Archiwa tagu: leki przeciwbólowe

Hipoglikemia – przedszpitalne postępowanie ZRM „P”

Jednym z powikłań cukrzycy, szczególnie nieprawidłowo leczonej może być hipoglikemia, która jest poważnym stanem zagrożenia życia. Może rozwinąć się w ciągu kilku minut. Jest szczególnie podstępna, gdyż może wystąpić bez innych objawów przepowiadających.

Jak to działa?

W organizmie człowieka większość narządów może pozyskać energię z innych źródeł niż glukoza, ale wyjątkiem jest mózg, który potrzebuje tej energii bardzo szybko, nie dysponując rezerwami. Jedynie glukoza może zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN. W momencie spadku stężenia glukozy we krwi może dojść do poważnych zaburzeń funkcjonowania kory mózgowej.

W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w osoczu krwi wynosi 60-99 mg/dl. Wartość poniżej 61 mg/dl to hipoglikemia (niektóre publikacje mówią o progu 70 mg/dl), która uruchamia w organizmie mechanizmy hormonalne, które powodują poprzez nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy wyrzut glukozy do krążenia, aby zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN.

Stopniowy spadek glukozy
  • glikemia 64-68 mg/dl – nasilenie sekrecji glukagonu i amin katecholowych
  • glikemia <57 mg/dl – nasilenie objawów z układu sympatycznego
  • glikemia < 54 mg/dl – neuroglikopenia – zaburzenia funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nudności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych, wzrost BP i HR, uczucie głodu)
  • glikemia około 35 mg/dl – zaburzenia mowy, widzenia, myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, senność, utrata przytomności

Dalszy spadek wartości glikemii:

  • 35-25 mg/dl – głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgnistych (zachowane bodźce bólowe)
  • 25-10 mg/dl – śpiączka, brak reakcji na ból
  • <10 mg/dl – zatrzymanie oddechu, zgon

U niektórych chorych wytwarza się tolerancja na hipoglikemię – brak wyczuwania objawów zwiastunowych – pierwszym objawem może być nagła neuroglikopenia z utratą przytomności!

Kiedy podejrzewać?

Co prawda leczenie wdrażamy po zbadaniu parametrów życiowych, jednakże niektóre schorzenia i leki mogą nasuwać nam podejrzenie przyczyny utraty przytomności. Należy pamiętać, że:

  • przyczynami hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy są: niska podaż węglowodanów w diecie, zaburzenia wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym, np. w chorobach wątroby, mocznicy, chorobie nowotworowej, zespołach upośledzonego wchłaniania, długotrwałych stanach gorączkowych
  • istotne znaczenie ma spożywanie alkoholu
  • ryzyko wystąpienia hipoglikemii u osób, które są leczone doustnymi lekami hipoglikemizującymi jest mniejsze niż w leczeniu insuliną
  • hipoglikemia jest niebezpieczna szczególnie u osób starszych (niewydolne mechanizmy kompensacyjne)

W przypadku wystąpienia epizodu hipoglikemii u osoby nieleczonej z powodu cukrzycy ma ona wskazania do podjęcia diagnostyki w szpitalu.

Postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

  • postępujemy wg schematu
  • skupiamy się na punkcie „D” badania ratowniczego – pomiar glikemii za pomocą glukometru
Chory przytomny
  • należy podać glukozę doustnie (najpierw węglowodany proste: tabletki z glukozą, żel, lub po prostu słodki napój, później węglowodany złożone w celu zabezpieczenia chorego: np. pieczywo)
Chory nieprzytomny
  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
  • założenie wkłucia dożylnego
  • podanie glukozy 20% iv., ew. glukagon im.
  • monitorowanie stanu pacjenta (co 15 minut), szczególnie ważny jest pomiar po odzyskaniu przytomności przez pacjenta
  • transport do szpitala lub pozostawienie na miejscu, jeśli pacjent nie wyraża zgody

Farmakoterapia

Glukoza

Stosujemy 20% roztwór glukozy, czyli substancję zawierającą 200mg glukozy w 1 ml. Zazwyczaj dysponujemy glukozą w ampułkach po 10 ml albo w butelce po 250 i 500 ml.

