Archiwa tagu: ketoprofen

Stosowanie ketoprofenu u dzieci jest bezpieczne?

Jest bezpieczne. Badania pokazują, że ketoprofen stosowany u dzieci może być bezpieczną i efektywną alternatywą dla innych analgetyków, jednak ważne jest uważne stosowanie z przeliczeniem dawki na masę ciała i rejestrowaniem działań niepożądanych.

Pediatria zajmuje się dziećmi w różnym wieku. Na każdym szczeblu nauczania przekazuje się, że ketoprofenu nie stosuje się u dzieci. Różnice w literaturze dotyczą jedynie górnej granicy wieku. Czyli – można, ale nie u wszystkich. Jedni piszą, że od 12-tego roku życia, inni, że od 15-tego, czy 16-tego. Tymczasem badania za granicą otwierają furtkę do tego, że jednak ketoprofen u dzieci może być bezpieczny. Pozostaje czekać na więcej analiz, które potwierdzą bezpieczeństwo ketoprofenu udzieci.

Badania

Natrafiłem na ciekawy przegląd badań dotyczących właśnie tego tematu. W artykule The safety of ketoprofen in different ages, J Pharmacol Pharmacother. 2013 Dec; 4(Suppl1): S99–S103 autorzy analizują badania dotyczące ketoprofenu u dzieci, kobiet w ciąży i osób starszych. Przyjrzyjmy się tej pierwszej grupie.

O ketoprofenie…

Pisałem już na blogu o zastosowaniu ketoprofenu w ratownictwie w artykule Analgezja w ZRM „P” oraz na portalu Ratunek24.pl przy okazji postępowania w chorobach układu moczowego. Przy okazji warto przypomnieć, że… ketoprofen w warunkach przedszpitalnych powinien być stosowany jedynie za pomocą iniekcji domięśniowej (więcej na ten temat właśnie w artykule na Ratunek24.pl).

Zastosowanie u dzieci – przegląd

1. Kokki H, Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients, Paediatr Drugs. 2010 Oct 1; 12(5):313-29.

Ketoprofen jest szeroko stosowany jako lek przeciwbólowy, przeciwzapalny i przeciwgorączkowy zarówno u dorosłych jak i u dzieci. Pediatrzy stosują ketoprofen badając jego działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

Działania niepożądane po jednorazowym dożylnym podaniu takiej samej dawki (w przeliczeniu na kg mc.) mogą być takie same zarówno u dzieci jak i dorosłych. Ketoprofen jest wprowadzany do terapii w pediatrii w leczeniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i w zwalczaniu gorączki. Działanie analgetyczne może być takie samo podając lek drogą dożylną, domięśniową i doodbytniczą, a droga dousta szczególnie przed zabiegiem operacyjnym może być mniej efektywna niż droga dożylna.

2. Kokki H. i wsp., I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-finding study, Br J Anaesth. 1998 Dec; 81(6):870-4.

W tym badaniu przeanalizowano 220 dzieci w wieku od 1 do 7 lat poddanym zabiegowi adenotomii i sprawdzono efekt przeciwbólowy w okresie pooperacyjnym najmniejszą dawką ketoprofenu na kg mc. Z działań niepożadanych odnotowano u 13% pacjentów nudności i wymioty.

3. Celebi S, Hacimustafaoglu M, Aygun D, Arisoy ES, Karali Y, Akgoz S, Citak Kurt AN, Seringec M, Indian J Pediatr. 2009 Mar; 76(3):287-91.

Tu przeprowadzono analizę porównaczą działań ubocznych ketoprofenu, paracetamolu i ibuprofenu u 301 dzieci, między 6 miesiącemm a 14 rokiem życia, przyjętych do SOR z powodu gorączki. Skuteczność i działania niepożądane tych 3 leków były podobne. Wymioty po podaniu ketoprofenu wyniosły 13.2%. Podobnie jak w badaniu powyżej.

4. Messeri A, Busoni P, Noccioli B, Murolo S, Ivani G, Grossetti R, Gallini C, Maestri L, Fedele G, Novellini R, Analgesic efficacy and tolerability of ketoprofen lysine salt vs paracetamol in common paediatric surgery. A randomized, single-blind, parallel, multicentre trial., Paediatr Anaesth. 2003 Sep; 13(7):574-8.

