Archiwa tagu: nebulizacja

Nalokson w nebulizacji

Nebulizacja w ratownictwie może być wykorzystywana z powodzeniem nie tylko w stanach obturacji oskrzeli w przebiegu astmy, czy zaostrzenia POChP, ale chociażby w zatruciu opioidami. Nalokson podawany dożylnie, czy donosowo to już standard postępowania na świecie. Ale dróg podawania tego leku może być więcej.

Można znaleźć kilka doniesień o wykorzystaniu naloksonu w nebulizacji w postępowaniu przedszpitalnym zagranicą.

Tataris, Weber, Stein-Spenser i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) obserwowali pacjentów, którzy otrzymali nalokson w celu leczenia skurczu oskrzeli spowodowanego zażywaniem heroiny. U pacjentów z zachowanym napędem oddechowym zastosowano 2 mg naloksonu w nebulizacji (dodając 3 ml 0,9% NaCl). Przeanalizowano 21 przypadków takiego postępowania. 19 pacjentów zareagowało klinicznie na takie leczenie, które zostało udokumentowane. W 68% przypadków zauważono poprawę stanu, 21% pacjentów nie odpowiedziało na takie postępowanie, a stan dwóch osób (10%) uległ pogorszeniu. Wg autorów nalokson może odgrywać istotną rolę w ostrym skurczu oskrzeli wywołanym opioidami.

W innym badaniu powyższych autorów (Weber, Tataris, Hoffman i wsp., Prehosp Emerg Care. 2012) w retrospektywnym badaniu, w którym analizie poddano 129 przypadków aż 22% pacjentów całkowicie pozytywnie odpowiedziało na zastosowany w nebulizacji nalokson, 59% częściowo, a 19% nie zareagowało. Według autorów publikacji nalokson może być bezpiecznie stosowany jako alternatywa do podania dożylnego w postępowaniu przedszpitalnym.

Dla odmiany inni autorzy, tj. Baumann, Patterson, Parone i wsp. (Am J Emerg Med. 2013) również zajęli się tym samym zagadnieniem. Z grupy 73 pacjentów zatrutych opioidami 26 osób było wstępnie leczonych naloksonem w nebulizacji. Obserwując GCS w tej grupie chorych zaobserowano średni wzrost GCS po podaniu leku z 11 punktów do 13, bez zmiany parametrów życiowych. Wnioski, jakie wysnuli autorzy to dobra tolerancja naloksonu w nebulizacji przez pacjentów, ktora prowadzi do mniejszego zapotrzebowania na suplementację tlenu i wzrost mediany GCS.

Anafilaksja – postępowanie ZRM „P”

Nie ma jednej definicji anafilaksji. Wg ERC zresztą ta definicja nie ma znaczenia. Naszym zadaniem jest leczyć zespół objawów, które wskazują na stan zagrożenia życia.

Próba zdefiniowania

The European Academy of Allergology and Clinical Immunology Nomenclature Comittee proponuje następującą definicję:

Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości. Charakteryzuje ją gwałtowny rozwój zagrażających życiu problemów związanych z drożnością dróg oddechowych i/lub oddychaniem i/lub krążeniem, połączonych zwykle ze zmianami skórnymi w obrębie błon śluzowych.

Innymi słowy:

Anafilaksja jest to ciężka,potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby.
Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka), natomiast wstrząs anafilaktyczny to anafilaksja ze wstrząsem, czyli spadkiem przepływu tkankowego. Oba stany są zespołem objawów, a nie jednostką chorobową.

Czynniki wywołujące

Przyczyn anafilaksji może być bardzo wiele. Najczęstszymi przyczynami są pokarmy, leki, użądlenia przez owady błonkoskrzydłe (Hymenoptera) oraz lateks. Są jednak przypadki anafilaksji o nieznanej etiologii.

Teoretycznie każdy pokarm i każdy lek może być przyczyną reakcji anafilaktycznej. W praktyce pokarmy i leki zależne są zazwyczaj od wieku. Dzieci reagują częściej na pokarmy (owoce morza, orzeszki ziemne), a dorośli na leki (zwiotczające, antybiotyki, NLPZ).

Patomechanizm

W dużym skrócie uwolnienie mediatorów zapalnych (np. histamina) powoduje rozkurcz naczyń, obrzęk i zwiększoną przepuszczalność naczyń włosowatych.

Objawy

O anafilaksji należy myśleć, jeśli objawy wystąpiły w ciągu kilku minut po kontakcie z alergenem i rozwijają się bardzo dynamicznie eksponując rozwijającą się niewydolność krążeniowo-oddechową. Zazwyczaj pojawiają się objawy towarzyszące, tj. alergiczne zmiany skórne i zmiany błon śluzowych.

