Archiwa tagu: neurologia

D – badanie neurologiczne pacjenta nieprzytomnego

Badanie neurologiczne, a szczególnie wyciągnięcie prawidłowych wniosków nie jest łatwe u pacjenta przytomnego. Poziom wrasta niezwykle w przypadku poszkodowanego, który jest nieprzytomny. A jednak warto wiedzieć, jak to badanie przeprowadzić, a przede wszystkim na co zwrócić uwagę.

Ocena pacjenta

Przyczyny zaburzeń świadomości dzielimy na:

  • rozlaną encefalopatię (uogólnione zaburzenie czynności mózgu obejmujące całe mózgowie)
  • zmiany nadnamiotowe (rozległe uszkodzenie lub odkształcenie pnia mózgu, tj. wgłobienie)
  • zmiany podnamiotowe (bezpośrednie uszkodzenie pnia mózgu)

Zmiany poziomu świadomości są bardzo istotne, dlatego należy je wnikliwie obserwować. Szybką i powszechną metodą jest ocena wg skali Glasgow.

skala gcs

Skala GCS dla dorosłych. Źródło: http://ospmoszczanka.pl

Wskazówki ułatwiające rozpoznanie przyczyny zaburzeń u osób nieprzytomnych:

  • gorączka -> zapalenie opon mózgowych lub mózgu
  • urazy głowy -> dokładne zbadanie pacjenta
  • krwawienie z jamy ustnej (przygryziony język) – drgawki/padaczka
  • oddech o zapachu acetonu, oddech Kussmaula -> cukrzyca, alkohol
  • ślady po nakłuciach -> przedawkowanie narkotyków
  • dane osobowe -> dokumenty o chorobach
  • bransoletka z informacjami -> cukrzyca, padaczka
  • powiększenie wątroby, wodobrzusze -> encefalopatia wątrobowa
  • purpurowa wysypka (np. na podudziach) -> meningokowe zapalenie opon mózgowych
  • butelki -> przedawkowanie alkoholu

Niezwykle istotny jest wywiad, który można zebrać od świadków zdarzenia. Równie ważne jest zwrócenie uwagi na „niemych świadków”, którzy są bogatym źródłem, np. ubranie (nietrzymanie moczu lub stolca).

Wgłobienie

Płat skroniowy (pod namiot móżdżku)

Mechanizm polega na ucisku masy patologicznej na płat skroniowy, co skutkuje uciskiem na III nerw czaszkowy (okoruchowy), później ucisk przechodzi na stronę przeciwną i na cały pień mózgu. W końcu zablokowany zostaje przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego, który dodatkowo jest przyspieszony z powodu wzrastającego ICP.

Objawy (ułożone w kolejności pojawiania się – objawy pojawiają się szybko):

  • rozszerzenie źrenicy po tej stronie co guz (początkowo)
  • porażenie połowicze po stronie guza
  • opadanie powieki i porażenie n. III
  • oddech Cheyne`a-Stokesa (więcej – > Od objawów do diagnozy – przegląd słynnych nazwisk)
  • porażenie wszystkich kończyn
  • rozszerzenie i unieruchomienie źrenic
  • zaburzenia oddychania
  • zgon

Środkowa część mózgu

Tu mechanizm polega na tym, że guz nadnamiotowy uciska na międzymózgowie i powoduje jego przemieszczenie pod namiot w płaszczyźnie środkowej. Najpierw uciskana jest górna część międzymózgowia, a później most i rdzeń przedłużony.

