Archiwa tagu: glukoza

Hiperglikemia – rozpoznanie i leczenie

Hiperglikemia to stan, który wymaga przede wszystkim szybkiego transportu pacjenta do szpitala. Rozpoznanie nie jest trudne, dlatego też warto przypomnieć sobie kilka faktów związanych z wyświetlanym na glukometrze stanem „HI”.

Czym jest hiperglikemia?

To stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg% (choć tak naprawdę każdy wynik glikemii powyżej kryterium rozpoznania cukrzycy kwalifikuje się jako „hiper”) spowodowany niedoborem insuliny. Zazwyczaj jest pierwszym objawem cukrzycy.

Dwa stany

Hiperglikemia powoduje śpiączkę.

  • Śpiączkę będącą powikłaniem zakwaszenia organizmu ciałami ketonowymi (kwasica ketonowa). Diagnostyczny pomiar glikemii to >300 mg%. Jest typowa dla cukrzycy typu 1.
    Mechanizm polega na bezwzględnym niedoborze insuliny, który powoduje hiperglikemię i lipolizę. To sprzyja kumulacji ciał ketonowych, które zakwaszają organizm (kwasica ketonowa jest kwasicą metaboliczną). Mechanizm wyrównawczy polega na uruchomieniu kompensacji oddechowego, czyli popularnego oddechu Kussmaula.
  • Śpiączkę hiperosmolarną, gdzie glikemia przewyższa wartości 600 mg% (cukrzyca typu 2). W tym rodzaju zaburzenia niedobór insuliny jest względny, dlatego istniejące minimalne stężenie insuliny zapobiega kwasicy ketonowej.

Objawy

  • nadmierne pragnienie (polidypsja)
  • wielomocz (poliuria)
  • odwodnienie (sucha skóra, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne)
  • hipotensja i tachykardia
  • osłabienie mięśni
Uwaga na:
  1. utratę przytomności z powodu hiperosmolarności lub kwasicy
  2. rzekome cukrzycowe zapalenie otrzewnej (ból w nadbrzuszu)

Czym grozi nierozpoznana hiperglikemia? Czy jest groźna?

Z pewnością. W wyniku hiperglikemii pojawiają się zaburzenia wodno-elektrolitowe, które mogą doprowadzić do:

  • śpiączki
  • obrzęku płuc
  • OZW
  • zaburzeń rytmu serca
  • wstrząsu hipowolemicznego
  • zakrzepicy
  • zgonu

Jak rozpoznać?

  1. W wywiadzie: rozpoznana leczona/nieleczona cukrzyca
  2. Badanie przedmiotowe: hiperglikemia, odwodnienie, w przypadku kwasicy ketonowej oddech Kussmaula i zapach acetonu z ust
  3. Diagnostyka laboratoryjna: hiperglikemia, glikozuria, kwasica (niskie pH), zaburzenia jonowe

Podstawą jest pomiar stężenia glukozy we krwi!

Leczenie

  • płynoterapia i podaż elektrolitów
  • insulinoterapia
  • monitorowanie diurezy

W OIT nie powinno obniżać się glukozy we krwi szybciej niż 100 mg% na godzinę z powodu zagrożenia wystąpienia obrzęku mózgu!

Płynoterapia przedszpitalna i okołooperacyjna

Jak powinna wyglądać optymalna płynoterapia? Prof. Waldemar Machała pisze, że jest to zagadnienie bliskie sercu każdego anestezjologa. Oczywiście nie tylko anestezjologa, ale każdego pielęgniarza anestezjologicznego, pielęgniarki anestezjologicznej, ratownika medycznego i lekarzy innych specjalności, dlatego przedstawiam najważniejsze aspekty zagadnienia płynoterapii przedszpitalnej na podstawie ITLS 2017 i okołooperacyjnej oparte w głównej mierze na dwóch artykułach naukowych:

1. Machała W, Brzozowski R, Wiśniewski T, Aszkielaniec Z, Rosińska M: Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotoków. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013; 1: 29-41.

2. Machała W, Optymalna płynoterapia. Praktyczne rozważania nad płynoterapią: Anestezjologia i Ratownictwo 2017; (wydanie specjalne nr 1): 1-8.

Czym jest płynoterapia?

Płynoterapia przedszpitalna

Jasne jest, że płyny stosujemy wtedy, gdy brak ich w organizmie. Przede wszystkim w krwotokach, które nie zostają szybko opanowane doprowadzając w konsekwencji do wstrząsu hipowolemicznego. Przetaczanie płynów, które zastąpią krew oraz preparatów krwiopochodnych jest kluczowe w przywracaniu odpowiedniego natlenienia tkanek przez prawidłową perfuzję.

