Archiwa tagu: hemoglobina

Zatrucie CO – rozpoznanie i postępowanie RM

Bezbarwny, bezwonny, łatwopalny i lżejszy od powietrza cichy zabójca. W roli głównej tlenek węgla, który jest zmorą osób posiadających urządzenia gospodarstwa domowego, które mogą być źródłem emisji CO.

Tlenek węgla

Powstaje w procesach spalania niepełnego związków chemicznych, które zawierają węgiel. Najczęstszą przyczyną zatruć są niesprawdzone/wadliwe urządzenia w kuchniach, łazienkach oraz niesprawnie działająca wentylacja, która dodatkowo ogranicza możliwość dostępu tlenu.

Do zatrucia CO:
  • może dojść również w wyniku ekspozycji na wdychanie spalin silnikowych (zamknięte pomieszczenie)
  • może dojść w wyniku wdychania dymów pożarów
  • dochodzi najczęściej późną jesienią i zimą

Mechanizm toksycznego działania CO

Od ogółu…

Najlepiej poznanym mechanizmem jest wiązanie się z hemoglobiną.

  • wiązanie CO z hemoglobiną (Hb)
  • uniemożliwienie przenoszenia tlenu
  • hipoksemia i hipoksja
…do szczegółu
  • CO przedostaje się do organizmu przez drogi oddechowe
  • przenika przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową w płucach
  • 85% CO wiąże się z Hb (tworzy się karboksyhemoglobina – COHb)
  • CO wykazuje prawie 300-krotnie większe powinowactwo do Hb niż tlen
  • utrudnione utlenowanie komórek – hipoksja
  • zwiększenie wentylacji minutowej powikłane paradoksalnym zwiększeniem wdychania CO w miejscu zatrucia (dlatego bardzo ważna jest ewakuacja!)
  • wzrost stężenia COHb
  • narasta kwasica i uszkodzenie narządów

Stężenie CO i stopień nasilenia działania

Rodzaj i stopień nasilenia zaburzeń chorobowych uzależniony jest od stężenia tlenku węgla w powietrzu wdychanym przez pacjenta.

  • 1% – możliwy natychmiastowy zgon
  • 0,5% – możliwa natychmiastowa utrata przytomności i zgonu po paru minutach

Istotne są również takie czynniki jak:

  • czas ekspozycji na CO
  • obecność innych toksyn gazowych w otoczeniu
  • ogólny stan zdrowia
  • metabolizm
  • wiek

Grupa ryzyka

Najbardziej narażeni są pacjenci:

  • pediatryczni
  • kobiety w ciąży
  • z anemią
  • przewlekłymi chorobami płuc
  • z chorobą wieńcową

Objawy

Początkowymi objawami zatrucia są:

  • ból głowy
  • osłabienie
  • nudności i wymioty
  • zaburzenia równowagi
  • zaburzenia wzroku, słuchu
  • drętwienie kończyn
  • tachykardia
  • ból w klp
  • niepokój

Wraz ze wzrostem stężenia CO pojawiają się objawy z innych układów:

  1. OUN
  2. Oddechowego
  3. Krążenia
OUN
  • zaburzenia świadomości
  • objaw Babińskiego (obustronny)
  • drgawki
  • wzmożone napięcie mięśni
  • zniesienie odruchów rogówkowego, źrenicznego i połykowego (częściowe lub całkowite)
Oddechowy
  • niewydolność oddechowa
Krążenia
  • zaburzenia rytmu serca (tachykardia/bradykardia zatokowa, AF, dodatkowe skurcze komorowe, VF)
  • hipotensja
  • obrzęk płuc
  • wstrząs

Ostatecznie pacjent wpada w niewydolność krążeniowo-oddechową, która kończy się zatrzymaniem krążenia.

Pozostałe objawy
  • długa ekspozycja na CO może dawać objawy skórne: rumień, pęcherze, skóra blada, marmurkowata
  • hipertermia
  • malinowe (lub też różowo-wiśniowe) zabarwienie skóry i błon śluzowych (zazwyczaj u pacjentów, którzy ostatecznie zginęli na miejscu)

Postępowanie na miejscu zdarzenia

  • zabezpieczenie siebie oraz przerwanie oddziaływania CO na pacjenta (wywiad – bardzo ważny!)
  • ocena AVPU i GCS
  • ocena drożności dróg oddechowych (A)
  • ocena oddechu (B) – rozpoczęcie jak najszybciej agresywnej tlenoterapii – 15 l/min. przez maskę bezzwrotną z rezerwuarem. Najlepszym wyjściem byłoby zapewnienie 100% tlenu możliwe dzięki zaintubowaniu pacjenta. Pomiar SpO2 w pewnym zatruciu CO nie będzie diagnostyczny ze względu na niemiarodajność w intoksykacji CO, więcej >>. Obecnie istnieją jednak urządzenia, dzięki którym możliwy jest pomiar hemoglobiny tlenkowęglowej (więcej >>).
  • ocena krążenia (C) – ważne EKG (mogą pojawić się cechy ostrego niedotlenienia – zmiany odcinka ST, odwrócenie załamka T, bloki A-V, RBBB, LBBB)
  • (D), (E)
  • dostęp naczyniowy