Dawkowanie glukozy do 0,2 g/kg m.c. Dla przykładu, jeśli pacjent waży 80 kg to jego zapotrzebowanie wynosi 16 g 20% glukozy. Jedna ampułka zawiera 2 g glukozy (200mg/ml, amp. po 10 ml), a więc teoretycznie pacjent potrzebuje 8 ampułek.

W zależności od stopnia hipoglikemii zazwyczaj dawkowanie zamyka się w 2-8 ampułek. Używając glukozy w gotowej butli – po prostu nabieramy kolejne strzykawki. Aby później dojść do ładu najlepiej liczyć strzykawki wypełniane glukozą.

Analgezja w ZRM „P”

Ból kontra analgezja

Ból to najczęstszy objaw choroby. Jest fizycznym i psychicznym doznaniem, który ostrzega o zmianach chorobowych zachodzących w ludzkim organizmie. Jest ważnym czynnikiem diagnostycznym, ale przedłużający się ból lub odczuwany zbyt intensywnie traci znaczenie ostrzegawcze oraz jest niezwykle nieprzyjemnym doznaniem dla pacjenta.

Leki dostępne w zespole podstawowym

Ratownik medyczny/pielęgniarz systemu wykonujący medyczne czynności ratunkowe w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego do czasu nowelizacji Ustawy o PRM i ogłoszenia nowego rozporządzenia nie miał dużego wyboru w terapii bólu (analgezji). Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego członek zespołu podstawowego dysponował w zasadzie dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania komponenty przeciwbólowej.

Możliwości po nowelizacji przepisów

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego rozszerzyło w znaczny sposób możliwości analgezji przedszpitalnej zespołu podstawowego, który tworzą ratownicy medyczni i pielęgniarki/pielęgniarze systemu.  W tej chwili zgodnie z w/w rozporządzeniem ZRM „P” do leczenia przeciwbólowego może używać również metamizol, fentanyl i paracetamol (dzięki, któremu pojawiła się możliwość właściwego zabezpieczenia pacjentów pediatrycznych). O metamizolu i fentanylu można przeczytać w artykułach: Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany i Fentanyl w ZRM “P”.

Morfina

Opioidy pobudzają receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamując przewodzenie bodźców bólowych. Są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne przez co znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza.

Działanie leku

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe.

Ośrodkowe działanie jest następujące:

  • bardzo silne przeciwbólowe
  • kojące emocje takie jak: lęk, panika, strach
  • uspakajające (senność)
  • silnie przeciwkaszlowe
  • obniżające temperaturę ciała
  • dwufazowe na ośrodek wymiotny
  • obniżające próg drgawkowy
  • zwężające źrenice
  • hamujące ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi)
  • antydiuretyczne

Obwodowo morfina powoduje:

  • uwolnienie histaminy co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego)
  • zaparcia na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka
  • zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego
  • wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
  • skurcz zwieracza pęcherza (utrudnienie oddawania moczu)

Wskazaniami do podania morfiny są:

  • silne bóle
  • zawał mięśnia sercowego
  • zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej

Przeciwwskazaniami do podania morfiny są:

  • nadwrażliwość na morfinę
  • porfiria
  • ciąża (tylko przy ścisłym przestrzeganiu wskazań)
  • silna ośrodkowa depresja oddychania
  • kolka żółciowa

Główne działania niepożądane to:

  • uspokojenie, senność
  • ośrodkowe porażenie oddychania
  • nudności i wymioty
  • bradykardia
  • hipotensja
Jak używać?

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c. Lek powinno się podawać z szybkością 2 mg na minutę. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania już po 1-2 min., czas działania 2-4 godzin, a czas półtrwania to 3 godziny.

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie wymiotów. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoclopramidu (który ratownik medyczny również może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Co ciekawe metoclopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce. O innych aspektach morfiny można przeczytać w artykułach: Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy, Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson (naloxoni hydrochloridum).