Celem płynoterapii jest:

  • przywrócenie natlenienia tkanek
  • próba zahamowania możliwych zaburzeń krzepnięcia
  • ochrona czynności nerek

Jednak szczegółowe postępowanie w wyrównywaniu utraconej objętości krwi jest przedmiotem nieustannych badań i dyskusji. Krystaloidy, czy koloidy? Na pewno kluczowe znaczenie ma konieczność zatrzymania krwawienia, podania tlenu w odpowiednim przepływie i szybkiego transportu do szpitala. Trwają badania mające na celu określenie najlepszego płynu w resuscytacji płynowej i jego zalecanej dawki.

Od połowy XX wieku wstrząs związany z utratą płynów leczono (jednocześnie badając skuteczność) podając dożylnie krystaloidy (czasami koloidy) w celu zwalczania hipowolemii. U chorych z zatrzymanym krwawieniem zaleca się  podać roztwór 0.9% NaCl lub mleczanu Ringera w bolusie (500-1000 ml u osób dorosłych, 20 ml/kg mc. u dzieci), jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mózgu <110 mmHg). W przypadku pewnego opanowania krwawienia dopuszcza się wyrównanie ciśnienia tętniczego, w przeciwieństwie do braku kontroli nad krwawieniem. W utrzymującym się wstrząsie należy kontynuować podawanie bolusów płynowych i okresowo badać pacjenta. U pacjentów, u których nie jest możliwe szybkie zatrzymanie krwawienia (zewnętrze lub wewnętrzne) wstrząs należy leczyć podając jedynie taką ilość 0.9% NaCl, aby utrzymać ciśnienie tętnicze zapewniające perfuzję obwodową (tętno na tętnicach obwodowych, zadowalający stan świadomości, ciśnienie tętnicze skurczowe 80-90 mmHg). Należy pamiętać, że nadmierne podwyższanie ciśnienia tętniczego nasila krwawienie, a więc paradoksalnie pogarsza stan pacjenta. W krwawieniach wewnętrznych, bądź nie do opanowania ważniejszy jest szybki transport niż resuscytacja płynowa.

Resuscytacja płynowa stanowi także bardzo ważny aspekt postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym. Więcej: Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Płynoterapia okołooperacyjna

Płyny ustrojowe zawarte są w płynie pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym. Ten pierwszy dzieli się na śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy, który to w okresie okołooperacyjnym jest najistotniejszy.

W płynoterapii okołooperacyjnej wykorzystuje się formułę określającą podstawowe zapotrzebowanie płynowe, która wygląda następująco: dorosły człowiek potrzebuje – 4 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała; 2 ml/kg na drugie 10 kg masy ciała; 1 ml/kg na każdy następny kilogram masy ciała.

Idealny płyn

Jaki powinien być płyn infuzyjny? Przede wszystkim powinien poprawiać perfuzję po infuzji niewielkiej objętości, a także efektywnie wpływać na gospodarkę tlenową (dostarczanie i zużycie tlenu). Ważny jest również skład (pH, elektrolity) oraz czas działania (odpowiednio długi).

Płyny dzielimy na krystaloidy i koloidy. Ogólne założenie mówi, że koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową, a krystaloidy pozakomórkowy.

  • Koloidy – wyrównanie strat krwi (objętość wewnątrznaczyniowa)
  • Krystaloidy – uzupełnianie zapotrzebowania podstawowego

Krystaloidy

Krystaloid to roztwór składający się z elektrolitów albo węglowodanów. Wskazaniem do użycia krystaloidów jest zapewnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny, wyrównanie ich straty i korygowanie zaburzeń elektrolitowych. Istotne informacje o tej grupie płynów to:

  • Mogą dyfundować przez naczynia włosowate co skutkuje pozostaniem w łożysku naczyniowym niewielkiego procenta całej objętości podanej pacjentowi (po 60 minutach w naczyniach pozostaje 20%).
  • 80% przetoczonej objętości przechodzi poza naczynia, tym samym nie uzupełniając strat organizmu.
  • Zawartość sodu w krystaloidach powoduje powstanie obrzęków (z powodu zmian osmolarności w komórkach).
  • Paradoksalnie może dojść do zaburzeń perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek z powodu ucisku kapilar przez obrzęki.
  • Nadmiar chloru w płynach infuzyjnych może prowadzić do kwasicy (hiperchloremicznej).
  • Przykłady krystaloidów: 5% glukoza, 0,9% NaCl, mleczan Ringera, roztwór Ringera, płyn wieloelektrolitowy, Sterofundin.

Obecnie w opiece okołooperacyjnej zaleca się stosowanie krystaloidów zbilansowanych, czyli takich, które zawierają wszystkie jony w stosunku zbliżonym do zawartości osocza oraz jego osmolarności. Nie zaleca się stosowania 0,9% NaCl, chyba, że wyrównuje się utratę elektrolitową spowodowaną wymiotami, biegunką lub jako element leczenia śpiączki hiperglikemicznej.

