Archiwa tagu: morfina

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!

Czas działania

Po zastosowaniu jednej dawki w bolusie (1-3 mkg/kg mc.), czyli około 0,1-0,2 mg efekt działania utrzymuje się zwykle przez mniej niż godzinę. Ponowne bolusy fentanylu z powodu długiego końcowego okresu półtrwania prowadzą do kumulacji i przedłużonego działania.

Wskazania, przeciwskazania, działania niepożądane są tożsame dla tej grupy opioidów, więc bezcelowe jest ponowne przepisywanie ich. Warto jedynie wspomnieć, że głównymi wskazaniami do zastosowania fentanylu są indukcje do znieczuleń podczas zabiegów operacyjnych, podtrzymywanie efektu przeciwbólowego podczas zabiegu oraz uzupełnienie działania analgetycznego podczas znieczulenia ogólnego i miejscowego.

Porównanie siły działania i czasu działania morfiny (M) i fentanylu (F) po dożylnym bolusie
  • siła działania przeciwbólowego: M-1; F-100
  • czas wystąpienia maksymalnego działania (min.): M-30; F-5-8
  • minimalny czas działania (min.): M-90; F-20-30
  • względny czas działania (min.): M-200-250; F-100-150
  • początek działania (min.): M-2-3; F-2

Co mówią badania?

Przyjrzyjmy się jeszcze wynikom badań podawania fentanylu w warunkach przedszpitalnych (także przez ratowników medycznych).

W badaniu Kanowitza i wsp. (Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management, Prehosp Emerg Care. 2006 Jan-Mar;10(1):1-7) sprawdzano bezpieczeństwo i efektywność fentanylu w warunkach przedszpitalnych. Analizie poddane zostały karty wyjazdowe pacjentów obejmujących lata 2002-2003. Zwrócono uwagę na parametry życiowe, numeryczne skale bólu i podawane leki. Wyniki okazały się zadowalające do postawionego pytania. Ze wszystkich badanych (2129) jedynie 0,6% (12) prezentowało zaburzenia parametrów życiowych spowodowanych fentanylem. Jeden pacjent z 611, którzy jednocześnie poddani byli badaniu sprawdzenia karty wyjazdowej z kartą SOR (ED) wymagał interwencji medycznej po podaniu leku. W badaniu nie odnotowano żadnego zgonu spowodowanego fentanylem. Konkluzja z badania jest taka, że fentanyl może być używany bezpiecznie w postępowaniu przedszpitalnym działając znacząco analegetycznie bez powodowania znaczącej hipotensji, depresji oddechowej, hipoksemii i sedacji.

W badaniu, które przeprowadzili Garrick i wsp. z kolei analizowano podanie fentanylu przez ratowników medycznych (Analysis of the paramedic administration of fentanyl, J Opioid Manag. 2011 May-Jun;7(3):229-34). Badania porównały skuteczność i bezpieczeństwo działania fentanylu w porównaniu do morfiny. Pierwsza analiza obejmowała rozpoczęcie analgezji od oceny ratownika do przekazania w SOR, natomiast druga skupiła się przede wszystkim na działaniach niepożądanych i przeciwwskazaniach. Wyniki były bardzo ciekawe i satysfakcjonujące: 16,6% pacjentów, u których zastosowano fentanyl zgłosiło zmniejszenie bólu w czasie mniejszym niż minuta, dla 47% były to 1-2 minuty, 19,9% to 2-3 minuty, a 16,6% powyżej 3 minut (wynik rozpoczęcia działania jest lepszy niż opisywany powszechnie w literaturze). W analizowanej grupie nie zaobserwowano znaczącego pogorszenia się stanu żadnego pacjenta po podaniu fentanylu. W tym badaniu również wniosek jest taki, że fentanyl jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu bólu w warunkach ZRM.

Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Pewien lekarz przyjmujący w SOR powiedział mi nie tak dawno, że według niego dużym problemem ratowników medycznych jest brak wykorzystywania posiadanych uprawnień. Powiedział to właśnie w kontekście transportu pacjentów do szpitala bez zabezpieczenia ich przeciwbólowo. Czy istnieje jakaś bariera w stosowaniu morfiny w zespole podstawowym?

