrażenie poprzednich publikacji dotyczących tych zagadnień nie było mówiąc łagodnie pozytywnie nastawione. Sam zgadzając się na patronat medialny miałem pewne obawy, choć patrząc na wkład Wydawnictwa Lekarskiego PZWL w pogoń za światowymi trendami ufałem, że nie zawiodę się aż tak bardzo.

Nie zawiodłem się. Nie ma na razie na rynku książki idealnej. Być może nigdy taka nie powstanie, bo po prostu nie da się takiej książki napisać. Opieka nad chorymi intensywnej terapii oraz znieczulanymi w różnych dziedzinach medycyny jest uprawiana przede wszystkim przez ludzi z ogromną wyobraźnią, niezwykle zaangażowanych w pracę i stawiających bardzo duże wymagania. To zapewne przyczyna tego stanu rzeczy. Myślę jednak, że publikacja, którą przedstawiam ma szansę stanąć na półce wśród książek, które warto mieć.

Tej recenzji możesz także posłuchać…

Do przygotowania nowej publikacji z tej dziedziny skłonił szybki postęp wiedzy i rozwój nowych technologii. W wyniku tych zmian nastąpiła również modyfikacja zakresu usług opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Pielęgniarki anestezjologiczne i intensywnej opieki stają przed nowymi wyzwaniami, jakimi są współdziałanie we wdrażaniu zaawansowanych procedur diagnostyczno-terapeutycznych, ochrona pacjenta przed niekorzystymi dla niego psychospołecznymi skutkami pobytu na oddziale intensywnej terapii i podejmowanie działań ukierunkowanych na poprawę jakości życia po przeżyciu ciężkiej choroby.

Z przedmowy…

Na początku tej recenzji muszę uspokoić Czytelników – książka nie jest w żadnym wypadku nowym wydaniem znanej, marnej jakościowo książki tego samego wydawnictwa, pt. „Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo”. Choć jedna z redaktor naukowych tamtej publikacji wzięła na barki również pracę nad nową książką liczącą prawie 800 stron.

Każdej pielęgniarce i każdemu pielęgniarzowi na początek należą się słowa uspokojenia. Nie znajdziemy tutaj żadnych niepokojących treści. Wydaje się, że nastąpił pewien przełom i autorzy zrozumieli czego w książkach pielęgniarskich nie potrzeba. O czym mowa? Oczywiście o wszelakich rysach historycznych oraz o zadręczaniu nas teoriami pielęgniarskimi, które nijak się mają do naszej praktyki i rozwoju nowoczesnego pielęgniarstwa.

Książka napisana została przez 31 autorów i zredagowana przez dwie redaktor. Zasadniczo jest adresowana do studentów pielęgniarstwa i personelu już pracującego. W mojej opinii anestezjologii i intensywnej terapii mogą też uczyć się młodzi adepci kierunków lekarskich, np. stażyści.

Plusów stanowczo jest więcej niż minusów. Przeczytałem większość rozdziałów z dużą ciekawością. Pamiętajmy – osoby, które czytają do poduszki Larsena i Millera, a w ciągu dnia zajmują się artykułami i pozostałymi podręcznikami nie zobaczą w tej książce wielu ciekawych rzeczy. Niemniej jednak chociaż dla pielęgniarskich aspektów mogą do tej książki zajrzeć.

Układ treści zawartych w tej publikacji ułożone są w sposób systematyczny, choć pod koniec w spis teści wkrada się chaos. Całość została podzielona na trzy części.

Część zatytułowana „Podstawy pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki” zawiera dokładnie to co w swoim opisie. Mamy tutaj wreszcie zawarte najważniejsze (nie wszystkie!) aspekty standardów w anestezjologii i intensywnej terapii (Rozporządzenie MZ z 2016 roku).

Niejako na otwarcie mamy ciekawy podrozdział o współpracy w naszej dziedzinie i roli rodziny w procesie zdrowienia chorego. Następnie w zwięzły, ale szczegółowy sposób przedstawione zostały monitorowanie stanu chorego oraz procedury wykonywane w anestezjologii i intensywnej opiece, np. bronchoskopia, toaleta dróg oddechowych, czy CRRT (a jest i opisane pozaustrojowe wspomaganie czynności wątroby). Opisane są inne ważne kwestie: NZK, profilaktyka i kontrola zakażeń (ale w praktyczny sposób…) oraz uwarunkowania kulturowe, religijne i etyczne tak ostatnio popularne w pielęgniarstwie.

Część druga, pt. „Pielęgniarstwo anestezjologiczne” zawiera podstawy fizjologiczne i patofizjologiczne stanów, z którymi spotyka się w swojej pracy pielęgniarz i pielęgniarka. Tutaj nie ma żadnego zaskoczenia. W tej części Czytelnik spotka się z treściami, które w takim rozdziale są opisywane w każdej książce. Czyli wszystkie aspekty znieczulenia, od homeostazy organizmu, przez farmakoterapię, sprzęt do opieki okołooperacyjnej nad pacjentem bariatrycznym i chirurgii jednego dnia.

