Tag: intensywna opieka

Żywienie enteralne w intensywnej opiece

Żywienie w intensywnej terapii dzieli się na enteralne (dojelitowe) i parenteralne, omijające układ pokarmowy (dożylne).

O tolerancji żywienia enteralnego już pisałem we wpisie Tolerancja żywienia enteralnego w OIT opisując badania naukowe i dostępną literaturę pod kątem tolerancji i przyswajania podawania pokarmu w ten sposób.

W niniejszym wpisie przedstawione zostaną bardziej ogólne, praktyczne porady opieki nad chorymi żywionymi enteralnie w intensywnej terapii.

Tolerancja żywienia

Przytaczany przeze mnie wpis zawiera wiele istotnych informacji dotyczących tolerancji żywienia. Dla uporządkowania przytoczę najciekawsze i najistotniejsze kwestie z badań, które opisywałem. Zachęcam do lektury całego artykułu.

  1. Żywienie podawane było przez zgłębnik do żołądka wlewem ciągłym przez 20 godzin na dobę z 4-godzinną przerwą.
  2. Żywienie dojelitowe włączane było średnio w czwartej dobie pobytu. Średnia prędkość wlewu w pierwszej dobie wynosiła 33 ml, w trzeciej dobie 55 ml/godzinę, a w piątej dobie 66 ml/godzinę.
  3. Żywienie enteralne może powodować ból i dyskomfort u pacjentów hospitalizowanych w OIT, co należy monitorować i w miarę możliwości temu zapobiegać.
  4. Biegunka nie jest sporadycznym zjawiskiem występującym podczas wdrażania żywienia dojelitowego bowiem dotyczy nawet 60% pacjentów objętych leczeniem żywieniowym enteralnym wedle prac Stratton RJ (2005), Karwowskiej (2011) i Kapały (2002).
  5. Jak okazuje się wpływ na ich występowanie może mieć prędkość podaży diety. Analiza wpływu prędkości podaży diety na występowanie zalegań wykazała dodatnią korelację. Kontrolowanie zalegań jest kluczowe do prawidłowego prowadzenia żywienia dojelitowego i kontroli tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Bardzo ważne jest uważne monitorowanie pacjenta, gdyż zalegania za pracą Kuppinger DD (2013) mogą być czynnikiem ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.
  6. Przedstawione badania mogą dawać obraz klinicznego podejścia do ustawiania prędkości wlewów, które wynosiły od 33 ml/h w pierwszej dobie do 66 ml/h w dobie piątej. W pierwszej dobie diety przemysłowej zalegań żołądka możemy spodziewać się u 1/4 pacjentów, a w dobie piątej u mniej niż 1/5.

Leczenie metaboliczne

Każda pielęgniarka i pielęgniarz pracujący na OIT i oddziałach, gdzie prowadzone jest żywienie enteralne za pomocą diet przemysłowych do zgłębnika żołądkowego zna problemy, ograniczenia i stopień trudności prowadzenia tego rodzaju terapii żywieniowej. Rola zespołu pielęgniarskiego w zakresie prowadzenia i monitorowania żywienia enteralnego jest bardzo ważna. Nie jest problemem wykonać lekarskie zlecenie i podać pacjentowi 2,5 l przemysłowej „papki”. Problemem jest to, że często zespół pielęgniarsko-lekarski realizując wyliczone przez siebie normy zapotrzebowania pacjenta zapomina o istocie samej terapii, w której bardzo łatwo oddalić się od obliczonego celu, jeśli ta terapia nie jest prowadzona w prawidłowy sposób.

Ów tekst nie jest charakterystyką żywienia dojelitowego, ale zbiorem praktycznych porad, które są esencją podręcznikowej wiedzy i doświadczeń własnych.