Europejska Rada Resuscytacji opisuje trzy grupy objawów w zależności od układu:

Zaburzenia drożności dróg oddechowych
  • obrzęk DO (np. gardła i języka – obrzęk gardła i krtani)
  • chrypka
  • świst krtaniowy
Zaburzenia wydolności oddechowej
  • narastająca duszność
  • osłuchowo świsty
  • hipoksja (z następczym zaburzeniem świadomości, np. splątaniem)
  • zatrzymanie oddechu

Astma (więcej o astmie >>) zagrażająca życiu może pojawić się jako reakcja alergiczna na pokarm – bez cech anafilaksji!

Zaburzenia wydolności krążeniowej

  • blada, wilgotna skóra
  • tachykardia
  • hipotensja
  • zmiany niedokrwienne w EKG
  • NZK

Niewydolność krążeniowa to nic innego jak rozwijający się wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego są spowodowane dysfunkcją mięśnia sercowego (w następstwie reakcji nadwrażliwości w patogenezie niewydolności serca dużą rolę odgrywa skurcz naczyń w krążeniu płucnym), rozkurczem naczyń krwionośnych, nadmierną przepuszczalnością naczyń kapilarnych, czego następstwem jest wykrwawianie się chorego do własnego łożyska naczyniowego i ucieczka osocza do przestrzeni pozakomórkowej. Stąd objawy typowe dla wstrząsu hipowolemicznego.

Zmiany skórne i/lub błon śluzowych

Występują w w 80% i często są pierwszymi objawami rozpoczynającej się reakcji anafilaktycznej! Mogą wystąpić w każdym miejscu na ciele pacjenta i ich nasilenie może być różne.

  • rumień
  • pokrzywka
  • obrzęk naczynioruchowy (powiek, warg, jamy ustnej, gardła)

Postępowanie ZRM „P”

  • Usunięcie ekspozycji na alergen
  • ABCDE (drożność dróg oddechowych, SpO2, NIBP, EKG, badanie fizykalne)
  • Odpowiednie ułożenie pacjenta
  • Farmakoterapia
  • Transport do szpitala
Usunięcie czynnika wyzwalającego
  • przerwanie podaży leku
  • usunięcie żądła owada
  • szybkie usunięcie jest bardziej istotne niż sposób jego wykonania
  • w przypadku niemożliwości usunięcia ekspozycji na alergen – nie wolno opóźniać leczenia!
ABCDE

Stwierdzenie zaburzenia podczas któregokolwiek z etapów oceny powinno zostać leczone przed przejściem do kolejnego punktu oceny.

W razie możliwości w niedrożnych drogach oddechowych trzeba zastosować sprzęt do udrażniania dróg oddechowych. Niedrożność dróg oddechowych może być bardzo poważnym problemem, gdyż ZRM „P” w postępowaniu w anafilaksji nie ma możliwości wykonania intubacji dotchawiczej w sytuacji, gdy pacjent dusi się na oczach zespołu. Postępowaniem doraźnym może być wykonanie zabiegu konikopunkcji, która w znajduje się w kompetencjach ratownika zespołu podstawowego. Z drugiej strony sama anafilaksja może przysporzyć bardzo trudną intubację w zespole specjalistycznym. Szpara głośni może być wąska z powodu obrzęku. Jeśli intubacja się nie powiedzie, obrzęk może uniemożliwić przepływ powietrza podczas wentylacji workiem samorozprężalnym.

Ułożenie pacjenta
  • przede wszystkim pozycja wygodna dla pacjenta
  • zaburzenia oddychania – pozycja siedząca
  • zaburzenia krążenia – płaskie ułożenie (z uniesieniem kończyn dolnych lub bez)
Farmakoterapia
  • adrenalinaStosowana jako lek pierwszego rzutu u pacjentów z objawami zagrożenia życia podana domięśniowo. Korzyściami ze stosowania adrenaliny im. są duży margines bezpieczeństwa (działania niepożądane są niezmiernie rzadkie), brak konieczności dostępu dożylnego (jest czas, żeby uzyskać linię obwodową po zastosowaniu wstępnego leczenia), łatwość wykonania techniki iniekcji. Droga podskórna i wziewna jest mniej skuteczna od drogi domięśniowej.

    Dawkowanie: dorośli i dzieci > 12 lat 0,5 mg im.; dzieci 6-12 lat 0,3 mg im.; <6 lat 0,15 mg im. Kolejne dawki mogą być powtórzone w 5-minutowych odstępach czasowych.