Trzecia część „Pielęgniarstwo w intensywnej opiece” zważywszy na to, że zajmuje się tą dziedziną wzbudziła we mnie rozczarowanie. Nie tyle treściami, co ich układem. Mamy tutaj przedstawioną klasyfikację NANDA, którą powinniśmy poznawać, ale reszta choć merytorycznie bogata to zbudowana na szkielecie „Opieka nad…”. Dopiero koniec książki pociesza Czytelnika, który może przeczytać o odmiennościach u osób starszych, opiece okołotransplantacyjnej i leczeniu żywieniowym chorych w zagrożeniu życia.

Przechodząc do technicznych aspektów książki. Plusem niewątpliwie jest to, że treści są ułożone w przemyślany sposób. Mamy tabele, mamy procedury, które są zawarte w osobnej szacie graficznej przez co łatwo po nich się poruszać. Zdjęcia zostały dodane pro forma. Niestety przedstawiają akurat to, co każdy Czytelnik w swojej pracy widział i mam wrażenie, że zostały dodane trochę na siłę. Wydaje mi się, że lepiej byłoby zrezygnować całkowicie ze zdjęć niż dodawać je tylko do kilku zagadnień.

Procedury są opisane w sposób szczegółowy, czego właśnie do tej pory brakowało. To czyni ten podręcznik właśnie stricte praktyczną pozycją dla pielęgniarek. Opisane są nie tylko procedury jako takie, ale także trudności w trakcie ich wykonywania i sposób rozwiązania. Takie rozwiązanie podoba mi się szczególnie dlatego, że sam na swoim blogu treści układałem w ten sposób i przedstawienie zagadnienia budowałem właśnie z taką ideą.

Nowoczesną książką czyni fakt doceniania i oparcia całości treści na Evidence Based Medicine i Evidence Based Practice in Nursing. Wreszcie! Czuć duch zachodniego pielęgniarstwa, szczególnie, że są nawiązania do skal, schematów i algorytmów stosowanych w pielęgniarstwie na świecie.

Ewidentnie są minusy, które na szczęście są raczej kwestiami wydawniczymi niż merytorycznymi. Podręcznikowe wydanie tej książki sprawia, że jest bardzo dużo tekstu w układzie, który trudno się czyta. Jak to podręcznik. Graficznie można byłoby zrobić tę książkę zbliżoną, np. do ITLS-u albo innych książek wydanych, np. w USA. Do tego jeszcze zapewne dojdziemy. Jest w tym na pewno kwestia ceny takiej książki, która i tak nie jest tania jak na warunki polskie (około 100 zł).

Podsumowując jednak, pomimo wstępnych obaw pozycja jest godna polecenia dla osób, które:

  1. Zaczynają pracę w anestezjologii i intensywnej opiece
  2. Nie kupili do tej pory pielęgniarskiej książki w tej dziedzinie
  3. Kształcą się w formie specjalizacji, bądź kursu kwalifikacyjnego
  4. Ciekawe są formy jaką przyjęła ta publikacja
  5. Chcą pogłębić i uporządkować swoją wiedzę

Zawiodą się osoby, które oczekują nowych i świeżych merytorycznie treści podanych w szczególnie innowacyjny sposób. Choć ciekawość i samo podejście autorów może zachęcić do zakupu mimo to. Wszyscy pozostali Czytelnicy będą zadowoleni.

Sedacja deksmedetomidyną w OIT

Pacjenci przebywający na oddziałach intensywnej terapii zazwyczaj wymagają sedacji z powodu skomplikowanego procesu leczenia i pielęgnacji. Sedację stosuje się, aby zmniejszyć stres spowodowany hospitalizacją, lęk oraz do minimum obniżyć ryzyko przypadkowego usunięcia, np. rurki dotchawiczej, linii naczyniowych, bądź cewników.

Według Towarzystwa Medycyny Stanów Nagłych (SCCM) wytyczne sedacji są następujące:

Pożądany poziom sedacji należy określić na początku terapii i w regularnych odstępach czasu ponawiać te ocenę wraz ze zmianami klinicznego stanu pacjenta.

Zalecany sposób stosowania odpowiednich leków powinien być dostępny w formie pisemnej, i cechować się pewną elastycznością, by umożliwić stopniowe docieranie do wartości końcowej; trzeba też przewidzieć fluktuacje potrzebnej sedacji w zależności od pory dnia.

Do oceny potrzebnej sedacji wykorzystuje się różne skale, m.in. Rikera, Richmonda, skale oceny aktywności ruchowej, czy skalę Ramsaya. Należy pamiętać, że cele sedacji w tych skalach zakładają idealny stan, lecz w praktyce są nierealistyczne.

