Archiwa tagu: hiperkapnia

Wpływ opioidów na ośrodek oddechowy

Opioidy w ratownictwie są stosowane ostrożnie ze względu na działania niepożądane, nie znaczy to jednak, że nie mają być używane w ogóle. Należy ściśle przestrzegać wskazań i monitorować  stan pacjenta oraz rozsądnie frakcjonować dawki, które podajemy.

Depresja oddychania

W zespole podstawowym opioidem dostępnym dla ratowników medycznych i pielęgniarzy jest morfina. Wszystkie opioidy już w dawkach przeciwbólowych prowadzą do depresji oddychania, która jest różnie tolerowana przez pacjentów.

Zahamowanie/osłabienie oddechu następuje prawdopodobnie na skutek działania bezpośrednio hamującego na ośrodki oddechowe, które znajdują się w rdzeniu przedłużonym. Reakcja tych ośrodków polega na osłabieniu wychwytywania rosnących wartości PaCO2. Dodatkowo słabnie reakcja obwodowych chemoreceptorów na spadek prężności tlenu we krwi (hipoksemia).

Objawy depresji oddechowej

Odpowiednio do dawki upośledzenie oddechu przebiega następująco:

  • zmniejszenie częstości oddechu
  • zmniejszenie wentylacji minutowej
  • zwiększenie objętości oddechowej (początkowo)
  • zwolnienie oddychania – nawet do 3 oddechów na minutę
  • bezdech

W wystąpieniu depresji oddechowej duże znaczenie mają dodatkowe bodźce! Depresja oddechowa wzmacniana jest przez brak stymulacji i sen (np. w połączeniu z anestetykami i anksjolitykami).

Rola bodźców na depresję oddechową

Oprócz dawki nasilenie depresji oddechu zależy od występowania określonych bodźców. Ból i stymulacja przeciwdziałają wystąpieniu zaburzeń oddechowych, natomiast sen je wzmacnia. Przykładowo usunięcie rurki dotchawiczej na SOR/OIT, gdy jeszcze utrzymuje się działanie podanych przedszpitalnie opioidów (w dużej dawce) poprzez wyłączenie bodźców może spowodować depresje oddechową.

Podczas fazy bradypnoe oddychanie może być jeszcze wyzwolone właśnie przez bodźce, takie jak: ból, dźwięki lub rosnące stężenie dwutlenku węgla i niedotlenienie. Stąd ważne jest frakcjonowane podawanie leku, aby uniknąć gwałtownego zniesienia pobudzającego działania bodźca bólowego.

Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Tlen – tak jak każdy inny lek należy podawać tylko i wyłącznie przy odpowiednich wskazaniach. Kiedyś mówiło się, że tlen jest dobry na wszystko. Czy aby na pewno? W końcu jak każde lekarstwo – nadmiar może szkodzić. Kiedy istnieje potrzeba – należy zastosować tlenoterapię – w jaki sposób?

Wymiana gazowa

Organizm wykorzystuje tlen do produkcji energii, którego produktem ubocznym jest dwutlenek węgla. Wymiana gazowa, która zachodzi w płucach to przenoszenie tlenu z powietrza oddechowego do krwi oraz dwutlenku węgla z krwi do powietrza wydychanego. Proces ten zachodzi pomiędzy pęcherzykami płucnymi a naczyniami włośniczkowymi. Tlen i dwutlenek węgla zatem mogą przez nią dyfundować. Po dyfuzji do mieszanej krwi żylnej, tlen jest transportowany we krwi tętniczej w dwóch postaciach. Fizycznie rozpuszczony w częściach składowych krwi oraz jako chemicznie związany z hemoglobiną.

Tlenoterapia zatem jest potrzebna, ponieważ:

  1. Organizm sam nie jest w stanie zapewnić sobie odpowiedniej wentylacji w celu poboru odpowiedniej ilości tlenu ze środowiska (np. odma).
  2. W przypadku utraty środka transportującego (Hb) wysycenie pozostałej hemoglobiny musi być maksymalne (np. urazy).