Autentyczne zdarzenie, którego pewnie wielu z nas było świadkiem: pacjent odczuwa silny ból.
R1: Podajmy ketoprofen przeciwbólowo, koniecznie, bo pacjent się męczy.
R2: W tym przypadku Ketonal jest przeciwwskazany. To co? Morfina?
R1: E… jakoś pacjent wytrzyma.

Analgezja w zespole podstawowym

W ZRM „P” personel ratowniczy ma dostęp do ketoprofenu i morfiny. Dla pielęgniarzy dostępny jest jeszcze paracetamol p.o. (uprawnienia wynikające z ustawy o zawodzie). W stanach nagłych (szczególnie w urazach i u dzieci), aby szybko zabezpieczyć pacjenta przeciwbólowo, tak naprawdę pozostaje nam jedynie morfina, którą można podać dożylnie jako jedyny lek analgetyczny. Ketoprofen wedle zaleceń producentów w warunkach przedszpitalnych można aplikować jedynie domięśniowo (więcej na ten temat pisałem w artykule „Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM„).

O morfinie pisałem na blogu, więc cały opis leku, działanie etc. można znaleźć tu „Analgezja w ZRM „P”, natomiast często poruszana kwestia depresji oddechowej została przedstawiona we wpisie „Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy„.

Badania zagraniczne

W artykule Use of morphine sulphate by South African paramedics for prehospital pain management można znaleźć ciekawą analizę wykorzystania morfiny w postępowaniu przedszpitalnym.

Metodą badania był kwestionariusz internetowy, a grupa badanych objęła 60 ichniejszych paramedyków badając wykorzystanie morfiny w analgezji przedszpitalnej.

Ciągły wlew Morfiny przez pompę infuzyjną (0,5 mg na godzinę).

Wnioski z ankiet

1. Ratownicy podają morfinę tylko i wyłącznie wtedy, gdy nie ma żadnych przeciwwskazań.

2. Wielu ratowników nie podaje morfiny pacjentom, którzy prezentują niezdiagnozowane bóle brzucha.

3. Ratownicy podają morfinę przy występowaniu bólu w klatce piersiowej, jeśli nie ma pozytywnej odpowiedzi na nitraty.

4. Wielu ratowników uważa, że główne działania niepożądane morfiny zależą od szybkości wykonania iniekcji, a nie od dawki.

5. U wydolnego hemodynamicznie pacjenta z ostrym bólem 85% ratowników podałoby wstępny bolus morfiny 0,1 mg/kg mc., a następnie po 5 minutach 0,05 mg/kg mc. Pozostali podaliby połowę tej dawki, czyli bolus 0,05 mg/kg mc. i następnie 0,025 mg/kg mc. Żaden z ratowników nie podałby więcej morfiny niż 10 mg, nawet, jeśli przelicznik masy ciała na to by pozwalał.

6. Ratownicy wskazują, że oceniają ból bez użycia oficjalnych skal określania natężenia bólu (werbalnych, wzrokowo-analogowych, liczbowych).

Podsumowanie

1. Opóźnianie podania odpowiedniej dawki morfiny w postępowaniu przedszpitalnym może wpływać na nieodpowiednie zaopatrzenie analgetyczne pacjenta.

2. Autorzy badania zalecają stworzenie lokalnych wytycznych używania morfiny przez ratowników medycznych, jeśli takowe standardy postępowania nie istnieją.

3. Podanie przez ratowników medycznych morfiny znacząco wpływa na komfort pacjenta oraz ułatwia wykonywanie czynności medycznych, np. zaopatrywania kończyn, które uległy urazowi.

4. Wyniki ankiet zmuszają do zdecydowanej obrony podawania bolusa morfiny (opartym na dawce w mg/kg mc.), po którym następuje podanie dodatkowej dawki, która może być frakcjonowana, aby osiągnąć efekt analgetyczny.

Komentarz

W podstawowym zespole ratownictwa medycznego morfina odgrywa bardzo dużą rolę, szczególnie u pacjentów pediatrycznych (a ci są z kolei najmniej odporni na ból). Warto zatem stosować morfinę w postępowaniu przedszpitalnym w dawkach terapeutycznych. Nie powinno się z powodu obaw przed działanami niepożądanymi opóźniać analgezji. W końcu dawki, które podajemy są dawkami terapeutycznymi, które teoretycznie nie powinny wywołać istotnych działań niepożądanych (szczególnie, że cała ilość leku jest podzielona na frakcje). Ostatecznie, w końcu pacjent nie jedzie karetką w towarzystwie sanitariuszy, ale pod opieką wykształconego personelu ratowniczego.