Sedację chorych przebywających na OIT uzyskują się poprzez podanie wielu leków. Najczęstszymi lekami wykorzystywanymi w tym celu są benzodiazepiny i opioidy.

Deksmedetomidyna

(MP; Tisherman, Forsythe, Intensywna terapia w ciężkich urazach, red. Machała W., Lublin 2015)

Jest najnowszym preparatem na liście leków sedacyjnych dla chorych wymagających poziomu sedacji nie głębszego niż pobudzenie w reakcji na głos. Należy do agonistów alfa2-adrenergicznych o krótkim czasie półtrwania (w fazie dystrybucji leku ok. 6 minut, a eliminacji ok. 2 godzin).

Deksmedetomidyna łączy efekt sedacyjny z oszczędzającym opioidy działaniem przeciwbólowym. Skraca czas poddania pacjenta wentylacji mechanicznej, a sama substancja nie wywiera bardziej znaczącego wpływu na ośrodek oddechowy.

Co ciekawe wykazano, że stosując desmedetomidynę możliwe jest zredukowanie opioidów i szybsze ekstubowanie pacjentów, gdy odzwyczajanie od wentylacji respiratorem jest utrudnione.

Dawkowanie

Bolus: 0,5 mcg/kg mc. (w ciągu >10 min.)
Wlew ciągły: 0,2-0,7 mkg/ kg mc./h

Występuje w postaci koncentratu do sporządzania roztworu do infuzji 0,1 mg/ml. Ampułki po 2, 4 lub 10 ml.

Przeciwwskazania (MP)
  • Należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością nerek i/lub wątroby i rozważyć zmniejszenie dawki u tych chorych
  • Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku u dzieci do 18. rż.
  • U chorych w podeszłym wieku częściej obserwowano bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego – w tej grupie chorych należy rozważyć zmniejszenie dawki
  • U młodych osób ze znaczną wagotonią oraz po szybkim wstrzyknięciu i.v. wystąpić może bradykardia
  • Nagłe odstawienie leku może powodować objawy podobne do obserwowanych w przypadku odstawienia klonidyny
Interakcje (MP)

Jednoczesne stosowanie deksmedetomidyny z lekami znieczulającymi, uspokajającymi, nasennymi i opioidowymi może nasilić ich działanie.

Działania niepożądane (MP)
  • Niedociśnienie tętnicze lub nadciśnienie tętnicze
  • Nudności
  • Bradykardia
  • Skąpomocz
  • Obrzęk płuc
  • Pragnienie

Dyskusja

Cheng M i wsp. zbadali wpływ deksmedetomidyny na pacjentów po operacjach chirurgicznych jamy brzusznej. Wykazali, że dodanie tego leku do leczenia analgetycznego po zabiegu jest bezpieczne i pozwala na odpowiednie łagodzenie bólu, jeśli analgosedacja jest ściśle kontrolowana. Z kolei Yoo JY i wsp. w artykule na łamach Journal of Anesthesia przedstawili wyniki badań, które pokazują, że deksmedetomidyna pozwala zredukować potrzebną dawkę propofolu podczas zakładania maski krtaniowej o 38%. Jednocześnie bez przedłużającej się depresji ośrodka oddechowego, czy niestabilności hemodynamicznej. W końcu Wu XH i wsp. w Anesthesiology wywnioskowali, że podczas wentylacji nieinwazyjnej u osób w podeszłym wieku po operacjach nie kardiochirurgicznych profilaktyczna, niska dawka deksmedetomidyny możne poprawić jakość snu.

Tolerancja żywienia enteralnego w OIT

Żywienie dojelitowe na oddziałach intensywnej terapii to standard, który wydaje się niezwykle prosty i obarczony niewielkimi powikłaniami. Jednak u osób starszych, a tych poddanych hospitalizacji jest coraz więcej może przysporzyć problemów. Warto zwrócić uwagę na kliniczne podejście do enteralnego żywienia.

Ciekawie tę kwestię opisuje artykuł: Różowicz A, Rzepka A, Jakubczyk M, Kędziora-Kornatowska K, Kusza K, Tolerancja żywienia dojelitowego wśród pacjentów w starszym wieku na oddziale intensywnej terapii, Gerontologia Polska, 2013; 21(3), 83–88.

Streszczenie artykułu

Wprowadzenie. Dane europejskie zakładają, że do 2025 roku ponad 20% mieszkańców Starego Kontynentu przekroczy wiek 65 lat. Populacja osób powyżej 80 lat będzie stanowić prawie 10% całego społeczeństwa Europy. Starzejące się społeczeństwo można rozpatrywać dwutorowo.