Wskazania do O2

Niezależnie od etiologii nadrzędnym wskazaniem jest niewydolność oddechowa, czyli niemożność utrzymania przez organizm zadowalającej SpO2 w graniach <92%. Zdiagnozowanie niewydolności oddechowej opiera się przede wszystkim na wartościach pO2 i pCO2, jednakże w warunkach zespołów ratownictwa medycznego nie jest możliwe wykonanie gazometrii, dlatego stan układu oddechowego powinno oceniać się za pomocą pulsoksymetrii.

Wskazaniami do tlenoterapii są NZK, niewydolność oddechowa, OZW, duszność, niewydolność krążenia, wstrząs, zapalenie płuc, zatorowość płucna, odma opłucnowa, obrzęk płuc, zaostrzenie astmy oskrzelowej, POChP, oparzenia, HELLP, uraz z wiotką klatką piersiową, zatrucie opioidami lub benzodiazepinami, czy aspiracja ciała obcego.

Powikłania

Działania niepożądane zależą przede wszystkim od stężenia O2 w mieszaninie oddechowej i czasu stosowania. W warunkach ZRM często ciężko zapewnić wszystkie warunki odpowiednie warunki. Główne efekty uboczne to:

  • suchość błony śluzowej i upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego – zapalenie oskrzeli
  • wypłukiwanie azotu (zapobiega on zapadaniu się pęcherzyków płucnych) – niedodma
  • ostre uszkodzenie płuc

Oddychanie suchym i zimnym tlenem może być z kolei powikłane:

  • wysychaniem i owrzodzeniami błon śluzowych
  • zaleganiem wydzieliny i zwiększanie jej gęstości
  • skurcz oskrzeli
  • zakażenia

Sprzęt

W ZRM źródłem tlenu są butle tlenowe. Dzięki zamontowanemu przepływomierzowi możliwa jest regulacja zawartości tlenu w mieszaninie wdychanej przez pacjenta. Do tlenoterapii używa się następujących masek i cewników tlenowych:

EtCO2 – zastosowanie w RM i OIT

Zastosowanie kapnometrii i kapnografii w intensywnej terapii i ratownictwie medycznym

Monitorowanie parametrów życiowych w dziedzinach medycyny, gdzie stan pacjenta ulega ciągłej zmianie jest niezwykle ważne. Wraz z postępem techniki do nadzoru nad chorymi wykorzystuje się rozmaite techniki, które wykraczają ponad czujną obserwację pacjenta i szybkie badanie fizykalne. Pozwala to na bardziej kompleksową opiekę, ale też zwiększa precyzję terapii i pozwala na szybsze podjęcie działań w przypadku pogorszenia stanu pacjenta. Jedną z metod stosowaną od lat zarówno w intensywnej terapii jak i coraz powszechniej w ratownictwie medycznym jest kapnometria i kapnografia. Metoda łatwa do zastosowania, tania i szeroko dostępna.

Kapnometria i kapnografia

Kapnometria i kapnografia to pomiar umożliwiający rejestrację zawartości dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym co pozwala określić w sposób nieinwazyjny skuteczność wentylacji, a także pośrednio wyciągać wnioski co do stanu układu krążenia. Precyzując to mierzenie końcowo-wydechowego CO2 (etCO2 – end tidal carbon dioxide) ilustrujące w postaci krzywej (kapnografia) lub wyświetlanych na kapnometrze wartości (kapnometria) zmian stężenia CO2 w zależności od fazy oddechu. Z powodów praktycznych kapnografia jest wykorzystywana częściej w intensywnej terapii, natomiast kapnometria ze względu na niewielkie rozmiary kapnometru i szybkość zastosowania używana jest w ratownictwie medycznym, np. w karetkach pogotowia, gdzie nie ma miejsca na dodatkowy sprzęt.