Transport do szpitala

  • kontynuacja tlenoterapii!
  • monitorowanie parametrów HR,NIBP, EKG, świadomość
  • leczenie objawowe (np. hipotonia)
Zespół „S”/SOR
  • rozważenie intubacji dotchawiczej (szczególnie, jeśli występują zaburzenia wentylacji płuc)
  • zastosowanie wlewu w dwuwęglanu sodu – zwalczanie kwasicy (która wywołuje znaczne zaburzenia krążenia)
  • zastosowanie leczenia z wyboru w ciężkich zatruciach – mannitol i sterydy – z powodu znacznego ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu

Tlenoterapia

  • Tlen w wysokim stężeniu i przepływie może konkurować z CO do łączenia się z hemoglobiną oraz skraca t 1/2 z 4 godzin do 80 minut.
  • Zwiększa ilość tlenu fizyczne rozpuszczonego we krwi – poprawa utlenowania tkanek.
  • W szpitalu stosować co najmniej 60 minut lub do momentu spadku stężenia COHb (mniej niż 7%)
  • Pomimo poprawy parametrów i stanu świadomości pacjenta niewłaściwe jest przerywanie tlenoterapii.
  • Następnie po godzinie lub COHb <7% – podać FiO2=0,5 przez 6 godzin, kolejno FiO2=0,3 przez 24 godziny.
  • Więcej o tlenoterapii: Tlenoterapia w RM – wady i zalety

Zatrucie CO, a płód

Występuje duże zagrożenie dla życia i zdrowia neurologicznego dziecka przy zatruciu tlenkiem węgla u kobiet ciężarnych. Wiąże się to z faktem, że hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO, niż hemoglobina matki, stąd obserwuje się ciężkie zatrucia powikłane zgonem płodu przy łagodnych objawach prezentowanych przez matkę.

Pulsoksymetria w RM

Pulsoksymetria to jedna z najważniejszych metod oceny skuteczności wentylacji. Zanim do powszechnego użytku wprowadzono pulsoksymetry, oznaczenie wysycenia krwi tlenem możliwe było tylko za pomocą gazometrii. Pomiar SpO2 jest bardzo przystępnym, a co najważniejsze – nieinwazyjnym i tanim sposobem pomiaru parametrów oddechowych pacjenta.

Zasada działania

Klasyczna pulsoksymetria polega na oznaczeniu utlenowania krwi (wysycenia hemoglobiny tlenem) oraz obecności tętna na obwodzie, wyrażonej w postaci krzywej pletyzmograficznej. Techniczna strona badania polega na pomiarze wytwarzanego przez tętniącą krew przepływu pulsacyjnego oraz analizie różnic absorpcji światła przez oksy hemoglobinę i dezoksyhemoglobinę.

Urządzenie pomiarowe wykorzystuje dwie diody emitujące światło czerwone i podczerwone o określonej wcześniej długości fali oraz fotodetektor.

Czujnik klasycznie umieszczony na palcu

W zakresie światła czerwonego oksyhemoglobina pochłania mniej światła niż karboksyhemoglobina, a w zakresie podczerwonym jest odwrotnie . Mimo to fotodetektor analizuje natężenie fal, a nie długość. Dioda, przyjmijmy numer jeden emituje światło długości 660 nm (czerwone), a deoksyhemoglobina pochłania część światła. Dioda numer dwa emituje światło o długości 940 nm (podczerwone), którego część pochłania oksyhemoglobina. Następnie fotodetektor mierzy ilość światła nie pochłoniętego przez erytrocyty, a przekształcony wynik jest wyświetlany na ekranie. Okres, gdy żadne światło nie jest odbierane przez czujnik może być wykorzystany do korekcji warunków oświetlenia z otoczenia.

Pomiar SpO2 na defibrylatorze – widoczna fala pletyzmograficzna i wynik liczbowy.

Oddzielany jest również sygnał pulsujący (pochodzący z hemoglobiny znajdującej się w naczyniach) od sygnału nieprzerwanego, który może być uznany za sygnał tła pochodzącego z otaczających tkanek.

SpO2 i tętno

SpO2 w granicach 92-98% można uważać za prawidłową, gdy pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym (FiO2 = 0,21).

Wynik poniżej 92% świadczy o niewydolności oddechowej i odpowiada prężności tlenu (pO2) < 60 mm Hg.

„Saturacja spada!”

Saturacja krwi (SaO2) to stosunek utlenowanej hemoglobiny do całej hemoglobiny we krwi. W rzeczywistości mierzymy saturację częściową (SpO2), czyli stosunek sumy hemoglobiny utlenowanej, methemoglobiny i karboksyhemoglobiny do całej hemoglobiny zawartej we krwi.

Istnieją dwie grupy wskazań do stosowania pulsoksymetrii: określenie niedoboru tlenu we krwi w czasie rzeczywistym, jako sygnał ostrzegawczy, oraz określenie punktu końcowego miareczkowania tlenu podczas wszelakich interwencji medycznych.

Jak wykonać badanie?

Czujnik zakłada się na dowolny palec lub na płatek ucha. Przy pomocy specjalnie skonstruowanych czujników możliwy jest także pomiar na skórze czoła lub przegrodzie nosowej.

Wynik pulsoksymetrii jest wartością uśrednioną (od 2 do 16 sekund). Należy pamiętać, że gwałtowny spadek ciśnienia parcjalnego tlenu (pO2) powoduje pewne opóźnienie we wskazaniach pulsoksymetrii, które zależy od miejsca pomiaru. Chociaż nowe pulsoksymetry posiadają opcję wykrywania nagłych zmian prężności tlenu we krwi. W przypadku pomiaru na palcu opóźnienie to sięga 25-35 sekund, natomiast na płatku ucha wynosi 10-20 sekund.