W aspekcie pozytywnym wpływ na to ma rozwój medycyny, który skutkuje przedłużeniem długości życia. Z drugiej strony zwiększający się udział osób starszych w społeczeństwie jest niezwykłym wyzwaniem dla ekonomii i polityki socjalnej państw. Poza chorobą podstawową kwalifikującą do hospitalizacji u osób starszych występuje wiele problemów wieku podeszłego takich jak: uogólniony spadek wydolności narządowej, przewodnictwa nerwowo–mięśniowego, procesów metabolicznych, zmniejszenia zawartości wody w organizmie oraz niedożywienia białkowo-energetycznego.

Niewątpliwie wzrasta liczba pacjentów wieku powyżej 65 lat, którzy przyjmowani są do szpitala, w tym na OIT. Liczba osób po 75. roku życia przyjmowanych na OIT wzrosła w Polsce o 33%. W 2005 roku liczba przyjmowanych pacjentów na OIT stanowiła 14% wszystkich przyjęć. Co istotne długość pobytu, czas prowadzenia wentylacji mechanicznej oraz zakażeń szpitalnych na OIT obniża się wraz z wiekiem. Na OIT poddani leczeniu są pacjenci, którym należy czasowo zapewnić wspomaganie podstawowych funkcji życiowych zaburzonych w procesie potencjalnie odwracalnej choroby.

Autorzy korzystali z wytycznych The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Żywienie dojelitowe wedle wyżej wymienionych wytycznych zalecane jest u pacjentów geriatrycznych w przypadku niezamierzonej utraty masy ciała większej niż 5% w ciągu 3 miesięcy lub większą niż 10% w ciągu 6 miesięcy przy wskaźniku masy ciała (BMI) powyżej 20.

Żywienie enteralne nie może powodować bólu ani dyskomfortu u pacjentów. Jednak warto pochylić się nad korzyściami płynącymi z takiej formy żywienia: ochronny wpływ diet przemysłowych na błonę śluzową jelit, zmniejszenie ryzyka rozprzestrzeniania się bakterii i obniżenie wykładników procesu zapalnego, co finalnie prowadzi do skrócenia pobytu na OIT.

Cel pracy. Autorzy pracy przeprowadzili analizę żywienia enteralnego pacjentów w oddziale intensywnej terapii, aby określić stopień tolerancji diet przemysłowych u pacjentów powyżej 60. roku życia.

Materiał i metody. Autorzy poddali retrospektywnej analizie dokumentację zespołu lekarsko- pielęgniarskiego dotyczącą 134 pacjentów powyżej 60. roku życia poddanych leczeniu w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Bydgoszczy w latach 2009−2010, u których co najmniej przez 5 dni stosowane było żywienie dojelitowe dietami przemysłowymi.

Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.

W badanej grupie przeważali mężczyźni (51%). Średnia wieku pacjentów wynosiła 73,5 lat w zakresie 60–101.  Przy przyjęciu rozpoznano u większości pacjentów niewydolność oddechową (63%).

Tolerancję żywienia oceniano poprzez analizę prędkości wlewu diety, objawów nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego oraz liczbę wypróżnień w trzeciej oraz w piątej dobie żywienia. Zależność między objawami ze strony przewodu pokarmowego a prędkością wlewu diety, stężeniem CRP, płcią i wiekiem przeanalizowano za pomocą testu korelacji prostej.

Wyniki. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.

Wyróżniono dwie grupy podczas analizy wyników. Pierwszą stanowili pacjenci żywieni dojelitowo z wcześniejszym żywieniem pozajelitowym, które było podawane do czasu pokrycia zapotrzebowania kalorycznego drogą dojelitową. Drugą grupa to chorzy żywieni wyłącznie dojelitowo.

Pacjenci otrzymywali diety przemysłowe normokaloryczne, zawierające 1 kcal/ml. Obserwując dolegliwości dyspeptyczne wykazano, że zaleganie w żołądku w pierwszej dobie występowało u 27,6% pacjentów, w trzeciej dobie, u 19,4% chorych, a w piątej dobie u 13,4%.

Zaobserwowano istotną statystycznie korelację pomiędzy liczbą wypróżnień a prędkością wlewu oraz pomiędzy liczbą wypróżnień a stężeniem CRP. Biegunki nie spowodowały konieczności odstawienia żywienia dojelitowego u żadnego z pacjentów. Od żywienia dojelitowego odstąpiono łącznie 6,7% pacjentów.

Wnioski. Diety przemysłowe są dobrze tolerowane przez pacjentów powyżej 60. roku życia, o ile są wprowadzane stopniowo. Modyfikacje zaplanowanej terapii żywieniowej mogą być wymuszone przez objawy ze strony przewodu pokarmowego. Brak tolerancji i przerwanie leczenia żywieniowego są spowodowane najczęściej pogorszeniem stanu pacjenta.