Archiwa tagu: intubacja

Tlenoterapia po ekstubacji – rola NHF

Przebadano dużą grupę chorych porównując tlenoterapię po ekstubacji z użyciem wysokoprzepływowej tlenoterapii (NHF) przez nos i tradycyjną niskoprzepływową (przez maskę twarzową i kaniulę nosową z niskim przepływem).

Wyniki przeprowadzonego badania, na którego czele stanął Hernandez są ciekawe. Luźne tłumaczenie artykułu z portalu European Society of Intensive Care Medicine: Oxygen therapy after extubation: Does one size fit all?

Okazuje się, że stosując wysokie przepływy tlenu za pomocą kaniuli nosowej możemy zmniejszyć prawdopodobieństwo ponownej intubacji w przeciągu 72 godzin do 4,9% z 12,2%. Co więcej ryzyko niewydolności oddechowej po ekstubacji wyniosła 8,3% w porównaniu do 14,4% przy tradycyjnej tlenoterapii.

NHF pozwala na przepływ tlenu rzędu 30 l/minutę (a nawet 38,5 l/minutę u najbardziej niewydolnych oddechowo pacjentów) przez 24 godziny.

Autorzy wierzą, że badania mogą otworzyć drogę do wzrostu znaczenia NHF jako najlepszej drogi do tlenoterapii pacjentów krytycznie chorych. Oczywiście potrzebne są kolejne badania w tym zakresie, aby potwierdzić korzyści stosowania NHF po ekstubacji.

DSI – sekwencja opóźnionej intubacji

Zapewnienie właściwej tlenoterapii jest niezwykle ważne, stąd ciągle opracowywane są różne koncepcje w podejściu do zagadnienia. Ratownicy medyczni w hrabstwie Williamson od początku roku stosują nowy protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – sekwencja opóźnionej intubacji.

Wpis jest swobodnym tłumaczeniem artykułu: New medical technique used in Williamson County is saving lives (autorzy: Sarah Navoy i Brian Bell).

Protokół intubacji – DSI – delayed sequence intubation – czyli sekwencja opóźnionej intubacji, choć znana przynajmniej od 2011 roku to nadal nie jest powszechnie stosowana w przeciwieństwie do protokołu RSI.

Ratownicy z Williamson w postępowaniu z pacjentem w krytycznym stanie, któremu trzeba zapewnić odpowiednią wentylację – działają spokojnie zamiast szaleńczo chwytać za laryngoskop.

Pacjenci z problemami wentylacji, w szczególności starsi, nie tolerują niskiego poziomu tlenu, szczególnie, jeśli trwa to dłuższy czas. To samo dotyczy pacjentów urazowych oraz coraz częściej ludzi młodych. Zazwyczaj intubacja przebiega nagle, ale poziom tlenu nie zawsze jest wystarczający.

Stąd pomysł na DSI. Ratownicy najpierw sedują pacjenta, ale tak aby nie zahamować napędu oddechowego. Następnie pacjent otrzymuje tlen. Ideą jest maksymalne natlenienie pacjenta, aby stworzyć rezerwę tlenową w płucach.

DSI trwa średnio 7-8 minut w porównianiu do RSI, gdzie preoksygenacja zajmuje około 3 minut. Założeniem DSI jest „kupowanie” dodatkowego bezpieczeństwa biorąc pod uwagę długi czas tlenoterapii przed intubacją. Następnie pacjent jest poddawany silnej analgosedacji, aby ratownicy mogli przeprowadzić intubację (najlepiej za pomocą wideolarygoskopu, aby zmniejszyć ryzyko niepowodzenia).

County Medical Director Jeff Jarvis twierdzi, że wideolaryngoskopia w protokole DSI jest unikalnym postępowaniem dla hrabstwa Williamson i przynajmniej 30 pacjentów przeżyło dzięki tej technice (od początku 2016 r.).

EBM

DSI było również obiektem badań naukowych (choć niewiele można znaleźć na ten temat). Taylor i Hohl (2016) postawili sobie pytanie, jak przeprowadzić skuteczną i długą preoksygenację u pacjentów niewspółpracujących. Odpowiedzi szukają w zastosowaniu Ketaminy do sedacji przed rozpoczęciem DSI. Z kolei Weingart (2011) na łamach Journal Emergency Medicine zauważył, że u wielu pacjentów przed rozpoczęciem intubacji saturacja krwi nie jest zadowalająca, co grozi ryzykiem nagłej desaturacji podczas bezdechu i laryngoskopii. U tych pacjentów w szczególności zasadne byłoby zastosowanie innych metod osiągania zadowalającej saturacji i zapobieganie klinicznie istotnemu spadkowi SpO2. Według autora nowe podejście do preoksygenacji (DSI) mogłoby wyeliminować ryzyko nieodpowiedniego zabezpieczenia wentylacji u wielu pacjentów.

 

Odsysanie u pacjentów zaintubowanych

Profilaktyczne i rutynowe odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta jest nierzadko wykonywane w mylnym założeniu, że utrzymuje to drożność dróg oddechowych i zapobiega zakażeniom. Jak z każdym zabiegiem warto znać cel odsysania oraz wskazania, gdyż jak wiele zabiegów toaleta drzewa oskrzelowego niesie za sobą powikłania.

Zalecenia

PTPAiIO wydało zalecenie w sprawie wytycznych pielęgnacji dróg oddechowych u pacjentów wentylowanych mechanicznie leczonych w OiT (więcej: Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece 2015;1:5-12, s.5), z którymi warto się zapoznać, bo jest to materiał przydatny zarówno w IT jak i w ratownictwie. Przegląd artykułów dostępnych w sieci również podaje ciekawe informacje na temat odsysania (np. An observational study on the open-system endotracheal suctioning
practices of critical care nurses, Journal of Clinical Nursing, 17, 360–369, Endotracheal suctioning practices of nurses and
respiratory therapists: how well do they align with clinical practice guidelines?, Can J Respir Ther Vol 51 No 3 Summer 2015).

Co z tą wydzieliną?

Wydzielina w drogach oddechowych jest potrzebna. Jest elementem mechanizmów obronnych. Dzięki niej mogą być zachowane drożność dróg oddechowych oraz zapobieganie infekcji. Aby nie doszło do stanów patologicznych związanych z obecnością wydzieliny, tj. niedodmy, zapalenia płuc oraz niewydolności oddechowej musi być zapewniony odpowiedni klirens (czyli iloraz ilości i czasu) wydzieliny.

Jakie jest zagrożenie?

Powikłania płucne występują z częstością 6-10 zachorowań na 1000 dni wentylacji. W pierwszym okresie wentylacji przyczyną jest flora bakteryjna jamy ustnej, a później flora z przewodu pokarmowego, która może przedostać się do dróg oddechowych.

Pacjenci, którzy są wentylowani mechanicznie (poddani analgosedacji) mają zniesione naturalne mechanizmy obronne z powodu obecności sztucznej drogi oddechowej.

Aby zapobiegać infekcjom oddechowym i zachować drożność dróg oddechowych należy odpowiednio wykonywać procedurę odsysania dróg oddechowych i jamy ustnej. W innym wypadku pacjent na skutek zaburzania oczyszczania drzewa oskrzelowego może nabawić się ostrej niewydolności oddechowej.