Archiwa tagu: kapnografia

Nieinwazyjny pomiar etCO2 w ratownictwie

W Polsce nieinwazyjny pomiar etCO2 bez intubacji tchawicy w warunkach zespołów ratownictwa medycznego nie jest często spotykany. Używanie parametru jakim jest końcowo-wydechowy dwutlenek węgla u pacjentów z dusznością tym bardziej. Bynajmniej ja się z tym w praktyce ZRM nie spotkałem.

Pomiar etCO2

Zmierzenie wartości końcowo-wydechowego CO2 jest możliwe zarówno u pacjentów po intubacji tchawicy, jak i bez wykonania tego zabiegu. Używa się do tego odpowiednio zmodyfikowanego cewnika nosowego. Kardiomonitor wyświetla zapis kapnograficzny na podstawie trzech do pięciu wydechów.

źródło: www.apsf.org

źródło: www.apsf.org

W Emergency Medicine Journal opublikowano ciekawy artykuł, który przedstawia wyniki badań na temat różnicowania duszności pochodzenia sercowego i płucnego na podstawie pomiaru EtCO2.

W warunkach szpitalnych różnicowanie pochodzenia duszności jest dużo łatwiejsze niż przedszpitalne ze względu na bogate zaplecze diagnostyczne i personalne. W warunkach ZRM jest to o wiele trudniejsze i wiele zależy od dobrze zebranego wywiadu oraz badania przedmiotowego. W końcu subiektywny brak powietrza odczuwany przez pacjenta może mieć różne przyczyny, a różne przyczyny różnie będziemy zwalczać.

Badanie

Badanie przeprowadzone na podstawie praktyki medyków z Florydy miało na celu ocenę roli nieinwazyjnego pomiaru końcowo-wydechowego dwutlenku węgla w różnicowaniu duszności spowodowanej niewydolnością krążenia i chorobami obturacyjnymi płuc.

W ośrodku, w którym prowadzono badania przedszpitalny pomiar etCO2 jest standardem w postępowaniu u pacjentów z dusznością.

W badaniu wzięło udział 106 pacjentów. U 75 z nich zdiagnozowano stan nagły z układu oddechowego, a u 31 z układu krążenia. Za chorobę układu oddechowego uznawano zaostrzenie astmy lub POChP, a pochodzenia sercowego – zaostrzenie niewydolności krążenia i kardiogenny obrzęk płuc.

Wyniki pomiarów etCO2 prezentowały się następująco:

  • płuca 35-42 mmHg
  • serce 27-35 mmHg

Jestem ciekawy, czy można znaleźć gdzieś sposób/algorytm interpretacji wyniku nieinwazyjnego pomiaru EtCO2 w przypadku pacjenta z dusznością.

Wnioski autorów są następujące:

  1. Niższe wartości etCO2 zmierzone w postępowaniu przedszpitalnym mają związek z występowaniem niewydolności krążenia u pacjentów z dusznością.
  2. Pomiar etCO2 jest lepszy w ocenie i różnicowaniu pochodzenia duszności niż SpO2.
  3. Sugeruje się na podstawie tego badania, że pomiar etCO2 w postępowaniu przedszpitalnym może być cennym narzędziem do oceny niewydolności oddechowej.

Ogólna konkluzja jest taka, że pomiar etCO2 może być przydatny jako kolejny parametr do oceny wydolności oddechowej pacjenta.

EtCO2 – zastosowanie w RM i OIT

Zastosowanie kapnometrii i kapnografii w intensywnej terapii i ratownictwie medycznym

Monitorowanie parametrów życiowych w dziedzinach medycyny, gdzie stan pacjenta ulega ciągłej zmianie jest niezwykle ważne. Wraz z postępem techniki do nadzoru nad chorymi wykorzystuje się rozmaite techniki, które wykraczają ponad czujną obserwację pacjenta i szybkie badanie fizykalne. Pozwala to na bardziej kompleksową opiekę, ale też zwiększa precyzję terapii i pozwala na szybsze podjęcie działań w przypadku pogorszenia stanu pacjenta. Jedną z metod stosowaną od lat zarówno w intensywnej terapii jak i coraz powszechniej w ratownictwie medycznym jest kapnometria i kapnografia. Metoda łatwa do zastosowania, tania i szeroko dostępna.

