Archiwa tagu: gazometria

Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego

Zapraszam serdecznie do lektury artykułu na portalu Medycyna Praktyczna dla ratownictwa, którego mam przyjemność być współautorem.

Entonox w ratownictwie

Niedostępny dla ratowników w Polsce, powszechnie używany na Zachodzie, a w szczególności w Wielkiej Brytanii. Warto się przyjrzeć tej substancji, gdyż jest ciekawym rozwiązaniem analgezji przedszpitalnej.

Czym jest Entonox?

To gaz medyczny, który składa się z tlenu i podtlenku azotu w proporcjach 1:1 (50% O2 i 50% N2O). Wykazuje umiarkowane właściwości przeciwbólowe przy nikłych działaniach niepożądanych. Jest słabym anestetykiem działającym sedatywnie, anksjolitycznie. Analgezja jest porównywalna do działania 10 mg morfiny (im.). Pozostaje stabilny w temperaturze -6 st. C.

Jak działa?

Podawany w inhalacji szybko wchłania się do naczyń płucnych nie wiążąc się z hemoglobiną, ani innymi tkankami organizmu. Za działanie analgetyczne odpowiada podtlenek azotu. Nie wywołuje wielu objawów niepożądanych, a także żadne badania nie wykazały interakcji z innymi lekami. N2O jednak inaktywuje witaminę B12.

Dokładne mechanizmy działania Entonoxu cały czas są dyskutowane. Uważa się, że łączy się on z receptorami endogennych opoiodów i działa w mózgu i rdzeniu kręgowym tam, gdzie obecne są komórki wrażliwe na morfinę. Może działać na OUN wywołując senność i sen.

Z powodu małej rozpuszczalności we krwi działanie szybko rozpoczyna się i szybko ustaje po zaprzestaniu podawania.

Wskazania

  • ból o umiarkowanym nasileniu (eliminacja bólu o dużym nasileniu nie jest zazwyczaj możliwa za pomocą samego Entonoxu – potrzeba łączyć z innymi analgetykami: NLPZ, metamizol, paracetamol, opioidy)
  • bóle porodowe

Zalety stosowania

  • Szybki efekt terapeutyczny, minimalne objawy niepożądane
  • Znikome działanie depresyjne na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy (brak znaczącego wpływu w praktyce klinicznej pomimo udowodnionego działania inotropowego ujemnego i stymulacji współczulnej)
  • Krótki t 1/2 (działanie szybko ustaje po zatrzymaniu inhalacji)
  • Zawartość tlenu (50%), co zapobiega hipoksji
  • W przeciwieństwie do innych anestetyków wziewnych (np. desfluran, sewofluran) wykazuje działanie analgetyczne

Przeciwwskazania (wg Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee)

  • poważne urazy głowy z zaburzeniami świadomości (zwiększa przepływ mózgowy i ICP)
  • zaburzenia psychiczne
  • ostrożność przy urazach klp piersiowej (szczególnie odma opłucnowa)

Z kolei zalecenia BOC podają jako przeciwwskazania:

  • powietrze, w którejś z przestrzeni organizmu
  • odma opłucnowa
  • zator powietrzny
  • rozstrzeń żołądka
  • zatrucia
  • urazy twarzoczaszki (możliwość dostania się do zatok, trudność w podawaniu)

Nie ma publikacji, które wskazują na toksyczne działanie N2O na płód ludzki – dlatego nie ma przeciwwskazań bezwzględnych przeciwwskazań w ciągu pierwszych 16 tygodniu ciąży.

Może zwiększać ciśnienie w mankiecie rurki intubacyjnej (w mechanizmie podobnym do przeciwwskazań – przenikania do jam ciała).

Jak wykonać inhalację Entonoxu?

Podawany jest za pomocą maski twarzowej (również przez samego pacjenta) lub ustnika połączonego przez zastawkę z butlą zawierającą tę mieszaninę. Gaz inhalowany jest z butli pod wpływem ujemnego ciśnienia w czasie wdechu pacjenta. W momencie rozszczelnienia układu wypływ gazu ustaje.

