Archiwa tagu: glukoza

Hiperglikemia – rozpoznanie i leczenie

Hiperglikemia to stan, który wymaga przede wszystkim szybkiego transportu pacjenta do szpitala. Rozpoznanie nie jest trudne, dlatego też warto przypomnieć sobie kilka faktów związanych z wyświetlanym na glukometrze stanem „HI”.

Czym jest hiperglikemia?

To stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg% (choć tak naprawdę każdy wynik glikemii powyżej kryterium rozpoznania cukrzycy kwalifikuje się jako „hiper”) spowodowany niedoborem insuliny. Zazwyczaj jest pierwszym objawem cukrzycy.

Dwa stany

Hiperglikemia powoduje śpiączkę.

  • Śpiączkę będącą powikłaniem zakwaszenia organizmu ciałami ketonowymi (kwasica ketonowa). Diagnostyczny pomiar glikemii to >300 mg%. Jest typowa dla cukrzycy typu 1.
    Mechanizm polega na bezwzględnym niedoborze insuliny, który powoduje hiperglikemię i lipolizę. To sprzyja kumulacji ciał ketonowych, które zakwaszają organizm (kwasica ketonowa jest kwasicą metaboliczną). Mechanizm wyrównawczy polega na uruchomieniu kompensacji oddechowego, czyli popularnego oddechu Kussmaula.
  • Śpiączkę hiperosmolarną, gdzie glikemia przewyższa wartości 600 mg% (cukrzyca typu 2). W tym rodzaju zaburzenia niedobór insuliny jest względny, dlatego istniejące minimalne stężenie insuliny zapobiega kwasicy ketonowej.

Objawy

  • nadmierne pragnienie (polidypsja)
  • wielomocz (poliuria)
  • odwodnienie (sucha skóra, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne)
  • hipotensja i tachykardia
  • osłabienie mięśni
Uwaga na:
  1. utratę przytomności z powodu hiperosmolarności lub kwasicy
  2. rzekome cukrzycowe zapalenie otrzewnej (ból w nadbrzuszu)

Czym grozi nierozpoznana hiperglikemia? Czy jest groźna?

Z pewnością. W wyniku hiperglikemii pojawiają się zaburzenia wodno-elektrolitowe, które mogą doprowadzić do:

  • śpiączki
  • obrzęku płuc
  • OZW
  • zaburzeń rytmu serca
  • wstrząsu hipowolemicznego
  • zakrzepicy
  • zgonu

Jak rozpoznać?

  1. W wywiadzie: rozpoznana leczona/nieleczona cukrzyca
  2. Badanie przedmiotowe: hiperglikemia, odwodnienie, w przypadku kwasicy ketonowej oddech Kussmaula i zapach acetonu z ust
  3. Diagnostyka laboratoryjna: hiperglikemia, glikozuria, kwasica (niskie pH), zaburzenia jonowe

Podstawą jest pomiar stężenia glukozy we krwi!

Leczenie

  • płynoterapia i podaż elektrolitów
  • insulinoterapia
  • monitorowanie diurezy

W OIT nie powinno obniżać się glukozy we krwi szybciej niż 100 mg% na godzinę z powodu zagrożenia wystąpienia obrzęku mózgu!

Płynoterapia przedszpitalna i okołooperacyjna

Jak powinna wyglądać optymalna płynoterapia? Prof. Waldemar Machała pisze, że jest to zagadnienie bliskie sercu każdego anestezjologa. Oczywiście nie tylko anestezjologa, ale każdego pielęgniarza anestezjologicznego, pielęgniarki anestezjologicznej, ratownika medycznego i lekarzy innych specjalności, dlatego przedstawiam najważniejsze aspekty zagadnienia płynoterapii przedszpitalnej na podstawie ITLS 2017 i okołooperacyjnej oparte w głównej mierze na dwóch artykułach naukowych:

1. Machała W, Brzozowski R, Wiśniewski T, Aszkielaniec Z, Rosińska M: Nowe spojrzenie na leczenie ostrych krwotoków. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2013; 1: 29-41.

2. Machała W, Optymalna płynoterapia. Praktyczne rozważania nad płynoterapią: Anestezjologia i Ratownictwo 2017; (wydanie specjalne nr 1): 1-8.

Czym jest płynoterapia?