Objawy (postępują wolniej – ułożone w kolejności wystąpienia):

  • zaburzenia oddychania
  • źrenice małe, ale reagujące na światło
  • wzmożone napięcie kończyń
  • obustronny objaw Babińskiego dodatni
  • oddech Cheyne`a-Stokesa
  • sztywność (z powodu odkorowania)
  • źrenice rozszerzone, nieruchome
  • ułożenie ciała jak w odmóżdżeniu

Badanie ABC…

Neurologiczne ABC ma stanowczo więcej liter niż klasyczne badanie. Badanie punktów A, B, C jest na tyle często przedstawiane, że zostanie pominięte. Wymieniamy alfabet dalej:

  • D – drugs – czy zaburzenia są związane z opioidami? Zaburzenia glikemii?
  • E – epilepsy – drgawki, przygryzienie języka?
  • F – fever – warto sprawdzić temperaturę, sztywność karku, wysypka
  • G – GCS – warto oceniać dynamicznie
  • H – hernitation – wgłobienie – są objawy wysokiego ICP (bradykardia, zab. oddychania, wysokie SBP)?
  • I – investigate – o tym poniżej

I… badamy!

  1. Ułożenie i ruchy ciała – należy przyjrzeć się pacjentowi i wrócić uwagę na:
    -> czy pacjent leży nieruchomo, czy porusza się?
    -> czy wszystkie kończyny poruszają się równo?
    -> czy pacjent leży symetrycznie?
    -> czy występują ruchy mimowolne?
  2. Reakcja słowna
    -> próba obudzenia pacjenta i zbadać ew. zaburzenia świadomości (więcej -> Badanie psychiatryczne w RM)
  3. Głowa i kark
    -> badanie głowy (urazy?)
    -> opukać czaszkę (w przypadku złamania można usłyszeć odgłos pękniętego garnka)
    -> oglądanie nosa i uszu (wyciek płynu m-r lub krwi)?
    -> czy występuje sztywność karku?
  4. Powieki
    -> ocena wg protokołu GCS
    -> czy ruchy powiek są symetryczne? Występuje opadnięcie? Niedowład?
  5. Źrenice
    -> należy zmierzyć źrenice (w milimetrach)
    -> zbadać odruchy bezpośrednie i konsensualne
  6. Ruchy gałek ocznych
    -> badanie ruchów oczu lalki (poniżej)
  7. Odruchy głębokie
    -> zbadać odruch Babińskiego

Wyniki

  1. Kończyny górne zgięte w stawie łociowym, a dolne wyprostowane – odkorowanie
    Kończyny górne wyprostowane w stawie łokciowym, a dolne wyprostowane – odmóżdżenie
    Opadanie głowy na jedną stronę przy kończynie zgięte – obrażenie połowicze
  2. Wyniki zgodne z badaniem odpowiedzi słownej w GCS
  3. Kark sztywny – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok podpajęczynówkowy
  4. Uszkodzenie nerwów czaszkowych.
  5. Wąskie – pochodne opium lub uszkodzenie mózgu, nierówne: rozszerzone (nie reagują) – porażenie III, małe (reagują) – zespół Hornera
  6. Próba oczu lalki (poniżej)
  7. Dodatni objaw (wyprost) świadczy o uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego

Najczęstsze przyczyny śpiączki

  1. Procesy rozlane oraz wieloogniskowe
    -> bez objawów oponowych: hipoglikemia, hiperglikemia, hipoksja, kwasica, zatrucie lekami (BDZ, opioidy, TLPD), alkohol, zapalenie mózgu, wstrząśnienie mózgu, drgawki po udarze
    -> z objawami oponowymi: SAH
  2. Uszkodzenia nadnamiotowe
    -> krwotok: podtwardówkowy, śródmózgowy
    -> udar (z zatoru/zakrzepu)
    -> guzy
  3. zmiany podnamiotowe
    -> krwotok
    -> udar
    -> nowotwory (guzy)

Badanie oczu lalki

Badanie nie należy prowadzić przede wszystkim wtedy, gdy nie wykluczono urazu odcinka szyjnego kręgosłupa.