  • tlenoterapiaPoczątkowo największe stężenie tlenu za pomocą maski bezzwrotnej z rezerwuarem. Następnie zależnie od wartości SpO2.
  • płynoterapiaW powodu zaburzeń krążenia należy włączyć szybki wlew płynów infuzyjnych (dzieci 20 ml/kg m.c., dorośli 500-1000 ml) drogą dożylną lub doszpikową. Następny wlew z zależności od parametrów życiowych pacjenta.
  • leki drugiego rzutu (przeciwhistaminowe i sterydy)Leki przeciwhistaminowe (przeciwdziałanie rozkurczowi naczyń i skurczowi oskrzeli) – Clemastin 2 mg im. lub iv. Wybierając drogę dożylną lek należy rozcieńczyć w stosunku 1:5 w 0,9% NaCl. W przypadku podaży 2 mg lek należy nabrać do strzykawki 10 ml i uzupełnić 8 ml NaCl.
    Glikokortykosterydy mogą być pomocne w leczeniu anafilaksji. Działają późno i mają znaczenie głównie
    w zapobieganiu nawrotom. Co prawda nie ustalono jeszcze optymalnej dawki, ale dawkowanie może być podobne jak w astmie (więcej>>).
  • β-2-mimetykiZważywszy na to, że objawy anafilaksji i astmy mogą być takie same leki rozszerzające oskrzela, należy rozważyć podaż leków zgodnych z postępowaniem w zaostrzeniu astmy oskrzelowej.
  • inne leki wspomagająceLekiem wspomagającym może być glukagon. Stosuje się go u pacjentów przyjmujących β-blokery. Według algorytmu postępowania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych (Cichocka Jarosz E.: Algorytm p o s t ę powania ratunkowego w anafilaksji u dzieci i dorosłych. Alergia, 2010, 2: 17-23) glukagon wskazany jest w przypadku utrzymywania się hipotensji i skurczu oskrzeli u chorych leczonych β-blokerami. Niestety podane dla lekarzy dawkowanie przewiduje jedynie drogę dożylną, a ratownicy medyczni i pielęgniarze systemu mają do dyspozycji jedynie drogę domięśniową (wg. Ustawy o PRM: Glucagon hydrochloride, roztwór do wstrzykiwań (1 mg/fiol. + rozpuszczalnik), droga domięśniowa).

Transport do szpitala

Pacjenci niewydolni oddechowo i hemodynamicznie powinni zostać przetransportowani do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.

Różnicowanie

  • Astma
  • Wrodzony obrzęk naczynioruchowy – obrzęk skóry, górnych dróg oddechowych  i jelit często naśladujący ostry brzuch
  • Reakcja z powodu przyjmowania IACE – mogą spowodować obrzęk naczynioskurczowy języka i podniebienia
  • Zespół lęku panicznego – przymusowe przywiedzenie strun głosowych powodujące świst krtaniowy

Warto zapamiętać

  • Z reguły im wcześniej objawy pojawiają się po zadziałaniu bodźca, tym są cięższe, potencjalnie zagrażające życiu.
  • U części chorych ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci kurczowych bólów brzucha,
    wymiotów, rzadziej biegunki mogą poprzedzać pełnoobjawową reakcję anafilaktyczną.
  • U większości pacjentów z alergicznymi zmianami skórnymi nie rozwija się anafilaksja.
  • Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie.
  • Adrenalina jest najważniejszym lekiem w wyprowadzeniu chorego z reakcji anafilaktycznej, brak bezwzględnych
    przeciwwskazań do jej zastosowania.
  • W razie wskazań do podania, opóźnienie momentu wstrzyknięcia adrenaliny pogarsza rokowanie.
  • Rokowanie w anafilaksji pogarsza strach przed leczeniem (zwłaszcza przed podaniem adrenaliny) oraz z drugiej strony ograniczanie leczenia do podania adrenaliny.

Nebulizacja w ratownictwie

Nebulizacja jest metodą rozpraszania roztworów lub zawiesin w polegająca na inhalacji leków w postaci rozpylonej mgiełki. Taka forma podania leków ma przewagę w leczeniu niektórych chorób układu oddechowego w porównaniu z drogą doustną, czy parenteralną. Umożliwia osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w drogach oddechowych oraz ograniczenie ogólnoustrojowych działań (w tym niepożądanych) dzięki minimalnemu stężeniu leku we krwi, a co najważniejsze pozwala na szybkie osiągnięcie efektu terapeutycznego.

Kiedy nebulizować?

W ratownictwie nebulizację (choć często niedocenianą) stosujemy zawsze wtedy, kiedy istnieje konieczność podania dużych dawek leków działających miejscowo na układ oddechowy oraz zaburzenie ma charakter pierwotnie oddechowy.