Płynoterapia przedszpitalna

Jasne jest, że płyny stosujemy wtedy, gdy brak ich w organizmie. Przede wszystkim w krwotokach, które nie zostają szybko opanowane doprowadzając w konsekwencji do wstrząsu hipowolemicznego. Przetaczanie płynów, które zastąpią krew oraz preparatów krwiopochodnych jest kluczowe w przywracaniu odpowiedniego natlenienia tkanek przez prawidłową perfuzję.

Celem płynoterapii jest:

  • przywrócenie natlenienia tkanek
  • próba zahamowania możliwych zaburzeń krzepnięcia
  • ochrona czynności nerek

Jednak szczegółowe postępowanie w wyrównywaniu utraconej objętości krwi jest przedmiotem nieustannych badań i dyskusji. Krystaloidy, czy koloidy? Na pewno kluczowe znaczenie ma konieczność zatrzymania krwawienia, podania tlenu w odpowiednim przepływie i szybkiego transportu do szpitala. Trwają badania mające na celu określenie najlepszego płynu w resuscytacji płynowej i jego zalecanej dawki.

Od połowy XX wieku wstrząs związany z utratą płynów leczono (jednocześnie badając skuteczność) podając dożylnie krystaloidy (czasami koloidy) w celu zwalczania hipowolemii. U chorych z zatrzymanym krwawieniem zaleca się  podać roztwór 0.9% NaCl lub mleczanu Ringera w bolusie (500-1000 ml u osób dorosłych, 20 ml/kg mc. u dzieci), jeżeli skurczowe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg (przy urazach mózgu <110 mmHg). W przypadku pewnego opanowania krwawienia dopuszcza się wyrównanie ciśnienia tętniczego, w przeciwieństwie do braku kontroli nad krwawieniem. W utrzymującym się wstrząsie należy kontynuować podawanie bolusów płynowych i okresowo badać pacjenta. U pacjentów, u których nie jest możliwe szybkie zatrzymanie krwawienia (zewnętrze lub wewnętrzne) wstrząs należy leczyć podając jedynie taką ilość 0.9% NaCl, aby utrzymać ciśnienie tętnicze zapewniające perfuzję obwodową (tętno na tętnicach obwodowych, zadowalający stan świadomości, ciśnienie tętnicze skurczowe 80-90 mmHg). Należy pamiętać, że nadmierne podwyższanie ciśnienia tętniczego nasila krwawienie, a więc paradoksalnie pogarsza stan pacjenta. W krwawieniach wewnętrznych, bądź nie do opanowania ważniejszy jest szybki transport niż resuscytacja płynowa.

Resuscytacja płynowa stanowi także bardzo ważny aspekt postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym. Więcej: Rekomendacje postępowania przedszpitalnego w sepsie i wstrząsie septycznym 2017

Płynoterapia okołooperacyjna

Płyny ustrojowe zawarte są w płynie pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym. Ten pierwszy dzieli się na śródmiąższowy i wewnątrznaczyniowy, który to w okresie okołooperacyjnym jest najistotniejszy.

W płynoterapii okołooperacyjnej wykorzystuje się formułę określającą podstawowe zapotrzebowanie płynowe, która wygląda następująco: dorosły człowiek potrzebuje – 4 ml/kg na pierwsze 10 kg masy ciała; 2 ml/kg na drugie 10 kg masy ciała; 1 ml/kg na każdy następny kilogram masy ciała.

Idealny płyn

Jaki powinien być płyn infuzyjny? Przede wszystkim powinien poprawiać perfuzję po infuzji niewielkiej objętości, a także efektywnie wpływać na gospodarkę tlenową (dostarczanie i zużycie tlenu). Ważny jest również skład (pH, elektrolity) oraz czas działania (odpowiednio długi).

Płyny dzielimy na krystaloidy i koloidy. Ogólne założenie mówi, że koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową, a krystaloidy pozakomórkowy.