  1. Prawidłowo prowadzone żywienie w intensywnej terapii zmniejsza śmiertelność, ryzyko powikłań związanych z sepsą, czas respiratoroterapii i skraca czas pobytu chorego na OIT.
  2. Leczenie żywieniowe powinno rozpocząć się w ciągu 24 godzin od przyjęcia pacjenta, jeśli ustabilizowano jego stan.
  3. Pacjent jest w stanie poddać metabolizmowi tylko część podanych substancji składających się na dietę przemysłową. Ilość ta jest zmienna i różna dla każdego ze składników – jest to limit metaboliczny.
  4. Przekroczenie limitu metabolicznego powoduje kumulację podanych substancji i prowadzi m.in. do immunosupresji.
  5. Zazwyczaj chory w OIT wymaga wlewu insuliny krystalicznej z powodu hiperglikemii. U chorego żywionego enteralnie narastająca hiperglikemia z wlewem insuliny przekraczającym 4 j./h oznacza, że podaż glukozy przekroczyła limit. W takim przypadku należy zwolnić lub zatrzymać wlew.
  6. Warto przypomnieć, że poziom glikemii w zakresie od 140-180 mg/dl wiąże się ze zmniejszoną śmiertelnością w OIT.
  7. Żywienie enteralne stanowi preferowaną drogę dostarczaja substratów odżywczych, z powodu większej biodostępności tłuszczów i węglowodanów oraz większego marginesu błędu.
  8. Ulewanie lub biegunka świadczy o zbyt dużej podaży mieszaniny odżywczej.
  9. Żywienie do żołądka można prowadzić za pomocą bolusów, ale wlew ciągły jest lepiej tolerowany.
  10. W trakcie żywienia chory powinien leżeć ustawiony w pozycji 30-45 stopni (zmniejsza ryzyko refluksu i regurgitacji).
  11. Wlew mieszaniny żywieniowej powinien trwać całą dobę, a jego infuzję należy kontrolować za pomocą pompy.
  12. Stosowanie przerw w żywieniu jako imitujących „fizjologiczne” przerywanie podaży żywienia jest błędem. Organizm w czasie choroby funkcjonuje dzięki ciągłemu dostarczaniu składników odżywczych.
  13. W żywieniu stosuje się diety przemysłowe – są one zblilansowane, gotowe do użycia. To znaczy: sterylne, kompletne i rozdrobnione.
  14. Ważne jest, aby pamiętać, że brak podaży dodatkowej wody prowadzi do odwodnienia, ponieważ 1 litr normokalorycznej diety zawiera 1000 kcal, ale 800 ml wody.
  15. U pacjentów żywionych dojelitowo zaleganie w żołądku poniżej 500 ml nie stanowi wskazań do zaprzestania leczenia żywieniowego.
  16. Normą jest występowanie 3 papkowatych stolców na dobę.
  17. Żywienie należy przerwać lub zwolnić, gdy: zalegania narasta >500 ml na dobę, zwiększa się częstość oddawania stolca lub mają one charakter wodnisty, stan chorego się pogarsza.
Chorzy niestabilni hemodynamicznie

Pacjenci niestabilni hemodynamicznie i wymagający wlewu katecholamin, którzy są żywieni dojelitowo narażeni są na rozwój zespołu martwicy śluzówki (prawie 100% śmiertelność).

  1. Tacy pacjenci powinni być żywieni dożylnie (do czasu rozwinięcia tolerancji na aminy i uwolnienia krążenia trzewnego spod działania leku).
  2. Próbę wprowadzenia żywienia dojelitowego można podjąć po 72 godzinach rozpoczęcia terapii aminami katecholowymi (przestrzegając łamej dawki i podaży jednej katecholaminy).
  3. Bezpieczne rozpoczęcie żywienia powinno wynosić 20 ml/godzinę.
  4. Dobrze tolerowany, stopniowo zwiększany przepływ do 60-80 ml/godzinę w ciągu 24 godzin pokrywa zazwyczaj zapotrzebowanie pacjenta (jeśli nie – można pozostawić żywienie dożylne).
Biegunka u chorych żywionych enteralnie

Do najczęstszych przyczyn należą:

  • niewłaściwa dieta
  • zbyt niska temperatura
  • zakażenie diety
  • zbyt duża szybkość żywienia
  • zakażenia układu pokarmowego

Powyższe przyczyny biegunki nie stanowią bezwzględnych przeciwwskazań do żywienia, lecz wymagają zabiegów poprawiających tolerancję.

Należy pamiętać, że żywienie dojelitowe sprzyja leczeniu infekcji Clostridium difficile.

