Archiwa tagu: kompetencje

Kompetencje ratowników medycznych i pielęgniarzy systemu w ZRM

W systemie PRM pracują przedstawiciele trzech w pełni samodzielnych zawodów, które różnią się jednak zakresem kompetencji. Skupię się na ratownikach medycznych i pielęgniarzach systemu. Czy w myśl wszystkich obowiązujących przepisów mogą w systemie wykonywać te same czynności?

Przedstawię kompetencje pielęgniarzy i ratowników pracujących w Zespołach Ratownictwa Medycznego, gdzie wymienione zawody mają możliwość działania i podejmowania decyzji samodzielnie.

Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym definiuje to, czym „system” jest oraz zawiera zapis o zawodzie ratownika medycznego.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 grudnia 2006 r.

Rozporządzenie przedstawia zagadnienie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego. Zgodnie z nim (załącznik nr 1) w kompetencjach ratownika medycznego są:

1.     Ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych.
2.     Układanie pacjenta w pozycji właściwej dla stanu pacjenta lub odniesionych obrażeń.
3.  Podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.
4.    Bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych.
5.   Przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
1)     rurki ustno – gardłowej;
2)     rurki nosowo – gardłowej;
3)     maski krtaniowej;
4)     rurki krtaniowej;
5)     konikopunkcji.
6.     Odsysanie dróg oddechowych.
7.  Podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
1)     ręcznie – z użyciem:
a)     maski twarzowej,
b)     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego;
2)     mechanicznie – z użyciem respiratora.
8.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej.
9.     Wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG.
10.     Wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej.
11.     Wykonanie EKG.
12.     Monitorowanie czynności układu oddechowego.
13.     Monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi.
14.   Wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej.
15.     Wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu.
16.  Podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu.
17.     Odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej.
18.     Pobieranie krwi żylnej i włośniczkowej do badań laboratoryjnych.
19.    Oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
1)     poziomu glukozy w surowicy;
2)     poziomu elektrolitów w surowicy;
3)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej.
20.    Opatrywanie ran.
21.     Tamowanie krwotoków.
22.     Unieruchamianie złamań, zwichnięć i skręceń.
23.     Unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego.
24.     Odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych.
25.     Segregacja medyczna.
26.   Podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia.
27.     Przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu.
28.     Podawanie leków wymienionych w tabeli w rozporządzeniu.

Medyczne czynności ratunkowe, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego pod nadzorem lekarza systemu:

1.   Intubacja dotchawicza w laryngoskopii bezpośredniej w przypadku innym niż nagłe zatrzymanie krążenia z użyciem środków zwiotczających.
2.     Wykonywanie kardiowersji elektrycznej i elektrostymulacji zewnętrznej.
3.     Asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych (zszywanie ran, zakładanie drenów) i innych procedurach medycznych.
4.     Cewnikowanie pęcherza moczowego.
5.     Zakładanie sondy żołądkowej i płukanie żołądka.
6.   Podawanie na zlecenie lekarza leków innych niż wymienione w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

USTAWA z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

Jest podstawą funkcjonowania pielęgniarza w systemie, gdyż art. 4, że głosi, że pielęgniarz może udzielać w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 listopada 2007 r.

Wyżej wymienione rozporządzenie mówi o rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych
przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

To podstawa przede wszystkim do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w PRM. W systemie pracuje pielęgniarz systemu. To pielęgniarz, który posiada tytuł specjalisty lub specjalizuje się w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii. Jest to także pielęgniarz posiadający ukończony kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego, anestezjologii i intensywnej opieki, chirurgii, kardiologii, pediatrii oraz co najmniej 3-letni staż pracy na oddziałach tych specjalności, oddziałach pomocy doraźnej, w izbach przyjęć lub pogotowiu ratunkowym.