  • Koloidy – wyrównanie strat krwi (objętość wewnątrznaczyniowa)
  • Krystaloidy – uzupełnianie zapotrzebowania podstawowego

Krystaloidy

Krystaloid to roztwór składający się z elektrolitów albo węglowodanów. Wskazaniem do użycia krystaloidów jest zapewnienie podstawowego zapotrzebowania na płyny, wyrównanie ich straty i korygowanie zaburzeń elektrolitowych. Istotne informacje o tej grupie płynów to:

  • Mogą dyfundować przez naczynia włosowate co skutkuje pozostaniem w łożysku naczyniowym niewielkiego procenta całej objętości podanej pacjentowi (po 60 minutach w naczyniach pozostaje 20%).
  • 80% przetoczonej objętości przechodzi poza naczynia, tym samym nie uzupełniając strat organizmu.
  • Zawartość sodu w krystaloidach powoduje powstanie obrzęków (z powodu zmian osmolarności w komórkach).
  • Paradoksalnie może dojść do zaburzeń perfuzji tkankowej i utlenowania tkanek z powodu ucisku kapilar przez obrzęki.
  • Nadmiar chloru w płynach infuzyjnych może prowadzić do kwasicy (hiperchloremicznej).
  • Przykłady krystaloidów: 5% glukoza, 0,9% NaCl, mleczan Ringera, roztwór Ringera, płyn wieloelektrolitowy, Sterofundin.

Obecnie w opiece okołooperacyjnej zaleca się stosowanie krystaloidów zbilansowanych, czyli takich, które zawierają wszystkie jony w stosunku zbliżonym do zawartości osocza oraz jego osmolarności. Nie zaleca się stosowania 0,9% NaCl, chyba, że wyrównuje się utratę elektrolitową spowodowaną wymiotami, biegunką lub jako element leczenia śpiączki hiperglikemicznej.

Sterofundin

Płyn 2:1 (Glukoza : 0.9% NaCl)

Glukoza 5%

0.9% NaCl o różnych objętościach

Koloidy

Ta grupa płynów z kolei służy do zastępowania osocza i wyrównywania objętości wewnątrznaczyniowych. Dzielą się na naturalne (np. albuminy, świeżo mrożone osocze) i sztuczne (hydroksyetylowana skrobia i roztwory żelatyny). Istotne kwestie w sprawie koloidów:

  • Mają zdolność do wiązania cząsteczek wody, jednocześnie nie przechodzą przez błonę naczyń włosowatych.
  • Pozostają dłużej niż krystaloidy w naczyniach.
  • Zwiększają objętość osocza z powodu przemieszczania płynu ze śródmiąższu do naczyń krwionośnych.

Gelaspan

Więcej w przytoczonych publikacjach oraz Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała, red. Guła P, Machała W. Warszawa 2015.

Hipoglikemia – przedszpitalne postępowanie ZRM „P”

Jednym z powikłań cukrzycy, szczególnie nieprawidłowo leczonej może być hipoglikemia, która jest poważnym stanem zagrożenia życia. Może rozwinąć się w ciągu kilku minut. Jest szczególnie podstępna, gdyż może wystąpić bez innych objawów przepowiadających.

Jak to działa?

W organizmie człowieka większość narządów może pozyskać energię z innych źródeł niż glukoza, ale wyjątkiem jest mózg, który potrzebuje tej energii bardzo szybko, nie dysponując rezerwami. Jedynie glukoza może zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN. W momencie spadku stężenia glukozy we krwi może dojść do poważnych zaburzeń funkcjonowania kory mózgowej.

W warunkach prawidłowych stężenie glukozy w osoczu krwi wynosi 60-99 mg/dl. Wartość poniżej 61 mg/dl to hipoglikemia (niektóre publikacje mówią o progu 70 mg/dl), która uruchamia w organizmie mechanizmy hormonalne, które powodują poprzez nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy wyrzut glukozy do krążenia, aby zapewnić odpowiednie zaopatrzenie OUN.

Stopniowy spadek glukozy
  • glikemia 64-68 mg/dl – nasilenie sekrecji glukagonu i amin katecholowych
  • glikemia <57 mg/dl – nasilenie objawów z układu sympatycznego
  • glikemia < 54 mg/dl – neuroglikopenia – zaburzenia funkcji psychomotorycznych (zawroty i bóle głowy, nudności, osłabienie, niepokój, bladość powłok skórnych, wzrost BP i HR, uczucie głodu)
  • glikemia około 35 mg/dl – zaburzenia mowy, widzenia, myślenia, koordynacji ruchów, drgawki, splątanie, senność, utrata przytomności

Dalszy spadek wartości glikemii:

  • 35-25 mg/dl – głęboki sen, osłabienie odruchów ścięgnistych (zachowane bodźce bólowe)
  • 25-10 mg/dl – śpiączka, brak reakcji na ból
  • <10 mg/dl – zatrzymanie oddechu, zgon

U niektórych chorych wytwarza się tolerancja na hipoglikemię – brak wyczuwania objawów zwiastunowych – pierwszym objawem może być nagła neuroglikopenia z utratą przytomności!