Ostatnie badanie porównało efekt analgetyczny ketoprofenu i paracetamolu u 85 dzieci w wieku od 6 do 14 lat, które zostały poddane zabiegowi operacyjnemu. Nie odnotowano żadnych działań niepożądanych.

Wnioski

Powyższe badania pokazują, że ketoprofen stosowany u dzieci może być bezpieczną i efektywną alternatywą, jednak ważne jest uważne stosowanie z przeliczeniem dawki na masę ciała i rejestrowaniem działań niepożądanych. Analizy niczego nie przesądzają, ale otwierają drzwi do kolejnych badań w tym kierunku. Przeszkodą jest jednak to, że zastosowanie ketoprofenu u dzieci w wielu krajach, w tym w Polsce jest działaniem tzw. off-label use, czyli (za: Hyman WA. Off-Label Use. Journal of Clinical Engineering 25, 5, 2000, 277-279.) pozarejestracyjnym stosowaniem leku. Wniosek z tego taki, że nie wszystko co posiada oficjalną wykładnię takim w rzeczywistości jest.

Choroby układu moczowego w praktyce podstawowych ZRM

Stany zagrożenia życia pochodzenia nerkowego to temat rzadko poruszany w literaturze na temat postępowania przedszpitalnego.

ZRM spotykają się objawami dotyczącymi układu moczowego. W artykule postarałem się przybliżyć w możliwie krótki i jasny sposób temat schorzeń układu moczowego w kontekście pracy ratownika medycznego.

Zapraszam do artykułu na portalu R24.

Analgezja w ZRM „P”

Ból kontra analgezja

Ból to najczęstszy objaw choroby. Jest fizycznym i psychicznym doznaniem, który ostrzega o zmianach chorobowych zachodzących w ludzkim organizmie. Jest ważnym czynnikiem diagnostycznym, ale przedłużający się ból lub odczuwany zbyt intensywnie traci znaczenie ostrzegawcze oraz jest niezwykle nieprzyjemnym doznaniem dla pacjenta.

Leki dostępne w zespole podstawowym

Ratownik medyczny/pielęgniarz systemu wykonujący medyczne czynności ratunkowe w podstawowych zespołach ratownictwa medycznego do czasu nowelizacji Ustawy o PRM i ogłoszenia nowego rozporządzenia nie miał dużego wyboru w terapii bólu (analgezji). Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 stycznia 2009 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu medycznych czynności ratunkowych, które mogą być podejmowane przez ratownika medycznego i Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego członek zespołu podstawowego dysponował w zasadzie dwoma środkami przeciwbólowymi – morfiną oraz ketoprofenem. Kwas acetylosalicylowy zważywszy na dostępną drogę podania, co wiąże się z opóźnionym działaniem nie jest powszechnie wykorzystywany jako środek analgetyczny, mimo posiadania komponenty przeciwbólowej.

Możliwości po nowelizacji przepisów

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego rozszerzyło w znaczny sposób możliwości analgezji przedszpitalnej zespołu podstawowego, który tworzą ratownicy medyczni i pielęgniarki/pielęgniarze systemu.  W tej chwili zgodnie z w/w rozporządzeniem ZRM „P” do leczenia przeciwbólowego może używać również metamizol, fentanyl i paracetamol (dzięki, któremu pojawiła się możliwość właściwego zabezpieczenia pacjentów pediatrycznych). O metamizolu i fentanylu można przeczytać w artykułach: Metamizol – kontrowersyjny, ale zalecany i Fentanyl w ZRM “P”.

Morfina

Opioidy pobudzają receptory opioidowe w mózgu oraz rdzeniu kręgowym wiążąc się z jednym lub wieloma typami receptorów w swoistych tkankach hamując przewodzenie bodźców bólowych. Są najsilniejszymi lekami analgetycznymi, a głównym przedstawicielem agonistów opioidowych jest morfina (morphini sulfas), względem której ocenia się siłę działania innych leków przeciwbólowych. Morfina rozszerza naczynia żylne, obniżając obciążenie wstępne przez co znajduje zastosowanie w ostrych zespołach wieńcowych i zastoju w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej. Morfina została otrzymana po raz pierwszy na początku XIX wieku z nalewki opiumowej, a swą nazwę zawdzięcza niemieckiemu aptekarzowi Serturnerowi, który nazwał lek od greckiego bożka snu – Morfeusza.

