Archiwa tagu: krup

Deksametazon w ratownictwie

Deksametazon, czyli popularny lek Dexaven to obok hydrokortyzonu (Corhydronu) często wykorzystywany w ratownictwie glikokortykosteryd.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego dało uprawnienia ratownikom medycznym do stosowania deksametazonu. Pielęgniarki i pielęgniarze systemu tożsame uprawnienia uzyskali na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

Deksametazon

Wspominałem o Dexavenie przy okazji wpisu Hydrokortyzon w praktyce RM. Czym różni się od innych GKS i jak działa w kontekście ratownictwa medycznego?

Jest syntetycznym GKS (sól disodowa hydrokortyzonu), który jest pochodną prednizonu o działaniu:

  • przeciwzapalnym
  • przeciwalergicznym
  • przeciwobrzękowym

Przeciwzapalnie działa 6,5 razy silniej niż prednizon i 30 razy silniej niż hydrokortyzon, nie działając jednak na przyczynę występujących zaburzeń.

Mechanizm działania

  • hamuje przepuszczalność naczyń włośniczkowych
  • zmniejsza obrzęk
  • po podaniu dożylnym maksymalne stężenie występuje po 10–30 min., a po podaniu domięśniowym czas ten wynosi do 60 min.

Wskazania

  • reakcja anafilaktyczna (ze wstrząsem włącznie)
  • stan astmatyczny
  • podgłośniowe zapalenie krtani (jako lek GKS pierwszego rzutu)
  • obrzęk mózgu (tu stosowanie po urazie czaszkowo-mózgowym nie jest jednoznaczne)

Przeciwwskazania w powyższych stanach (krótkotrwałe działania) w zasadzie nie występują.

Kiedy zachować czujność?

Stosowanie deksametazonu nie jest wolne od konieczności zwrócenia uwagi na ewentualne interakcje z innymi substancjami. Najważniejsze z nich to:

  • osłabienie działania leków przeciwzakrzepowych i hipoglikemizujących
  • nasilenie działania niepożądanego glikozydów naparstnicy
  •  z lekami moczopędnymi może zwiększać utratę potasu z moczem (uwaga na hipokaliemię!)

Dawkowanie

  • podgłośniowe zapalenie krtani u dzieci – 0,15-0,6 mg na kg m.c. iv. lub i.m.
  • stany anafilaktyczne (w tym wstrząs) – 4-8 mg iv. lub i.im. (do 32 mg na dobę)
  • stan astmatyczny – 8-20 mg i.v.

Jak podać?

Dexaven w Polsce występuje we wrażliwych na światło ampułkach po 4 (4­mg/1ml) i 8 mg (8mg/2ml). Nie wymaga rozpuszczania w przeciwieństwie do Corhydronu, a jedynie warto go rozcieńczyć do 20 ml 0,9% NaCl (w przypadku podaży i.v.).

Można podać go zarówno drogą dożylną jak i domięśniową. Droga domięśniowa jest tu dużym plusem, szczególnie w sytuacjach, kiedy nie ma czasu na rozpuszczanie pięciu ampułek Corhydronu. Dodatkowym atutem jest brak konieczności uzyskiwania dostępu dożylnego w leczeniu stanów zapalnych górnych dróg oddechowych u dzieci.

Co ciekawe, np. w Niemczech deksametazon występuje w formie sprayu i jest stosowany do przeciwdziałania toksycznemu obrzękowi płuc.

Wprowadzenie leku do wykazu ZRM „P”

Trzy podstawowe kwestie, które przemawiały moim zdaniem za udostępnieniem tego leku dla ZRM „P” to:

  1. Leczenie pierwszorzutowe w stanach zapalnych górnych DO u dzieci.
  2. Możliwość szybkiego podania, bez konieczności uzyskiwania dostępu i.v. z prostym przygotowaniem leku.
  3. Zapewne bardzo rzadka, ale możliwość leczenia stanów anafilaktycznych i astmatycznych u pacjentów uczulonych na nośnik Corhydronu. Tu oczywiście mamy możliwość zastosowania adrenaliny i.m., niemniej jednak zawsze to alternatywa bez wpływu na układ krążenia.

Na koniec… anestezjologia

W anestezjologii Dexaven stosowany jest w leczeniu objawowym nudności i wymiotów (szczególnie w okresie pooperacyjnym). Mimo, że powszechnie to zastosowanie nie jest opisywane to jednak deksametazon świetnie radzi sobie z takimi objawami i wielu anestezjologów do tego go wykorzystuje. To działanie wspomniane zostało m.in. w: Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after tonsillectomy in children. A randomized tria i Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.

I opis przypadku…

Będąc pewnego razu z anestezjologiem na kardiologii w celu przygotowania pacjenta do próby defibrylatora-kardiowertera, pomimo, że pacjent nie był po żadnej operacji – Dexaven zadziałał idealnie przeciwwymiotnie. Po podaniu pacjentowi propofolu i fentanylu, założyliśmy rurkę Mayo i podaliśmy pacjentowi tlen. Po wywołaniu VF i samoistnej defibrylacji pacjent zaczął się wybudzać z anestezji. W tym czasie wystąpiły właśnie odruchy wymiotne – 4 mg Dexavenu i.v. w kilka sekund załatwiło sprawę.