Pielęgniarz systemu w rozumieniu art. 3 pkt 6 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym, jest uprawniony do wykonywania samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego medycznych czynności ratunkowych obejmujących:

1)  ocenę stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i podjęcia decyzji o prowadzeniu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych;
2)  układanie pacjenta w pozycji właściwej dla jego stanu zdrowia lub odniesionych obrażeń;
3)  podjęcie i prowadzenie podstawowej i zaawansowanej resuscytacji krążeniowo – oddechowej u dorosłych i dzieci według standardów ogłoszonych w obwieszczeniu wydanym na podstawie art. 43 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
4)    bezprzyrządowe przywracanie drożności dróg oddechowych;
5)    przyrządowe przywracanie i zabezpieczanie drożności dróg oddechowych z zastosowaniem w szczególności:
a)     rurki ustno – gardłowej,
b)     rurki nosowo – gardłowej,
c)     maski krtaniowej,
d)     rurki krtaniowej,
e)     konikopunkcji (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
6)     odsysanie dróg oddechowych;
7)  podjęcie tlenoterapii biernej lub wspomagania oddechu lub wentylacji zastępczej powietrzem lub tlenem:
a)     ręcznie – z użyciem:
–     maski twarzowej,
–     zastawki jednokierunkowej i worka oddechowego,
b)     mechanicznie – z użyciem respiratora;
8)     intubację dotchawiczą w laryngoskopii bezpośredniej w nagłym zatrzymaniu krążenia przez usta lub przez nos, bez użycia środków zwiotczających oraz prowadzenie wentylacji zastępczej;
9)     wykonanie EKG;
10)   wykonanie defibrylacji ręcznej na podstawie EKG;
11)    wykonanie defibrylacji zautomatyzowanej;
12)   monitorowanie czynności układu oddechowego;
13)   monitorowanie czynności układu krążenia metodami nieinwazyjnymi;
14) wykonanie kaniulacji żył obwodowych kończyn górnych i dolnych oraz żyły szyjnej zewnętrznej;
15)    wykonanie dojścia doszpikowego przy użyciu gotowego zestawu (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
16)  podawanie leków drogą dożylną, domięśniową, podskórną, dotchawiczą, doustną, doodbytniczą i wziewną oraz doszpikową, przy użyciu gotowego zestawu (podawanie leków drogą doszpikową pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
17)   odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej (pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego);
18)   oznaczanie poziomu parametrów krytycznych z użyciem dostępnego sprzętu, w tym w szczególności:
a)     poziomu glukozy w surowicy,
b)     poziomu elektrolitów w surowicy,
c)     badania gazometrycznego krwi włośniczkowej;
19)     opatrywanie ran;
20)     tamowanie krwotoków;
21)     unieruchamianie kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka szyjnego;
22)     odebranie porodu nagłego w warunkach pozaszpitalnych;
23)    segregację medyczną w rozumieniu art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym;
24)   podejmowanie działań zabezpieczających w celu ograniczenia skutków zdrowotnych zdarzenia;
25)     przygotowanie pacjenta i opieka medyczna podczas transportu przez zespół ratownictwa medycznego w rozumieniu art. 3 ust. 10 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym.

Wedle rozporządzenia wymienionego powyżej pielęgniarz jest uprawniony w każdej sytuacji bez zlecenia lekarza do:

  • zakładania zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści
  • zakładania cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika
  • doraźnej modyfikacji stałej dawki leczniczej insuliny krótkodziałającej
  • wykonywania intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii

Sprawa cewnikowania przez pielęgniarzy

Często słyszy się, że pielęgniarka/pielęgniarz może cewnikować tylko kobiety. Rozporządzenie mówi wyłącznie o wykonywaniu cewnikowania bez rozdzielenia na płeć. Także powyższe ograniczenia mają raczej charakter umowy niepisanej.

Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych odpowiedziała na tę wątpliwość:

(…) absolwent studiów na kierunku pielęgniarstwo na poziomie licencjackim w trakcie realizacji programu kształcenia zawodowego nabywa umiejętności dotyczące zakładania cewnika do pęcherza moczowego oraz usuwania cewnika. Powyższe przepisy nie zawierają również żadnych ograniczeń powodujących, iż osoba, która ukończy licencjat na kierunku pielęgniarstwo nie mogłaby wykonać zabiegu cewnikowania u mężczyzny.

 Na chwilę obecną zatem pielęgniarka może w ramach kształcenia zawodowego (podstawowego) nabyć umiejętności niezbędne do wykonywania zabiegu cewnikowania pęcherza moczowego u mężczyzn.