  • zaostrzenie astmy oskrzelowej
  • zaostrzenie POChP
  • zapalenie oskrzeli
  • zespół krupu
  • nawilżanie dróg oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie (OIT)

Przeciwwskazaniami do podania leków tą drogą są przede wszystkim współistniejące schorzenia: ciężka niewydolność serca, niewydolność oddechowa niezwiązana z mechanizmem obturacji oskrzeli, przewlekłe, ciężkie choroby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory), nadreaktywność oskrzeli (nebulizacja może spowodować skurcz oskrzeli z powodu nagłego obniżenia temperatury na skutek rozprężenia gazu) oraz krwotok z dróg oddechowych. Nie istnieją natomiast żadne przeciwwskazania do nebulizacji jako techniki podawania aerozolu.

Dlaczego warto zawracać sobie głowę nebulizacją?

  • farmakoterapia celowana miejscowo na konkretne zaburzenie
  • szybkie rozpoczęcie działania
  • łatwe wykonanie
  • bezbolesne, nieinwazyjne podanie leku
  • niskie koszty
  • alternatywa dla podania iv./im. (szczególnie ważne u dzieci, ludzi starszych oraz pacjentów niewspółpracujących)

Jak wykonać?

Do stosowania przewlekłego istnieje na rynku mnóstwo nebulizatorów, różnego rodzaju, np. pneumatyczne, siateczkowe, ultradźwiękowe. W ambulansach nebulizację wykonuje się za pomocą klasycznego, pneumatycznego działania nebulizatora, który składa się po prostu z maski do nebulizacji i źródła gazu (tlenu).

  • Do pojemnika, który znajduje się w masce należy wlać odpowiednią ilość leku oraz rozcieńczyć 0.9% NaCl (2-3 ml), gdyż mniejsze ilości roztworu są mniej skuteczne (przy początkowych 2 ml roztworu ilość ta może wynosić 20%, przy 4 ml 40–60%).
  • Zalecany przepływ tlenu to 8l/min (chyba, że pacjentowi należy się więcej ze względu na wartość SpO2).
  • Nebulizacja powinna trwać 10 minut przy objętości roztworu 4-5 ml (do „wyparowania” całego leku).
  • Maska powinna szczelnie przylegać do twarzy.

Co podawać w nebulizatorze?

Ogólnie podaje się takie leki jak:

  • sterydy
  • leki przeciwzapalne
  • rozkurczające oskrzela
  • mukolityczne
  • wykrztuśne

W warunkach ZRM mamy do dyspozycji salbutamol, który podajemy zazwyczaj w dawce 2,5-5 mg. Szczegóły dawkowania w astmie i POChP przy okazji postępowania w tych schorzeniach.

W zespole krupu możemy podać adrenalinę. Rekomendacje pediatryczne mówią o zastosowaniu adrenaliny 1:1000 w nebulizacji 3- 5 mg w 2-3 ml 0,9% NaCl (działanie do 2 h), niezależnie od wieku (zespół krupu dotyczy przede wszystkim dzieci w przedziale 6 miesięcy do 5 lat).

Przyjemną substancją, która mogłaby być dostępna w ZRM jest budezonid, szczególnie w kontakcie z pacjentem pediatrycznym. W nebulizacji to lek stosowany ogólnie w pediatrii, ze względu na liczne wskazania kliniczne oraz na potwierdzoną efektywność oraz bezpieczeństwo (w różnym przedziale wiekowym).

Co pędzi w nebulizacji?

W warunkach ZRM oddycha się zazwyczaj tlenem (często niepotrzebnie), a nie powietrzem, ale innej możliwości nie ma. W nebulizacji tak naprawdę powietrze jest wystarczające jako dobry gaz pędny u większości chorych na astmę i POChP. W POChP tlen powinien być stosowany w przypadku znacznej hipoksemii, ale w przypadku nebulizacji trwającej mniej niż 10 minut można stosować.

Jeszcze lepszym rozwiązaniem byłoby zastosowanie helioksu, który jest mieszaniną tlenu i helu. Może być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową (duszność i hipoksemia) w celu poprawienia warunków przepływu w drogach oddechowych. Rejestr Produktów Leczniczych w Polsce jednak takiej mieszanki nie przewiduje.

Na koniec… drobiazgi

  • Dzieci powinno inhalować się krócej.
  • Właściwe przeprowadzenie nebulizacji ma duże znaczenie dla efektywności szczególnie u małych dzieci.
  • Nebulizacja podczas płaczu może znacznie zmniejszyć depozycję płucną.
  • Nebulizatory mogą być źródłem zakażenia.