Archiwa tagu: nlpz

Stosowanie ketoprofenu u dzieci jest bezpieczne?

Jest bezpieczne. Badania pokazują, że ketoprofen stosowany u dzieci może być bezpieczną i efektywną alternatywą dla innych analgetyków, jednak ważne jest uważne stosowanie z przeliczeniem dawki na masę ciała i rejestrowaniem działań niepożądanych.

Pediatria zajmuje się dziećmi w różnym wieku. Na każdym szczeblu nauczania przekazuje się, że ketoprofenu nie stosuje się u dzieci. Różnice w literaturze dotyczą jedynie górnej granicy wieku. Czyli – można, ale nie u wszystkich. Jedni piszą, że od 12-tego roku życia, inni, że od 15-tego, czy 16-tego. Tymczasem badania za granicą otwierają furtkę do tego, że jednak ketoprofen u dzieci może być bezpieczny. Pozostaje czekać na więcej analiz, które potwierdzą bezpieczeństwo ketoprofenu udzieci.

Badania

Natrafiłem na ciekawy przegląd badań dotyczących właśnie tego tematu. W artykule The safety of ketoprofen in different ages, J Pharmacol Pharmacother. 2013 Dec; 4(Suppl1): S99–S103 autorzy analizują badania dotyczące ketoprofenu u dzieci, kobiet w ciąży i osób starszych. Przyjrzyjmy się tej pierwszej grupie.

O ketoprofenie…

Pisałem już na blogu o zastosowaniu ketoprofenu w ratownictwie w artykule Analgezja w ZRM „P” oraz na portalu Ratunek24.pl przy okazji postępowania w chorobach układu moczowego. Przy okazji warto przypomnieć, że… ketoprofen w warunkach przedszpitalnych powinien być stosowany jedynie za pomocą iniekcji domięśniowej (więcej na ten temat właśnie w artykule na Ratunek24.pl).

Zastosowanie u dzieci – przegląd

1. Kokki H, Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients, Paediatr Drugs. 2010 Oct 1; 12(5):313-29.

Ketoprofen jest szeroko stosowany jako lek przeciwbólowy, przeciwzapalny i przeciwgorączkowy zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Pediatrzy stosują ketoprofen badając jego działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

Działania niepożądane po jednorazowym dożylnym podaniu takiej samej dawki (w przeliczeniu na kg mc.) mogą być takie same zarówno u dzieci jak i dorosłych. Ketoprofen jest wprowadzany do terapii w pediatrii w leczeniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i w zwalczaniu gorączki. Działanie analgetyczne może być takie samo podając lek drogą dożylną, domięśniową i doodbytniczą, a droga dousta szczególnie przed zabiegiem operacyjnym może być mniej efektywna niż droga dożylna.

2. Kokki H. i wsp., I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-finding study, Br J Anaesth. 1998 Dec; 81(6):870-4.

W tym badaniu przeanalizowano 220 dzieci w wieku od 1 do 7 lat poddanym zabiegowi adenotomii i sprawdzono efekt przeciwbólowy w okresie pooperacyjnym najmniejszą dawką ketoprofenu na kg mc. Z działań niepożadanych odnotowano u 13% pacjentów nudności i wymioty.

3. Celebi S, Hacimustafaoglu M, Aygun D, Arisoy ES, Karali Y, Akgoz S, Citak Kurt AN, Seringec M, Indian J Pediatr. 2009 Mar; 76(3):287-91.

Tu przeprowadzono analizę porównaczą działań ubocznych ketoprofenu, paracetamolu i ibuprofenu u 301 dzieci, między 6 miesiącemm a 14 rokiem życia, przyjętych do SOR z powodu gorączki. Skuteczność i działania niepożądane tych 3 leków były podobne. Wymioty po podaniu ketoprofenu wyniosły 13.2%. Podobnie jak w badaniu powyżej.

4. Messeri A, Busoni P, Noccioli B, Murolo S, Ivani G, Grossetti R, Gallini C, Maestri L, Fedele G, Novellini R, Analgesic efficacy and tolerability of ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatric surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicentre trial., Paediatr Anaesth. 2003 Sep; 13(7):574-8.

Ostatnie badanie porównało efekt analgetyczny ketoprofenu i paracetamolu u 85 dzieci w wieku od 6 do 14 lat, które zostały poddane zabiegowi operacyjnemu. Nie odnotowano żadnych działań niepożądanych.

Wnioski

Powyższe badania pokazują, że ketoprofen stosowany u dzieci może być bezpieczną i efektywną alternatywą, jednak ważne jest uważne stosowanie z przeliczeniem dawki na masę ciała i rejestrowaniem działań niepożądanych. Analizy niczego nie przesądzają, ale otwierają drzwi do kolejnych badań w tym kierunku. Przeszkodą jest jednak to, że zastosowanie ketoprofenu u dzieci w wielu krajach, w tym w Polsce jest działaniem tzw. off-label use, czyli (za: Hyman WA. Off-Label Use. Journal of Clinical Engineering 25, 5, 2000, 277-279.) pozarejestracyjnym stosowaniem leku. Wniosek z tego taki, że nie wszystko co posiada oficjalną wykładnię takim w rzeczywistości jest.

Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany

Metamizol, znany każdemu pod nazwą Pyralgin wydawałoby się ginie obecnie pośród innych analgetyków. Niegdyś bardzo popularny, nie tylko w lecznictwie zamkniętym, ale także pośród leków bez recepty. Dziś w dobie innych, bardziej „bezpiecznych” leków stracił na znaczeniu, również w ratownictwie medycznym. A jednak nie!