Działanie leku

Morfina wykazuje działanie ośrodkowe oraz obwodowe.

Ośrodkowe działanie jest następujące:

  • bardzo silne przeciwbólowe
  • kojące emocje takie jak: lęk, panika, strach
  • uspakajające (senność)
  • silnie przeciwkaszlowe
  • obniżające temperaturę ciała
  • dwufazowe na ośrodek wymiotny
  • obniżające próg drgawkowy
  • zwężające źrenice
  • hamujące ośrodek oddechowy (poprzez zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost prężności CO2 we krwi)
  • antydiuretyczne

Obwodowo morfina powoduje:

  • uwolnienie histaminy co skutkuje rozszerzeniem naczyń, obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem obciążenia wstępnego (rozszerzenie łożyska żylnego)
  • zaparcia na skutek hamowania perystaltyki jelit i motoryki żołądka
  • zmniejszenie wydzielania żółci i soku trzustkowego
  • wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
  • skurcz zwieracza pęcherza (utrudnienie oddawania moczu)

Wskazaniami do podania morfiny są:

  • silne bóle
  • zawał mięśnia sercowego
  • zastój w płucach wskutek ostrej niewydolności lewokomorowej

Przeciwwskazaniami do podania morfiny są:

  • nadwrażliwość na morfinę
  • porfiria
  • ciąża (tylko przy ścisłym przestrzeganiu wskazań)
  • silna ośrodkowa depresja oddychania
  • kolka żółciowa

Główne działania niepożądane to:

  • uspokojenie, senność
  • ośrodkowe porażenie oddychania
  • nudności i wymioty
  • bradykardia
  • hipotensja
Jak używać?

Morfina w ratownictwie medycznym wykorzystywana jest w postaci roztworu do iniekcji (10 mg/ml lub 20 mg/ml) drogą dożylną, doszpikową, podskórną i domięśniową. Drogą z wyboru jest droga dożylna w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c. Lek powinno się podawać z szybkością 2 mg na minutę. Morfinę warto rozcieńczyć w proporcjach 1:10 w wodzie do wstrzyknięć. Rozpoczęcie działania już po 1-2 min., czas działania 2-4 godzin, a czas półtrwania to 3 godziny.

Jak wcześniej zostało wspomniane nudności i wymioty są działaniem niepożądanym opioidów, w tym morfiny. Wynikają z bezpośredniego pobudzenia chemoreceptorów w rdzeniu przedłużonym. Działanie dwufazowe polega na tym, że po pierwszych dawkach następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego, a po kolejnych zahamowanie wymiotów. Stąd zaleca się podanie wraz z morfiną środków przeciwwymiotnych, np. metoclopramidu (który ratownik medyczny również może podać samodzielnie) w dawce 10 mg iv. Co ciekawe metoclopramid przyspiesza wchłanianie morfiny i nasila jej działanie, dlatego w połączeniu tych dwóch leków można uzyskać efekt terapeutyczny morfiny przy zmniejszonej dawce. O innych aspektach morfiny można przeczytać w artykułach: Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy, Wykorzystanie morfiny w RM – czy jest z tym problem?

Działanie antagonistyczne do morfiny wykazuje nalokson (naloxoni hydrochloridum).

Ketoprofen

Powszechnie znany i stosowany ketoprofen (ketoprofenum) to niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ). Działanie tej grupy leków polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy kwasu arachidonowego. COX-1 i COX-2 to dwa izoformy tego enzymu. COX-1 odpowiada za procesy hemostazy i jest produkowana fizjologicznie w organizmie. Prostaglandyny pod wpływem COX-1 wpływają ochronnie na błonę śluzową przewodu pokarmowego i regulują przepływ nerkowy. COX-1 zapewnia również produkcję tromboksanu A2 w płytkach krwi i prostacykliny w komórkach śródbłonka naczyń. COX-2 obecna jest w nerkach i ośrodkowym układzie nerwowym. Efekt przeciwzapalny i przeciwbólowy polega przede wszystkim na blokowaniu syntezy prostaglandyn.