Kapnometria i kapnografia

Kapnometria i kapnografia to pomiar umożliwiający rejestrację zawartości dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym co pozwala określić w sposób nieinwazyjny skuteczność wentylacji, a także pośrednio wyciągać wnioski co do stanu układu krążenia. Precyzując to mierzenie końcowo-wydechowego CO2 (etCO2 – end tidal carbon dioxide) ilustrujące w postaci krzywej (kapnografia) lub wyświetlanych na kapnometrze wartości (kapnometria) zmian stężenia CO2 w zależności od fazy oddechu. Z powodów praktycznych kapnografia jest wykorzystywana częściej w intensywnej terapii, natomiast kapnometria ze względu na niewielkie rozmiary kapnometru i szybkość zastosowania używana jest w ratownictwie medycznym, np. w karetkach pogotowia, gdzie nie ma miejsca na dodatkowy sprzęt.

Ryc. 1

Zasada działania kapnografu/kapnometru oparta jest na zjawisku spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla (np. EMMA II) lub z wykorzystaniem papierka lakmusowego, który zmienia kolor (np. EasyCap).

Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora (np. poprzez dren przyłączony do filtra oddechowego). Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle ko reluje z rzutem serca.

1. Kapnograf w strumieniu głównym pomiędzy układem rur respiratora (6) (połączony kablem z monitorem, na którym wyświetla się wynik), a przestrzenią martwą (5) połączoną rurką intubacyjną. 2. Filtr oddechowy z datą założenia (4). 3. Łącznik umożliwiający pomiar EtCO2 w strumieniu bocznym.

Kapnograf

Krzywa kapnograficzna – EtCO2 – 37 mmHg

EtCO2 w resuscytacji

Kapnografia pozwala także potwierdzać i monitorować położenie rurki intubacyjnej oraz zmiany w jej świetle. Jest dobrym wykładnikiem określającym jakość prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (rzut serca a wartość etCO2). Umożliwia monitorowanie częstości wentylacji pacjenta zaintubowanego (np. w celu uniknięcia hiperwentylacji i hipowentylacji) oraz poziom zwiotczenia. Przy skutecznej resuscytacji krążeniowo oddechowej dzięki pomiarowi EtCO2 można rozpoznać ROSC (powrót spontanicznego krążenia) bez potrzeby przerywania uciśnięć klatki piersiowej i jednocześnie pozwala uniknąć podania dożylnie adrenaliny w przypadku powrotu hemodynamicznie wydolnego rytmu serca. Umożliwia też rozpoznanie powrotu spontanicznego oddechu.

OIT

W OIT pomiar  EtCO2 jest stosowany w diagnostyce wystąpienia zatoru płuc (pCO2 > etCO2) i hipertermii złośliwej. Kapnografia wykorzystywana jest również do pomiarów gazów anestetycznych w układzie oddechowym podczas znieczulenia z użyciem anestetyków wziewnych.

Jak działa?

Zasada działania kapnografu oparta jest na zjawisku za pomocą spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla. Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora. Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle koreluje z rzutem serca. Może zostać użyta zarówno w przypadku zastosowania rurki intubacyjnej jak i nagłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych (SAD), np. maska czy rurka krtaniowa.

Fazy kapnogramu

Kapnogram składa się z następujących faz: linia zerowa (odcinek A-B), wzrost CO2 po rozpoczęciu wydechu (odcinek B-C), kontynuacja wydechu (odcinek C-D – faza plateau), punkt końcowo-wydechowy (punkt D), czyli najwyższe stężenie dwutlenku węgla, które pojawia się na końcu wydechu (tę wartość właśnie opisuje kapnografia – wartość końcowo-wydechowego CO2) oraz gwałtowny spadek wartości CO2, zaraz po rozpoczęciu wdechu (odcinek D-E).

Ryc. 2Wartości

Prawidłowa wartość EtCO2 zawiera się w przedziale 35-45 mmHg (występują niewielkie różnice w różnym piśmiennictwie). Warto zauważyć, że wykonując kapnografię, w odróżnieniu do kapnometrii należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krzywą, a nie pojedynczy wynik. EtCO2 u osób zdrowych odpowiada w przybliżeniu pCO2, a u chorych duże różnice z powodu zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji pęcherzyków płucnych. Niewielka różnica między EtCO2 a PaCO2 odzwierciedla pęcherzykową przestrzeń martwą (2-5 mmHg). W żołądku może znajdować się niewielka ilość CO2 w wyniku połykania powietrza wydechowego, ale zostanie od wypłukany w ciągu kilku oddechów, przez co nie wpłynie ostatecznie na wartość pomiaru.