Tym samym może ona wykonać zabieg cewnikowania pęcherza moczowego
u mężczyzn.

Jednocześnie należy wskazać, iż inne obowiązujące przepisy prawa dopuszczają możliwość wykonania przez pielęgniarkę zabiegu cewnikowania każdemu pacjentowi (samodzielnie, bez zlecenia lekarza) i nie ograniczają uprawnień pielęgniarki wyłącznie do pacjenta w osobie kobiety.

Podsumowanie – porównanie kompetencji ratowników medycznych i pielęgniarzy

Wedle przytoczonych przeze mnie aktów prawnych ratownik medyczny w swoich kompetencjach po uzyskaniu dyplomu w porównaniu z pielęgniarzem (który zyskuje uprawnienia do tych zabiegów pod warunkiem odbycia dodatkowego kursu specjalistycznego) może:

  1. wykonać dojście doszpikowe przy użyciu gotowego zestawu
  2. wykonać odbarczenie odmy prężnej drogą nakłucia jamy opłucnowej
  3. wykonać zabieg konikopunkcji

Jednocześnie nie znalazłem informacji na temat, tego, czy „odbycie dodatkowe kursu specjalistycznego” przez pielęgniarza to po prostu przejście jednego z kursów dających uprawnienia do wykonywania medycznych czynności ratunkowych w systemie. Gdyby tak właśnie było, zapis o potrzebie dokształcenia stawałby się martwy – żeby wykonywać MCR trzeba i tak przejść kurs, który daje wszystkie uprawnienia.

Przykładem może być zapis w rozporządzeniu o wykonywaniu przez pielęgniarzy świadczeń bez zlecenia lekarza o:

  • wykonywaniu EKG, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego
  • wykonywaniu defibrylacji, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego

Pielęgniarz systemu teoretycznie w swoich uprawnieniach posiada te zabiegi, bez dodatkowego przeszkolenia. Jednocześnie jako pielęgniarz działający poza systemem musi posiadać dodatkowy kurs. Pokazuje to niestety jak nieczytelnie są sformułowane akty prawne dotyczące kompetencji.

Według opinii Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w Opolu w sprawie zapytania o uprawnienia pielęgniarki systemu (czy pielęgniarka systemu musi ukończyć kursy EKG) w ocenie opiniującego pielęgniarka systemu posiada uprawnienia do samodzielnego wykonywania badań elektrokardiograficznych bez konieczności ukończenia kursu specjalistycznego w przedmiotowym zakresie.

Przewaga pielęgniarzy systemu z kolei nad ratownikami medycznymi w kontekście uprawnień w systemie (szczególnie o odbyciu wszystkim potrzebnych kursów/specjalizacji) bierze się przede wszystkim z ustawy o działalności personelu pielęgniarskiego jako samodzielnego zawodu (cały czas czekamy na taką ustawę o ratownikach medycznych!):

  • zakładanie zgłębnika do żołądka i odbarczenie treści (RM pod nadzorem lekarza)
  • zakładanie cewnika do pęcherza moczowego i usuwanie założonego cewnika (RM pod nadzorem lekarza)
  • wykonywanie intubacji dotchawiczej w sytuacjach nagłych, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii (RM pod nadzorem lekarza w sytuacjach innych niż NZK). Tu też nie znalazłem żadnej opinii, która definiowałaby „stany nagłe”.
  • Podawanie leków spoza spisu farmakoterapii „systemowej”, m.in. paracetamol, metamizol, węgiel, hydroksyzyna – drogą doustną, glukagon – drogą dożylną.

Wnioski

Pomimo teoretycznej równości obu zawodów działających w systemie personel pielęgniarski ma większe możliwości lecznicze niż ratownik medyczny będący na tym samym stanowisku. Konieczne zatem jest prawne unormowanie tej kwestii i zrównanie obydwu zawodów działających w realiach systemu.

Inaczej pojawiają się takie sytuacje jak: zespół podstawowy, w którego skład wchodzi pielęgniarz – może zacewnikować pacjenta, a ten sam wedle ustawy zespół, w które skład wchodzą ratownicy – cewnika założyć już nie mogą. Czy to ma sens?