Działanie

Główne działanie NLPZ:

  • przeciwbólowe
  • przeciwzapalne
  • przeciwgorączkowe
  • przeciwagregacyjne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosuje się w:

  • leczeniu bólu o małym i średnim natężeniu (bóle głowy, zębów, kręgosłupa, stawów)
  • obniżaniu gorączki
  • reumatoidalnym zapaleniu stawów
  • leczeniu zmian pourazowych (ze względu na działanie przeciwobrzękowe i przeciwzapalne)
  • ostrych zespołach wieńcowych (głównie kwas acetylosalicylowy)

Objawami niepożądanymi są:

  • owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego
  • ryzyko krwawienia
  • objawy dyspeptyczne

Przeciwwskazaniami do podania NLPZ są:

  • nadwrażliwość na ASA lub inne NLPZ w wywiadzie
  • czynna lub przebyta choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • ciężka niewydolność wątroby lub nerek
  • ostatni trymestr ciąży
  • skaza krwotoczna, krwawienia
Jak działa?

Ketoprofen jest pochodną kwasu propionowego o silnym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Komponenta przeciwpłytkowa występuje, ale jest słabsza i krótsza niż np. kwas acetylosalicylowy. Maksymalne stężenie we krwi osiąga w ciągu 30 min. do 2 godzin, a czas półtrwania wynosi 2 godziny.

W jaki sposób użyć?

Lek występuje w postaci roztworu do wstrzyknięcia (100 mg/2 ml) drogą iniekcji domięśniowej, dożylnej i doszpikowej. Dawka dla osoby dorosłej to 100 mg. Ketoprofen nie jest zalecany u osób poniżej 15 roku życia. Podczas podawania domięśniowego iniekcję należy wykonywać powoli i głęboko w mięsień pośladkowy. W przypadku drogi dożylnej powinno stosować się krótkotrwały wlew w 100 ml 0,9% NaCl i podawać w ciągu 30 min. Ze względu na światłoczułość leku, butelki do wlewu powinno owinąć się czarnym papierem lub folią aluminiową.

Charakterystyka Produktu Leczniczego nie przewiduje podawania ketoprofenu w formie infuzji dożylnej w postępowaniu przedszpitalnym. Producent Ketonalu podaje informację, że podawanie i.v. dozwolone jest jedynie w warunkach szpitalnych, natomiast producent preparatu Ketoprofen SF w ogóle jako jedyną formę przewiduje podanie domięśniowe. Jednocześnie tak naprawdę sugeruje podaż i.m. również warunkach szpitalnych, bo jak inaczej można interpretować zalecenie, iż: „należy obserwować pacjenta co najmniej przez godzinę po podaniu produktu”. Zatem wg Charakterystyki Produktu Leczniczego ratownik medyczny/pielęgniarz może podać ketoprofen w dawce jednorazowej 100 mg i.m.

Podsumowanie

Ból jest jednym z najczęstszych powodów wezwań pogotowia ratunkowego, natomiast nie każdy ból kwalifikuje pacjenta do transportu do szpitala. Ważne jest zatem, aby każdy członek zespołu podstawowego wiedział jakimi lekami przeciwbólowymi dysponuje, kiedy i w jaki sposób może je wykorzystać, aby pomóc pacjentowi na miejscu zdarzenia.

Warto zapamiętać!

  • Morfina działa silnie przeciwbólowo i sedacyjnie.
  • Hamuje ośrodek oddechowy, rozszerza łożysko naczyniowe (spadek BP).
  • Morfinę warto łączyć z metoclopramidem.
  • Drogą dożylną w dawce do 10 mg (we frakcjach po 2-3 mg). U dzieci dawka wynosi 100 mkg/kg m.c.
  • Ketoprofen to NLPZ działający przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwgorączkowo.
  • Wskazaniem jest ból, a przy krwawieniach należy zachować ostrożność.
  • Nie podawać dzieciom do lat 15.
  • Dawka to 100 mg w krótkotrwałym wlewie w 100 ml 0,9% NaCl.