Dodatkowo – brak analgezji nie może wynikać z deficytu wiedzy na temat leków dostępnych do samodzielnego podania przez ratownika medycznego/pielęgniarza systemu, zważywszy, że w ankiecie, którą przeprowadził portal Ratunek24 na temat uprawnień ratowników medycznych, aż 46,1% badanych chce samodzielnie podawać fentanyl, lek 100 razy silniejszy niż morfina.

Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy

Opioidy w ratownictwie są stosowane ostrożnie ze względu na działania niepożądane, nie znaczy to jednak, że nie mają być używane w ogóle. Należy ściśle przestrzegać wskazań i monitorować  stan pacjenta oraz rozsądnie frakcjonować dawki, które podajemy.

Depresja oddychania

W zespole podstawowym opioidem dostępnym dla ratowników medycznych i pielęgniarzy jest morfina. Wszystkie opioidy już w dawkach przeciwbólowych prowadzą do depresji oddychania, która jest różnie tolerowana przez pacjentów.

Zahamowanie/osłabienie oddechu następuje prawdopodobnie na skutek działania bezpośrednio hamującego na ośrodki oddechowe, które znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Reakcja tych ośrodków polega na osłabieniu wychwytywania rosnących wartości PaCO2. Dodatkowo słabnie reakcja obwodowych chemoreceptorów na spadek prężności tlenu we krwi (hipoksemia).

Objawy depresji oddechowej

Odpowiednio do dawki upośledzenie oddechu przebiega następująco:

  • zmniejszenie częstości oddechu
  • zmniejszenie wentylacji minutowej
  • zwiększenie objętości oddechowej (początkowo)
  • zwolnienie oddychania – nawet do 3 oddechów na minutę
  • bezdech

W wystąpieniu depresji oddechowej duże znaczenie mają dodatkowe bodźce! Depresja oddechowa wzmacniana jest przez brak stymulacji i sen (np. w połączeniu z anestetykami i anksjolitykami).

Rola bodźców na depresję oddechową

Oprócz dawki nasilenie depresji oddechu zależy od występowania określonych bodźców. Ból i stymulacja przeciwdziałają wystąpieniu zaburzeń oddechowych, natomiast sen je wzmacnia. Przykładowo usunięcie rurki dotchawiczej na SOR/OIT, gdy jeszcze utrzymuje się działanie podanych przedszpitalnie opioidów (w dużej dawce) poprzez wyłączenie bodźców może spowodować depresje oddechową.

Podczas fazy bradypnoe oddychanie może być jeszcze wyzwolone właśnie przez bodźce, takie jak: ból, dźwięki lub rosnące stężenie dwutlenku węgla i niedotlenienie. Stąd ważne jest frakcjonowane podawanie leku, aby uniknąć gwałtownego zniesienia pobudzającego działania bodźca bólowego.

Po podaniu opioidu…

Podanie dawki przeciwbólowej opioidu powoduje podniesienie PaCO2 o 5-10 mmHg, jednakże ten wzrost jest tolerowany u większości pacjentów, jeśli tylko są odpowiednio zaopatrzeni w tlen.

U pacjentów z wysokim ICP, chorobami płuc i niewydolnością krążenia należy unikać hiperkapni!

Po podaniu np. morfiny iv. depresja oddychania najsilniejsza jest po ok. 7 minutach. Prawidłowa praca ośrodka oddechowego wraca do normy po ok. 2-3 godzinach.

Odruch kaszlu

Opioidy mogą spowodować również zahamowanie odruchu kaszlu i mechanizmu wzdychania, co również wiąże się z zagrażającą niewydolnością oddechową. Zwiększa to ryzyko obturacji oskrzeli, niedodmy i hipoksemii. Potencjalne wywołanie wymiotów przez opioidy z jednoczesnym zahamowaniem odruchu kaszlu zwiększa niebezpieczeństwo aspiracji treści pokarmowej do płuc.