Archiwa tagu: glikemia

PRIS – zespół infuzji propofolu

Propofol bez wątpienia jest jednym z najczęściej stosowanych leków anestetycznych. Charakteryzowałem na łamach bloga sam lek, który można znaleźć we wpisie: Propofol w anestezjologii. Tam wspomniałem jedynie o czymś takim jak PRIS, czyli zespół infuzji propofolu (ang. Propofol Infusion Syndrome). Choć powszechnie wiadomo, że obecnie dominuje pogląd o skracaniu czasu sedacji do minimum, stąd coraz więcej ośrodków stosuje chociażby Dexdor (który opisywałem z kolei w: Sedacja deksmedetomidyną w OIT to warto jednak wiedzieć, że Propofol choć na ogól bezpieczny ma również swoje ograniczenia i niebezpieczeństwa w dłużej perspektywie właśnie w postaci PRIS.

Epidemiologia

Zespół ten występuje na ogół bardzo rzadko, najczęściej u dzieci poddawanych długotrwałej sedacji, tj. >48 godzin, choć badania odnotowały również takie przypadki u osób dorosłych.

Objawy

Najważniejsze objawy PRIS to:

  • rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (a zatem duży wzrost stężenia kinazy fosfokreatynowej w surowicy krwi)
  • niewydolność serca, w tym oporne na leczenia zaburzenia rytmu zazwyczaj z bradykardią (lub występującą niekiedy tachykardią komorową i hipotensją)
  • kwasica metaboliczna
  • niewydolność nerek
  • hiperlipidemia
  • zaburzenia czynności wątroby (m.in. hepatomegalia i stłuszczenie wątroby)
Śmiertelność

Zasadniczo jest bardzo wysoka (85%), a rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego.

Czynniki ryzyka
  • długotrwała sedacja wysokimi dawkami propofolu (>5mg/kg mc/h)
  • ciężkie infekcje dróg oddechowych
  • urazy wielonarządowe
  • urazy czaszkowo-mózgowe
  • hipoglikemia
  • choroby nerwowo-mięśniowe
Postępowanie
  1. Leczenie objawowe
  2. Przerwanie infuzji propofolu
  3. Stabilizacja układu krążenia (leczenie hipotonii i hipotensji)
  4. Przeciwdziałanie bradykardii
  5. Wyrównanie kwasicy metabolicznej
  6. W niewydolności nerek może być konieczna hemodializa
  7. W przypadku oporności na powyższe leczenie może być koniecznie zastosowanie ECMO
Zapobieganie
  • Stosowanie bezpiecznej dawki, stężenia propofolu i czasu jego podaży (maksymalnie 4 mg/kg mc/h przez maksymalnie 48 godzin podaży 1% propofolu (10 mg/1ml)
  • Dokładna obserwacja i monitorowanie parametrów życiowych i laboratoryjnych
  • Zapewnienie dostatecznej podaży węglowodanów (dzieci mają mniejsze rezerwy)
  • Zmniejszenie podaży lipidów podczas wlewu profopofolu
  • Zaleca się unikania jednoczesnego stosowania propofolu i katecholamin oraz sterydów
EBM

Mirrakhimov AE, Voore P, Halytskyy O i wsp. Propofol infusion syndrome in adults: a clinical update.  2015;2015:260385.

Wnioski z badania grupy dorosłych: PRIS jest rzadki, ale niebezpieczny, należy zatem stosować elementy zapobiegania (opisane powyżej) oraz pamiętać o czynnikach ryzyka uwzględniając odpowiednią dawkę i czas podaży profopolu.

Krajčová A, Waldauf P, Anděl M i wsp.Propofol infusion syndrome: a structured review of experimental studies and 153 published case reports.  2015 Nov 12;19:398.

PRIS może rozwijać się z wlewem propofolu <4 mg /kg mc na godzinę, a jego rozpoznanie może być trudne, ponieważ niektóre z jego typowych cech (hipertrójglicerydemia, gorączka, powiększenie wątroby, niewydolność serca) często (> 95%) są niezauważone, a inne (zaburzenia rytmu serca, zmiany elektrokardiograficzne ) występują późno.