Nebulizacja w ratownictwie

Nebulizacja jest metodą rozpraszania roztworów lub zawiesin w polegająca na inhalacji leków w postaci rozpylonej mgiełki. Taka forma podania leków ma przewagę w leczeniu niektórych chorób układu oddechowego w porównaniu z drogą doustną, czy parenteralną. Umożliwia osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w drogach oddechowych oraz ograniczenie ogólnoustrojowych działań (w tym niepożądanych) dzięki minimalnemu stężeniu leku we krwi, a co najważniejsze pozwala na szybkie osiągnięcie efektu terapeutycznego.

Kiedy nebulizować?

W ratownictwie nebulizację (choć często niedocenianą) stosujemy zawsze wtedy, kiedy istnieje konieczność podania dużych dawek leków działających miejscowo na układ oddechowy oraz zaburzenie ma charakter pierwotnie oddechowy.

  • zaostrzenie astmy oskrzelowej
  • zaostrzenie POChP
  • zapalenie oskrzeli
  • zespół krupu
  • nawilżanie dróg oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie (OIT)

Przeciwwskazaniami do podania leków tą drogą są przede wszystkim współistniejące schorzenia: ciężka niewydolność serca, niewydolność oddechowa niezwiązana z mechanizmem obturacji oskrzeli, przewlekłe, ciężkie choroby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory), nadreaktywność oskrzeli (nebulizacja może spowodować skurcz oskrzeli z powodu nagłego obniżenia temperatury na skutek rozprężenia gazu) oraz krwotok z dróg oddechowych. Nie istnieją natomiast żadne przeciwwskazania do nebulizacji jako techniki podawania aerozolu.

Dlaczego warto zawracać sobie głowę nebulizacją?

  • farmakoterapia celowana miejscowo na konkretne zaburzenie
  • szybkie rozpoczęcie działania
  • łatwe wykonanie
  • bezbolesne, nieinwazyjne podanie leku
  • niskie koszty
  • alternatywa dla podania iv./im. (szczególnie ważne u dzieci, ludzi starszych oraz pacjentów niewspółpracujących)

Jak wykonać?

Do stosowania przewlekłego istnieje na rynku mnóstwo nebulizatorów, różnego rodzaju, np. pneumatyczne, siateczkowe, ultradźwiękowe. W ambulansach nebulizację wykonuje się za pomocą klasycznego, pneumatycznego działania nebulizatora, który składa się po prostu z maski do nebulizacji i źródła gazu (tlenu).

  • Do pojemnika, który znajduje się w masce należy wlać odpowiednią ilość leku oraz rozcieńczyć 0.9% NaCl (2-3 ml), gdyż mniejsze ilości roztworu są mniej skuteczne (przy początkowych 2 ml roztworu ilość ta może wynosić 20%, przy 4 ml 40–60%).
  • Zalecany przepływ tlenu to 8l/min (chyba, że pacjentowi należy się więcej ze względu na wartość SpO2).
  • Nebulizacja powinna trwać 10 minut przy objętości roztworu 4-5 ml (do „wyparowania” całego leku).
  • Maska powinna szczelnie przylegać do twarzy.

Co podawać w nebulizatorze?

Ogólnie podaje się takie leki jak:

  • sterydy
  • leki przeciwzapalne
  • rozkurczające oskrzela
  • mukolityczne
  • wykrztuśne

W warunkach ZRM mamy do dyspozycji salbutamol, który podajemy zazwyczaj w dawce 2,5-5 mg. Szczegóły dawkowania w astmie i POChP przy okazji postępowania w tych schorzeniach.

W zespole krupu możemy podać adrenalinę. Rekomendacje pediatryczne mówią o zastosowaniu adrenaliny 1:1000 w nebulizacji 3- 5 mg w 2-3 ml 0,9% NaCl (działanie do 2 h), niezależnie od wieku (zespół krupu dotyczy przede wszystkim dzieci w przedziale 6 miesięcy do 5 lat).

Przyjemną substancją, która mogłaby być dostępna w ZRM jest budezonid, szczególnie w kontakcie z pacjentem pediatrycznym. W nebulizacji to lek stosowany ogólnie w pediatrii, ze względu na liczne wskazania kliniczne oraz na potwierdzoną efektywność oraz bezpieczeństwo (w różnym przedziale wiekowym).

Co pędzi w nebulizacji?

W warunkach ZRM oddycha się zazwyczaj tlenem (często niepotrzebnie), a nie powietrzem, ale innej możliwości nie ma. W nebulizacji tak naprawdę powietrze jest wystarczające jako dobry gaz pędny u większości chorych na astmę i POChP. W POChP tlen powinien być stosowany w przypadku znacznej hipoksemii, ale w przypadku nebulizacji trwającej mniej niż 10 minut można stosować.

Jeszcze lepszym rozwiązaniem byłoby zastosowanie helioksu, który jest mieszaniną tlenu i helu. Może być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową (duszność i hipoksemia) w celu poprawienia warunków przepływu w drogach oddechowych. Rejestr Produktów Leczniczych w Polsce jednak takiej mieszanki nie przewiduje.

Na koniec… drobiazgi

  • Dzieci powinno inhalować się krócej.
  • Właściwe przeprowadzenie nebulizacji ma duże znaczenie dla efektywności szczególnie u małych dzieci.
  • Nebulizacja podczas płaczu może znacznie zmniejszyć depozycję płucną.
  • Nebulizatory mogą być źródłem zakażenia.