Hipoglikemia – przedszpitalne postępowanie ZRM „P”

Jednym z powikłań cukrzycy, szczególnie nieprawidłowo leczonej może być hipoglikemia, która jest poważnym stanem zagrożenia życia. Może rozwinąć się w ciągu kilku minut. Jest szczególnie podstępna, gdyż może wystąpić bez innych objawów przepowiadających.

Jak to działa?

W organizmie człowieka większość narządów może pozyskać energię z innych źródeł niż glukoza, ale wyjątkiem jest mózg, który potrzebuje tej energii bardzo szybko, nie dysponując rezerwami. Jedynie glukoza może zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN. W momencie spadku stężenia glukozy we krwi może dojść do poważnych zaburzeń funkcjonowania kory mózgowej.

W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w osoczu krwi wynosi 60-99 mg/dl. Wartość poniżej 61 mg/dl to hipoglikemia (niektóre publikacje mówią o progu 70 mg/dl), która uruchamia w organizmie mechanizmy hormonalne, które powodują poprzez nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy wyrzut glukozy do krążenia, aby zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN.

Stopniowy spadek glukozy
  • glikemia 64-68 mg/dl – nasilenie sekrecji glukagonu i amin katecholowych
  • glikemia <57 mg/dl – nasilenie objawów z układu sympatycznego
  • glikemia < 54 mg/dl – neuroglikopenia – zaburzenia funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nudności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych, wzrost BP i HR, uczucie głodu)
  • glikemia około 35 mg/dl – zaburzenia mowy, widzenia, myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, senność, utrata przytomności

Dalszy spadek wartości glikemii:

  • 35-25 mg/dl – głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgnistych (zachowane bodźce bólowe)
  • 25-10 mg/dl – śpiączka, brak reakcji na ból
  • <10 mg/dl – zatrzymanie oddechu, zgon

U niektórych chorych wytwarza się tolerancja na hipoglikemię – brak wyczuwania objawów zwiastunowych – pierwszym objawem może być nagła neuroglikopenia z utratą przytomności!

Kiedy podejrzewać?

Co prawda leczenie wdrażamy po zbadaniu parametrów życiowych, jednakże niektóre schorzenia i leki mogą nasuwać nam podejrzenie przyczyny utraty przytomności. Należy pamiętać, że:

  • przyczynami hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy są: niska podaż węglowodanów w diecie, zaburzenia wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym, np. w chorobach wątroby, mocznicy, chorobie nowotworowej, zespołach upośledzonego wchłaniania, długotrwałych stanach gorączkowych
  • istotne znaczenie ma spożywanie alkoholu
  • ryzyko wystąpienia hipoglikemii u osób, które są leczone doustnymi lekami hipoglikemizującymi jest mniejsze niż w leczeniu insuliną
  • hipoglikemia jest niebezpieczna szczególnie u osób starszych (niewydolne mechanizmy kompensacyjne)

W przypadku wystąpienia epizodu hipoglikemii u osoby nieleczonej z powodu cukrzycy ma ona wskazania do podjęcia diagnostyki w szpitalu.

Postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

  • postępujemy wg schematu
  • skupiamy się na punkcie „D” badania ratowniczego – pomiar glikemii za pomocą glukometru
Chory przytomny
  • należy podać glukozę doustnie (najpierw węglowodany proste: tabletki z glukozą, żel, lub po prostu słodki napój, później węglowodany złożone w celu zabezpieczenia chorego: np. pieczywo)
Chory nieprzytomny
  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
  • założenie wkłucia dożylnego
  • podanie glukozy 20% iv., ew. glukagon im.
  • monitorowanie stanu pacjenta (co 15 minut), szczególnie ważny jest pomiar po odzyskaniu przytomności przez pacjenta
  • transport do szpitala lub pozostawienie na miejscu, jeśli pacjent nie wyraża zgody

Farmakoterapia

Glukoza

Stosujemy 20% roztwór glukozy, czyli substancję zawierającą 200mg glukozy w 1 ml. Zazwyczaj dysponujemy glukozą w ampułkach po 10 ml albo w butelce po 250 i 500 ml.

Dawkowanie glukozy do 0,2 g/kg m.c. Dla przykładu, jeśli pacjent waży 80 kg to jego zapotrzebowanie wynosi 16 g 20% glukozy. Jedna ampułka zawiera 2 g glukozy (200mg/ml, amp. po 10 ml), a więc teoretycznie pacjent potrzebuje 8 ampułek.

W zależności od stopnia hipoglikemii zazwyczaj dawkowanie zamyka się w 2-8 ampułek. Używając glukozy w gotowej butli – po prostu nabieramy kolejne strzykawki. Aby później dojść do ładu najlepiej liczyć strzykawki wypełniane glukozą.