  • należy obrócić głowę pacjenta w prawą stronę
    -> czy obie gałki oczne przesuwają się w lewo?
    -> czy nie zmieniają położenia?
    -> czy porusza się jedna gałka oczna?
  • należy obrócić głowę poszkodowanego w lewą stronę i wykonać badania analogicznie
Wyniki
  • gałki oczne przesuwają się w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu głowy – wynik prawidłowy
  • gałki oczne przesuwają się w jedną stronę – uszkodzenie pnia mózgu
  • gałki oczne nie poruszają się – obustronne uszkodzenie pnia mózgu

Od objawów do diagnozy – przegląd słynnych nazwisk

Stawianie diagnozy przez ratowników medycznych i pielęgniarzy jest niezwykle ważne do wdrożenia odpowiedniego leczenia, szczególnie w pracy ZRM. Oczywiście nie sposób przedstawić wszystkich charakterystycznych symptomów chorób, bo trzeba byłoby przepisać całą księgarnię/bibliotekę.

Przygotowałem poniżej listę objawów z różnych dziedzin medycyny. Ale jedynie te, których nazwy pochodzą od chlubnych ich stworzycieli. Przede wszystkim dlatego, że lubią uciekać z pamięci, szczególnie, że to wyliczanka nazwisk wybitnych medyków. Jednocześnie wybrałem te eponimy, które według mnie są najważniejsze/najciekawsze i istotne w praktyce klinicznej zespołów, które spotykają się z pacjentami w różnych okolicznościach.

Choroby wewnętrzne

Beck – nadmierne wypełnienie żył szyjnych, hipotensja i stłumienie tonów serca. Tzw. triada jest charakterystyczna dla pourazowej tamponady serca.

Kussmaul – nadmierne wypełnienie i brak zapadania się żył szyjnych w czasie wdechu. Występuje w zapaleniu osierdzia i niewydolności serca.

Levin – objaw występujący u chorych po OZW lub z niestabilną dławicą piersiową, polegający na wskazywaniu mostka zaciśniętą pięścią podczas opisywania lokalizacji bólu.

Chirurgia

Blumberg – ostry, silny ból w czasie gwałtownego zwolnienia ucisku brzucha przy braku bolesności lub słabą bolesnością podczas delikatnego ucisku. Objaw charakterystyczny w zapaleniu otrzewnej.

Charcot – ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, żółtaczka i gorączka z dreszczami (tzw. triada). Występuje w ostrym zapaleniu dróg żółciowych.

Chełmoński – wystąpienie bólu po położeniu dłoni na prawym łuku żebrowym, następnie uderzając w nią pięścią drugiej ręki. Objaw dodatni świadczy o zapaleniu pęcherzyka żółciowego, często w przebiegu kamicy żółciowej.

Clairmont – ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie lewej ze stłumieniem wypuku. Objaw może występować w OZT u chorych z wysiękiem opłucnowym.

Cullen – zasinienie okolicy pępka (wybroczyny/martwica podskórna) spowodowane krwotocznym zapaleniem trzustki.

Dunphy – objaw kaszlowy, który polega na bólu brzucha w trakcie kaszlu. Świadczy o przejściu procesu zapalnego na otrzewną ścienną. Spotykany, np. w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Goldflam – wywołany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet rozwartej ręki, która powinna zostać przyłożona w okolicy kręgosłupowo-żebrowej. Dodatni może świadczyć o chorobie nerki, np. kamicy nerkowej.

Jaworski – ból spowodowany podnoszeniem prawej kończyny dolnej w rzucie wyrostka robaczkowego. Występuje w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Grey-Turner – objawy wynaczynienia krwi do tkanki podskórnej w okolicy lędźwiowej. Rzadki objaw charakterystyczny dla OZT.

Halsted – sinica obwodowych części ciała i marmurkowatość skóry. Występuje w OZT.

Homans – grzbietowe zgięcie stopy, przy wyprostowanym kolanie, powoduje ból łydki. Objaw dodatni może świadczyć o zakrzepicy żył głębokich.