Polecam zajrzeć do wytycznych żywienia: Polspen/ESPEN.

 

Pielęgniarski aspekt standardów w anestezjologii i intensywnej terapii

Choć na rynku istnieje wiele publikacji związanych z pielęgniarstwem anestezjologicznym i intensywnej opieki – mało w nich informacji o technicznych aspektach standardów. Zostały one przedstawione w rozporządzeniu MZ z 20 grudnia 2012 roku oraz w nowelizacji rozporządzenia: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Przedstawiam pokrótce najciekawsze i najważniejsze z punktu widzenia pielęgniarza/pielęgniarki anestezjologicznego/ej i intensywnej opieki.

Zawarte definicje

  1. anestezja – wykonywanie znieczulenia ogólnego lub regionalnego do zabiegów operacyjnych oraz do celów diagnostycznych lub leczniczych
  2. intensywna terapia – postępowanie mające na celu podtrzymywanie funkcji życiowych oraz leczenie chorych w stanach zagrożenia życia, spowodowanych potencjalnie odwracalną niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu, w szczególności oddychania, krążenia, ośrodkowego układu nerwowego
  3. pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która:
    -> ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub
    -> ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub
    -> jest w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki
  4. resuscytacja – działanie mające na celu przerwanie potencjalnie odwracalnego procesu umierania
  5. sedacja – działanie mające na celu zniesienie niepokoju, strachu oraz wywołanie uspokojenia pacjenta
  6. zabieg w trybie natychmiastowym – zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji, u pacjenta w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu lub ich funkcji; stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równoczasowo z zabiegiem
  7. zabieg w trybie pilnym – zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają jego życiu albo mogą stanowić zagrożenie dla utrzymania kończyny czy organu, lub z innymi problemami zdrowotnymi niedającymi się opanować leczeniem zachowawczym
  8. zabieg w trybie przyśpieszonym – zabieg wykonywany w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta, który wymaga wczesnego leczenia zabiegowego, lecz wpływ schorzenia na stan kliniczny pacjenta nie ma cech opisanych dla zabiegu w trybie natychmiastowym i pilnym
  9. zabieg w trybie planowym – zabieg wykonywany według harmonogramu zabiegów planowych, u pacjenta w optymalnym stanie ogólnym, w czasie dogodnym dla pacjenta i operatora

Kwalifikacja pacjentów

Kwalifikacja pacjentów do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii w szpitalach odbywa się zgodnie z aktualnymi Wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określającymi sposób kwalifikacji oraz kryteria przyjęcia pacjentów do oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii.

Rola specjalności w szpitalu

  1. Liczba łóżek na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii stanowi co najmniej 2 % ogólnej liczby łóżek w szpitalu.
  2. Usytuowanie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci zapewnia komunikację z blokiem operacyjnym, szpitalnym oddziałem ratunkowym lub oddziałem przyjęć i pomocy doraźnej oraz ze wszystkimi oddziałami łóżkowymi.
  3. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci zapewnia się izolatkę dostępną z traktów komunikacji oddziału, która posiada śluzę umożliwiającą umycie rąk, przebieranie się i składowanie materiałów izolacyjnych.
  4. W szpitalach, w których są udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku operacyjnego lub w bliskim sąsiedztwie bloku operacyjnego znajdują się sale nadzoru poznieczuleniowego.
  5. Pielęgniarką oddziałową oddziału szpitala powinna być pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
  6. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci albo oddziale anestezjologii lub oddziale anestezjologii dla dzieci w szpitalu może zostać utworzony zespół zajmujący się leczeniem bólu ostrego, głównie pooperacyjnego.
  7. W oddziale anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu mogą być również hospitalizowani pacjenci wymagający, w celu leczenia bólu, wykonania inwazyjnych zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych albo odpowiedniego monitorowania lub leczenia pacjentów.
  8. Lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii przejmuje na wezwanie prowadzenie resuscytacji i podejmuje decyzję o jej zakończeniu.