Po pierwsze ratownicy medyczni od 2016 roku mogą stosować ten lek w analgezji przedszpitalnej. Po drugie metamizol nadal pozostaje jako bardzo przydatny lek w leczeniu bólu, szczególnie w okresie pooperacyjnym. Aktualne wytyczne więcej uwagi poświęcają temu lekowi niż innym, z uwagi na szereg rozbieżności i kontrowersji, które spowodowały ograniczenie czy wręcz zaprzestanie stosowania w niektórych regionach świata.

W Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich lek zostały wycofany z użycia, a we wszystkich krajach europejskich, oprócz Hiszpanii, jest on dostępny wyłącznie na receptę. Pogląd ten jednak w ostatnich latach ulega ponownej modyfikacji, a potwierdzeniem jest wprowadzanie go do zaleceń w terapii bólu w niektórych krajach skandynawskich. Aktualne badania wskazują na jego dużą skuteczność w przypadku bólu ostrego, przy korzystnym profilu działań niepożądanych w porównaniu z NLPZ.

Ma chyba tyle samo przeciwników, co zwolenników. Myślę, że warto zatem przyjrzeć się tej substancji.

Metamizol

Metamizol, po raz pierwszy klinicznie użyty w roku 1922, jest stosowany m.i.n. w leczeniu bólu pooperacyjnego, zarówno jako lek podstawowy jak i adjuwant, co pozwala na zmniejszenie dawek równocześnie stosowanych opioidów

Działanie przeciwbólowe metamizolu w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu odpowiada mniej więcej 100 mg petydyny, natomiast skuteczność w silnych bólach jest niewielka, nawet w dużych dawkach. Metamizol wykazuje działanie analgetyczne, przeciwgorączkowe i spazmolityczne (np. w bólach kolkowych). W porównaniu z ASA nie działa przeciwkrzepliwie.

Farmakokinetyka

Czas półtrwania wynosi 2-4 godzin, szczyt działania następuje po 20-30 minutach, a rozkład całkowity następuje w wątrobie.

Wskazania
  • bóle trzewne (zabiegi w obrębie jamy brzusznej, operacje urologiczne)
  • konieczność szybkiej analgezji
  • bolesne bóle kolkowe dróg żółciowych i moczowych
  • konieczność ograniczenia dawki opioidów
  • alternatywne zastosowanie dla NLPZ (szczególnie gorączka, gdy zastosowanie innych leków jest niewskazane lub nieskuteczne)
Przeciwwskazania
  • nadwrażliwość na metamizol i NLPZ
  • niewydolność nerek i wątroby
  • alergie
  • granulocytopenia i leukopenia
  • porfiria
  • dzieci do 1 r.ż. i kobiety w ciąży
Wady i działania niepożądane
  • reakcja anafilaktyczna (bardzo małe ryzyko)
  • brak działania przeciwzapalnego
  • może wywołać astmę u osób nadwrażliwych (u pacjentów z zespołem astmy apirynowej nietolerancja metamizolu objawia się właśnie napadami astmatycznymi)
  • niebezpieczeństwo hipotensji w przypadku hipowolemii i przy szybkim wstrzyknięciu

Niezależnie od powyższych działań niepożądanych należy zwrócić uwagę na niewydolność krążeniowo-oddechową mogącą wystąpić po podaniu dożylnym (niewynikającą z alergii). Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z SBP <100 mmHg i niewydolnym sercem.

Działania niepożądane mogą wystąpić zarówno w trakcie podania leku, jak i po iniekcji. Siejące postrach „uczulenia na metamizol” w gruncie rzeczy są bardzo rzadkie, a opisywane nagłe spadki ciśnienia krwi są jednak najprawdopodobniej często związane z szybkim podaniem dożylnym, zwłaszcza w pierwszej godzinie po podaniu.

Bardzo rzadko (1:1000000) może wystąpić ciężka agranulocytoza (śmiertelność 9%). Wskazania do zastosowania metamizolu powinny być ustalane z dużą ostrożnością, a lek nie powinien być stosowany długotrwale.

Pyralgin

Metamizol w Polsce występuje jako roztwór do wstrzykiwań Pyralgin 0,5 g/ml w dwóch dawkach. Ampułka 1g/2ml i 2,5g/5ml.

Dawkowanie
  • Pacjenci w wieku powyżej 15 lat (powyżej mc. 53 kg) – jednorazowa dawka 0,5-1g iv. lub im. Teoretycznie można zastosować jednorazową dawkę 2,5g, jednak należy zachować szczególną ostrożność w związku ze wspomnianą możliwości nagłej hipotensji. Jednorazowa dawka może zostać powtórzona co 6-8 godzin (maksymalna dawka dobowa 5 g).
  • Dzieci – jedynym wskazaniem jest ciężka, zagrażająca życiu gorączka, kiedy inne leki nie są skuteczne lub przeciwwskazane.
Przygotowanie roztworu i zmniejszenie ryzyka wystąpienia anafilaksji
  • roztwór przed podaniem powinien być ogrzany do temperatury ciała pacjenta
  • iniekcja dożylna powinna być bardzo wolna (0,5g na 1 minutę)
  • lek powinien być rozcieńczony w stężeniu 1:10! (ampułka 2ml w 20ml, ampułka 5ml w 50 ml)
  • roztworem do rozcieńczenia może być 0,9% NaCl, 5% glukoza lub Ringer
  • po rozcieńczeniu możliwa jest zmiana barwy leku w kierunku koloru żółtego – nie zmienia to właściwości leku!
  • nie należy łączyć metamizolu z innymi lekami w tej samej strzykawce

Zachęcam do zapoznania się z „Zaleceniami postępowania w bólu pooperacyjnym – 2014” (Anestezjologia Intensywna Terapia 2014, tom 46, numer 4, 235–260) dostępnym na stronie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki.

Więcej o leczeniu przeciwbólowym można przeczytać w artykule: Analgezja w ZRM „P”.