Kehr – ból okolicy lewego barku przy próbie położenia się przez pacjenta. Objaw spotykany przy pęknięciu śledziony i wytworzeniu się krwiaka podtorebkowego śledziony.

Murphy – badanie tego objawu wykonuje się w pozycji leżącej i polega na położeniu dłoni w okolicy podżebrowej prawej w rzucie pęcherzyka żółciowego i nakazanie wykonania przez badanego głębokiego wdechu. Jeśli badany przerwie wdech, co spowodowane jest bólem objaw jest dodatni. Charakterystyczny dla kamicy pęcherzyka żółciowego.

Loeffler – zaczerwienienie twarzy wywołane uwolnieniem substancji naczynioruchowych. Objaw spotykany w zapaleniu trzustki.

Reynold – objawy jak w triadzie Charcota z dodatkowym występowaniem zaburzeń świadomości i wstrząsu (tzw. pentada). Zespół objawów w ostrym zapaleniu dróg żółciowych.

Rowsing – ból nad prawym talerzem biodrowym przy ucisku w lewym podbrzuszu. Rzadki objaw w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Neurologia

Babiński – odruchowe wyprostowanie palucha ze zgięciem grzbietowym spowodowane drażnieniem zewnętrznej bocznej krawędzi stopy. Objaw fizjologiczny u dzieci do 2 roku życia i świadczy o uszkodzeniu układu piramidowego.

Cushing – bradykardia, zaburzenia oddechowe i hipertensja. Tzw. triada jest charakterystyczna dla wzmożonego CPP, np. w obrzęku mózgu.

Lasegue – ograniczenie ruchu do góry kończyny dolnej u pacjenta, który leży w pozycji horyzontalnej. Próba wykonania tej zmiany pozycji powoduje ból. Jest charakterystyczny dla rwy kulszowej.

Romberg – objaw polegający na utracie równowagi podczas stania ze złączonymi stopami i z zamkniętymi oczami. Może świadczyć o uszkodzeniu mózgu.

Objawy oponowe:

Amoss – pacjent nie jest w stanie samodzielnie usiąść bez podparcia się do tyłu szeroko rozłożonymi rękami.

Brudziński – karkowy: bierne przygięcie głowy do klatki piersiowej wyzwala zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych; policzkowy: ucisk na policzek (okolice kości jarzmowej) powoduje uniesienie i zgięcie przedramion; łonowy: uciśnięcie (silne) spojenia łonowego powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych.

Kernig – w pozycji leżącej prób zgięcia kończyny dolnej w stawie kolanowym (przy zgięciu w stawie biodrowym) powoduje zwiększenie napięcia mięśni i silny opór, który sprawia, że niemożliwe jest wyprostowanie kończyny.

Inne

Battle – krwiak podskórny zlokalizowany ponad wyrostkiem sutkowa tym za małżowiną uszną. Charakterystyczny w złamaniu podstawy czaszki (dół środkowy).

Chvostek – gwałtowny skurcz mięśni twarzy po uderzeniu w okolicy mięśnia żwacza. Objaw świadczy o istnieniu tężyczki (przy hipokalcemii).

Stellwag – oczny objaw polegający na rzadkim mruganiu. Sugeruje nadczynność tarczycy.

Raynaud – charakteryzuje się zblednięciem palców, parestezjami lub bólem spowodowany napadem skurczem tętnic w obrębie rok. Występuje w chorobie o tej samej nazwie, a występuje często u młodych dziewcząt. Ciekawy do ew. różnicowania.

Trousseau – zaciśnięcie ramienia opaską powoduje skurcz mięśni dłoni, tzw. ręka położnika. Klasyczny w tężyczce.

Coś jeszcze?

Oczywiście można byłoby wymieniać eponimy bez końca, ale myślę, że te najważniejsze zostały przedstawione. Wszystkich przedstawiać nie ma sensu. Te wystarczą do małej powtórki.