Kiedy podejrzewać?

Co prawda leczenie wdrażamy po zbadaniu parametrów życiowych, jednakże niektóre schorzenia i leki mogą nasuwać nam podejrzenie przyczyny utraty przytomności. Należy pamiętać, że:

  • przyczynami hipoglikemii u pacjentów bez cukrzycy są: niska podaż węglowodanów w diecie, zaburzenia wchłaniania glukozy w przewodzie pokarmowym, np. w chorobach wątroby, mocznicy, chorobie nowotworowej, zespołach upośledzonego wchłaniania, długotrwałych stanach gorączkowych
  • istotne znaczenie ma spożywanie alkoholu
  • ryzyko wystąpienia hipoglikemii u osób, które są leczone doustnymi lekami hipoglikemizującymi jest mniejsze niż w leczeniu insuliną
  • hipoglikemia jest niebezpieczna szczególnie u osób starszych (niewydolne mechanizmy kompensacyjne)

W przypadku wystąpienia epizodu hipoglikemii u osoby nieleczonej z powodu cukrzycy ma ona wskazania do podjęcia diagnostyki w szpitalu.

Postępowanie przedszpitalne ZRM „P”

  • postępujemy wg schematu
  • skupiamy się na punkcie „D” badania ratowniczego – pomiar glikemii za pomocą glukometru
Chory przytomny
  • należy podać glukozę doustnie (najpierw węglowodany proste: tabletki z glukozą, żel, lub po prostu słodki napój, później węglowodany złożone w celu zabezpieczenia chorego: np. pieczywo)
Chory nieprzytomny
  • zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
  • założenie wkłucia dożylnego
  • podanie glukozy 20% iv., ew. glukagon im.
  • monitorowanie stanu pacjenta (co 15 minut), szczególnie ważny jest pomiar po odzyskaniu przytomności przez pacjenta
  • transport do szpitala lub pozostawienie na miejscu, jeśli pacjent nie wyraża zgody

Farmakoterapia

Glukoza

Stosujemy 20% roztwór glukozy, czyli substancję zawierającą 200mg glukozy w 1 ml. Zazwyczaj dysponujemy glukozą w ampułkach po 10 ml albo w butelce po 250 i 500 ml.

Dawkowanie glukozy do 0,2 g/kg m.c. Dla przykładu, jeśli pacjent waży 80 kg to jego zapotrzebowanie wynosi 16 g 20% glukozy. Jedna ampułka zawiera 2 g glukozy (200mg/ml, amp. po 10 ml), a więc teoretycznie pacjent potrzebuje 8 ampułek.

W zależności od stopnia hipoglikemii zazwyczaj dawkowanie zamyka się w 2-8 ampułek. Używając glukozy w gotowej butli – po prostu nabieramy kolejne strzykawki. Aby później dojść do ładu najlepiej liczyć strzykawki wypełniane glukozą.

Glukagon

W przypadku problemu z uzyskaniem linii obwodowej należy podać domięśniowo 1mg glukagonu, który zazwyczaj występuje w postaci gotowego zestawu ze strzykawką. Po 10 minutach, jeśli pacjent nie prezentuje poprawy należy powtórzyć dawkę.

Nie należy podawać osobom z cukrzycą typu 2, chorym leczonym doustnymi lekami hipoglikemizującymi oraz chorym po spożyciu alkoholu).

Przewlekła hipoglikemia

Powtarzające się hipoglikemie powodują ogniskowe uszkodzenia OUN. Może to być powodem powstania encefalopatii pohipoglikemicznej, która spowodowana jest zmianami organicznymi i zaburzeniami psychoorganicznymi. Mogą być przyczyną zaburzeń poznawczych.

Hipoglikemia może powodować drgawki! Należy pamiętać o sprawdzeniu poziomu glikemii u pacjentów z drgawkami.