 

 

Monitorowanie glikemii u pacjentów krytycznie chorych

Pomiar glikemii jest jednym z podstawowych badań powszechnie wykorzystywanym przy ciągłej ocenie pacjenta. Najnowsze doniesienia analizują obecną praktykę i skupiają się na możliwości wystąpienia niewiarygodnych pomiarów. W literaturze pojawiają się założenia, że badanie krwi włośniczkowej do oznaczenia glikemii u pacjentów krytycznie chorych może nie być odpowiednim postępowaniem.

Według doniesień wyniki poziomu glikemii u pacjentów we wstrząsie mogą być niewiarygodne, zatem rekomenduje się bazowanie przede wszystkim na wyniku otrzymanym w laboratorium.

Pomiar stężenia glukozy urządzeniami do szybkiej diagnostyki wystarcza do orientacyjnego określenia jej wartości, ale nie do jej stałej kontroli na OIT i oddziałach zabiegowych (np. ustalenie dawek insuliny przy żywieniu enteralnym i parenteralnym na podstawie regularnej kontroli glikemii), co jest wielokrotnie praktykowane.

Więcej: Latos M, Kosson D. Monitorowanie pacjentów krytycznie chorych na oddziałach intensywnej terapii. Pielęgniarstwo w Stanach Nagłych 2/2017.

Hiperglikemia – rozpoznanie i leczenie

Hiperglikemia to stan, który wymaga przede wszystkim szybkiego transportu pacjenta do szpitala. Rozpoznanie nie jest trudne, dlatego też warto przypomnieć sobie kilka faktów związanych z wyświetlanym na glukometrze stanem „HI”.

Czym jest hiperglikemia?

To stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg% (choć tak naprawdę każdy wynik glikemii powyżej kryterium rozpoznania cukrzycy kwalifikuje się jako „hiper”) spowodowany niedoborem insuliny. Zazwyczaj jest pierwszym objawem cukrzycy.

Dwa stany

Hiperglikemia powoduje śpiączkę.

  • Śpiączkę będącą powikłaniem zakwaszenia organizmu ciałami ketonowymi (kwasica ketonowa). Diagnostyczny pomiar glikemii to >300 mg%. Jest typowa dla cukrzycy typu 1.
    Mechanizm polega na bezwzględnym niedoborze insuliny, który powoduje hiperglikemię i lipolizę. To sprzyja kumulacji ciał ketonowych, które zakwaszają organizm (kwasica ketonowa jest kwasicą metaboliczną). Mechanizm wyrównawczy polega na uruchomieniu kompensacji oddechowego, czyli popularnego oddechu Kussmaula.
  • Śpiączkę hiperosmolarną, gdzie glikemia przewyższa wartości 600 mg% (cukrzyca typu 2). W tym rodzaju zaburzenia niedobór insuliny jest względny, dlatego istniejące minimalne stężenie insuliny zapobiega kwasicy ketonowej.

Objawy

  • nadmierne pragnienie (polidypsja)
  • wielomocz (poliuria)
  • odwodnienie (sucha skóra, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne)
  • hipotensja i tachykardia
  • osłabienie mięśni
Uwaga na:
  1. utratę przytomności z powodu hiperosmolarności lub kwasicy
  2. rzekome cukrzycowe zapalenie otrzewnej (ból w nadbrzuszu)

Czym grozi nierozpoznana hiperglikemia? Czy jest groźna?

Z pewnością. W wyniku hiperglikemii pojawiają się zaburzenia wodno-elektrolitowe, które mogą doprowadzić do:

  • śpiączki
  • obrzęku płuc
  • OZW
  • zaburzeń rytmu serca
  • wstrząsu hipowolemicznego
  • zakrzepicy
  • zgonu

Jak rozpoznać?

  1. W wywiadzie: rozpoznana leczona/nieleczona cukrzyca
  2. Badanie przedmiotowe: hiperglikemia, odwodnienie, w przypadku kwasicy ketonowej oddech Kussmaula i zapach acetonu z ust
  3. Diagnostyka laboratoryjna: hiperglikemia, glikozuria, kwasica (niskie pH), zaburzenia jonowe

Podstawą jest pomiar stężenia glukozy we krwi!

Leczenie

  • płynoterapia i podaż elektrolitów
  • insulinoterapia
  • monitorowanie diurezy

W OIT nie powinno obniżać się glukozy we krwi szybciej niż 100 mg% na godzinę z powodu zagrożenia wystąpienia obrzęku mózgu!