Ryc. 1

Zasada działania kapnografu/kapnometru oparta jest na zjawisku spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla (np. EMMA II) lub z wykorzystaniem papierka lakmusowego, który zmienia kolor (np. EasyCap).

Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora (np. poprzez dren przyłączony do filtra oddechowego). Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle ko reluje z rzutem serca.

1. Kapnograf w strumieniu głównym pomiędzy układem rur respiratora (6) (połączony kablem z monitorem, na którym wyświetla się wynik), a przestrzenią martwą (5) połączoną rurką intubacyjną. 2. Filtr oddechowy z datą założenia (4). 3. Łącznik umożliwiający pomiar EtCO2 w strumieniu bocznym.

Kapnograf

Krzywa kapnograficzna – EtCO2 – 37 mmHg

EtCO2 w resuscytacji

Kapnografia pozwala także potwierdzać i monitorować położenie rurki intubacyjnej oraz zmiany w jej świetle. Jest dobrym wykładnikiem określającym jakość prowadzonych uciśnięć klatki piersiowej podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (rzut serca a wartość etCO2). Umożliwia monitorowanie częstości wentylacji pacjenta zaintubowanego (np. w celu uniknięcia hiperwentylacji i hipowentylacji) oraz poziom zwiotczenia. Przy skutecznej resuscytacji krążeniowo oddechowej dzięki pomiarowi EtCO2 można rozpoznać ROSC (powrót spontanicznego krążenia) bez potrzeby przerywania uciśnięć klatki piersiowej i jednocześnie pozwala uniknąć podania dożylnie adrenaliny w przypadku powrotu hemodynamicznie wydolnego rytmu serca. Umożliwia też rozpoznanie powrotu spontanicznego oddechu.

OIT

W OIT pomiar  EtCO2 jest stosowany w diagnostyce wystąpienia zatoru płuc (pCO2 > etCO2) i hipertermii złośliwej. Kapnografia wykorzystywana jest również do pomiarów gazów anestetycznych w układzie oddechowym podczas znieczulenia z użyciem anestetyków wziewnych.

Jak działa?

Zasada działania kapnografu oparta jest na zjawisku za pomocą spektrofotometrii – absorpcji promieniowania podczerwonego przez dwutlenek węgla. Urządzenie pomiarowe podłącza się do rurki dotchawiczej lub układu respiratora. Przy stałej wentylacji minutowej wynik pomiaru ściśle koreluje z rzutem serca. Może zostać użyta zarówno w przypadku zastosowania rurki intubacyjnej jak i nagłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych (SAD), np. maska czy rurka krtaniowa.

Fazy kapnogramu

Kapnogram składa się z następujących faz: linia zerowa (odcinek A-B), wzrost CO2 po rozpoczęciu wydechu (odcinek B-C), kontynuacja wydechu (odcinek C-D – faza plateau), punkt końcowo-wydechowy (punkt D), czyli najwyższe stężenie dwutlenku węgla, które pojawia się na końcu wydechu (tę wartość właśnie opisuje kapnografia – wartość końcowo-wydechowego CO2) oraz gwałtowny spadek wartości CO2, zaraz po rozpoczęciu wdechu (odcinek D-E).

Ryc. 2Wartości

Prawidłowa wartość EtCO2 zawiera się w przedziale 35-45 mmHg (występują niewielkie różnice w różnym piśmiennictwie). Warto zauważyć, że wykonując kapnografię, w odróżnieniu do kapnometrii należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krzywą, a nie pojedynczy wynik. EtCO2 u osób zdrowych odpowiada w przybliżeniu pCO2, a u chorych duże różnice z powodu zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji pęcherzyków płucnych. Niewielka różnica między EtCO2 a PaCO2 odzwierciedla pęcherzykową przestrzeń martwą (2-5 mmHg). W żołądku może znajdować się niewielka ilość CO2 w wyniku połykania powietrza wydechowego, ale zostanie od wypłukany w ciągu kilku oddechów, przez co nie wpłynie ostatecznie na wartość pomiaru.