Archiwa tagu: morfina

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!

Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Pewien lekarz przyjmujący w SOR powiedział mi nie tak dawno, że według niego dużym problemem ratowników medycznych jest brak wykorzystywania posiadanych uprawnień. Powiedział to właśnie w kontekście transportu pacjentów do szpitala bez zabezpieczenia ich przeciwbólowo. Czy istnieje jakaś bariera w stosowaniu morfiny w zespole podstawowym?

Autentyczne zdarzenie, którego pewnie wielu z nas było świadkiem: pacjent odczuwa silny ból.
R1: Podajmy ketoprofen przeciwbólowo, koniecznie, bo pacjent się męczy.
R2: W tym przypadku Ketonal jest przeciwwskazany. To co? Morfina?
R1: E… jakoś pacjent wytrzyma.

Analgezja w zespole podstawowym

W ZRM „P” personel ratowniczy ma dostęp do ketoprofenu i morfiny. Dla pielęgniarzy dostępny jest jeszcze paracetamol p.o. (uprawnienia wynikające z ustawy o zawodzie). W stanach nagłych (szczególnie w urazach i u dzieci), aby szybko zabezpieczyć pacjenta przeciwbólowo, tak naprawdę pozostaje nam jedynie morfina, którą można podać dożylnie jako jedyny lek analgetyczny. Ketoprofen wedle zaleceń producentów w warunkach przedszpitalnych można aplikować jedynie domięśniowo (więcej na ten temat pisałem w artykule „Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM„).

O morfinie pisałem na blogu, więc cały opis leku, działanie etc. można znaleźć tu „Analgezja w ZRM „P”, natomiast często poruszana kwestia depresji oddechowej została przedstawiona we wpisie „Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy„.

Badania zagraniczne

W artykule Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management można znaleźć ciekawą analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym.

Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 ichniejszych paramedyków badając wykorzystanie morfiny w analgezji przedszpitalnej.

Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy

Opioidy w ratownictwie są stosowane ostrożnie ze względu na działania niepożądane, nie znaczy to jednak, że nie mają być używane w ogóle. Należy ściśle przestrzegać wskazań i monitorować  stan pacjenta oraz rozsądnie frakcjonować dawki, które podajemy.

Depresja oddychania

W zespole podstawowym opioidem dostępnym dla ratowników medycznych i pielęgniarzy jest morfina. Wszystkie opioidy już w dawkach przeciwbólowych prowadzą do depresji oddychania, która jest różnie tolerowana przez pacjentów.

Zahamowanie/osłabienie oddechu następuje prawdopodobnie na skutek działania bezpośrednio hamującego na ośrodki oddechowe, które znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Reakcja tych ośrodków polega na osłabieniu wychwytywania rosnących wartości PaCO2. Dodatkowo słabnie reakcja obwodowych chemoreceptorów na spadek prężności tlenu we krwi (hipoksemia).

Objawy depresji oddechowej

Odpowiednio do dawki upośledzenie oddechu przebiega następująco:

  • zmniejszenie częstości oddechu
  • zmniejszenie wentylacji minutowej
  • zwiększenie objętości oddechowej (początkowo)
  • zwolnienie oddychania – nawet do 3 oddechów na minutę
  • bezdech

W wystąpieniu depresji oddechowej duże znaczenie mają dodatkowe bodźce! Depresja oddechowa wzmacniana jest przez brak stymulacji i sen (np. w połączeniu z anestetykami i anksjolitykami).

Rola bodźców na depresję oddechową

Oprócz dawki nasilenie depresji oddechu zależy od występowania określonych bodźców. Ból i stymulacja przeciwdziałają wystąpieniu zaburzeń oddechowych, natomiast sen je wzmacnia. Przykładowo usunięcie rurki dotchawiczej na SOR/OIT, gdy jeszcze utrzymuje się działanie podanych przedszpitalnie opioidów (w dużej dawce) poprzez wyłączenie bodźców może spowodować depresje oddechową.

Podczas fazy bradypnoe oddychanie może być jeszcze wyzwolone właśnie przez bodźce, takie jak: ból, dźwięki lub rosnące stężenie dwutlenku węgla i niedotlenienie. Stąd ważne jest frakcjonowane podawanie leku, aby uniknąć gwałtownego zniesienia pobudzającego działania bodźca bólowego.