Znieczulenie

  1. lekarz dokonujący kwalifikacji pacjenta do znieczulenia wypełnia kartę konsultacji anestezjologicznej, podczas kwalifikacji pacjenta do znieczulenia
  2. dokument zawierający zgodę pacjenta na znieczulenie dołącza się do historii choroby
  3. lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną
  4. przed przystąpieniem do znieczulenia lekarz dokonujący znieczulenia, a w przypadku lekarza w trakcie specjalizacji również lekarz nadzorujący znieczulenie, jest obowiązany:
    a)  sprawdzić wyposażenie stanowiska znieczulenia,
    b)  skontrolować sprawność działania wyrobów medycznych niezbędnych do znieczulenia i monitorowania,
    c)  skontrolować właściwe oznakowanie płynów infuzyjnych, strzykawek ze środkami anestetycznymi, strzykawek z lekami stosowanymi podczas znieczulenia,
    d)  przeprowadzić kontrolę zgodności biorcy z każdą jednostką krwi lub jej składnika przeznaczoną do przetoczenia w przypadku konieczności jej toczenia,
    e)  dokonać identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu
  5. lekarz dokonujący znieczulenia znajduje się w bezpośredniej bliskości pacjenta przez cały czas trwania znieczulenia
  6. lekarz dokonujący znieczulenia może opuścić znieczulanego pacjenta w celu przeprowadzenia resuscytacji innego pacjenta, jeżeli uzna, że opuszczenie znieczulanego pacjenta nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla jego życia; w takim przypadku przy pacjencie do czasu przybycia lekarza dokonującego znieczulenia pozostaje pielęgniarka anestezjologiczna
  7. w bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjenta umieszcza się w sali nadzoru poznieczuleniowego

Intensywna opieka

  1. Świadczenia z zakresu intensywnej terapii są udzielane w szpitalu na stanowiskach intensywnej terapii
  2. Ustala się następujące standardy postępowania przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci w szpitalu:
    1)  prowadzi się ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych i stosuje się dostępne metody i techniki terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu;
    2)  udzielanie świadczeń zdrowotnych wymaga stałej obecności lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej, w oddziale;
    3)  intensywną terapię prowadzi lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii;
    4)  świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz anestezjolog lub lekarz w trakcie specjalizacji, jeżeli jego praca jest bezpośrednio nadzorowana przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
    5)  świadczeń zdrowotnych z zakresu intensywnej terapii może udzielać lekarz odbywający w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii staż specjalizacyjny w ramach innych dziedzin medycyny lub staż podyplomowy, jeżeli jego praca jest bezpośrednio nadzorowana przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
    6)  na stanowisku nadzoru pielęgniarskiego zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej;
    7)  należy zapewnić możliwość izolacji pacjentów oraz dostępność wyrobów medycznych monitorujących i terapeutycznych, niezbędnych do wykonywania specjalistycznych interwencji w stanach zagrożenia życia
  3. Leczenie chorych w ramach intensywnej terapii w szpitalu ma charakter interdyscyplinarny
  4. W razie gdy stan pacjenta nie wymaga dalszego postępowania w zakresie intensywnej terapii, leczenie przejmują inne oddziały szpitala.

Ile pielęgniarek na stanowisko intensywnej terapii?

Komentarz w sprawie standardów opieki na pacjentami sprawowanym przez pielęgniarki i pielęgniarzy anestezjologicznych na przykładzie OIT dorosłych (II stopień referencyjności).

  1. Wg w/w standardów oddziały intensywnej terapii operują pojęciem „stanowisko”, a nie liczba pacjentów. Niedopuszczalne zatem jest (a niestety praktykowane) liczenie personelu przypadającego na pacjenta, a nie na stanowisko. OIT to oddział, który przez 24h/dobę musi być przygotowany na przyjęcie pacjenta/pacjentów. Taka sama obsada pielęgniarska powinna być przy 1 pacjencie, jak i 10-ciu.
  2. Na jedno stanowisko intensywnej terapii przypada 2,2 etatu pielęgniarskiego na dobę.
  3. Na stanowisko przydziela się personel w zależności od stopnia opieki. W praktyce na OIT mogą być to: 1 pielęgniarka na 2 pacjentów lub 1 pielęgniarka na 1 pacjenta w zależności od niewydolności narządów danego pacjenta.

 

Powered by WordPress & Theme by Anders Norén