Pacjent powinien oddychać głęboko przez pierwsze dwie minuty inhalacji, aby rozwinęło się działanie przeciwbólowe.

Ryzyko przedawkowania jest niewielkie, dlatego, że efekt analgetyczny występuje już przy stężeniu N2O=25%. W przypadku przedawkowania pojawia się głębokie znieczulenie, które również przerywa ciągłość układu i zatrzymanie inhalacji leku. Nie jest możliwe osiągnięcie stanu znieczulenia ogólnego.

Działania niepożądane

Nadmierna inhalacja prowadzi do utraty przytomności (najpierw splątanie, nudności, zawroty głowy). W tej sytuacji należy jak najszybciej zapewnić odpowiednią tlenoterapię.

Entonox w polskim ratownictwie?

Dlaczego warto zastanowić się nad wprowadzeniem Entonoxu do ZRM w Polsce?

  • Prostota użycia
  • Lek może być podawany od razu po wyjęciu butli z karetki
  • Niepotrzebne jest uzyskiwanie dostępu naczyniowego w początkowej fazie działania (a efekt analgetyczny zostanie osiągnięty) – szczególnie u pacjentów pediatrycznych!
  • Synergistyczne działanie z opioidami (np. morfiną), co pozwala na zredukowanie dawek leków, a tym samym minimalizuje działania niepożądane
  • Bezpieczny i łatwy do zaaplikowania u dzieci
  • W ZRM „S” może być wprowadzony od zaraz (nie trzeba zmieniać ustawy)

Nebulizacja w ratownictwie

Nebulizacja jest metodą rozpraszania roztworów lub zawiesin w polegająca na inhalacji leków w postaci rozpylonej mgiełki. Taka forma podania leków ma przewagę w leczeniu niektórych chorób układu oddechowego w porównaniu z drogą doustną, czy parenteralną. Umożliwia osiągnięcie odpowiedniego stężenia leku w drogach oddechowych oraz ograniczenie ogólnoustrojowych działań (w tym niepożądanych) dzięki minimalnemu stężeniu leku we krwi, a co najważniejsze pozwala na szybkie osiągnięcie efektu terapeutycznego.

Kiedy nebulizować?

W ratownictwie nebulizację (choć często niedocenianą) stosujemy zawsze wtedy, kiedy istnieje konieczność podania dużych dawek leków działających miejscowo na układ oddechowy oraz zaburzenie ma charakter pierwotnie oddechowy.

  • zaostrzenie astmy oskrzelowej
  • zaostrzenie POChP
  • zapalenie oskrzeli
  • zespół krupu
  • nawilżanie dróg oddechowych u chorych wentylowanych mechanicznie (OIT)

Przeciwwskazaniami do podania leków tą drogą są przede wszystkim współistniejące schorzenia: ciężka niewydolność serca, niewydolność oddechowa niezwiązana z mechanizmem obturacji oskrzeli, przewlekłe, ciężkie choroby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory), nadreaktywność oskrzeli (nebulizacja może spowodować skurcz oskrzeli z powodu nagłego obniżenia temperatury na skutek rozprężenia gazu) oraz krwotok z dróg oddechowych. Nie istnieją natomiast żadne przeciwwskazania do nebulizacji jako techniki podawania aerozolu.

Dlaczego warto zawracać sobie głowę nebulizacją?

  • farmakoterapia celowana miejscowo na konkretne zaburzenie
  • szybkie rozpoczęcie działania
  • łatwe wykonanie
  • bezbolesne, nieinwazyjne podanie leku
  • niskie koszty
  • alternatywa dla podania iv./im. (szczególnie ważne u dzieci, ludzi starszych oraz pacjentów niewspółpracujących)

Jak wykonać?

Do stosowania przewlekłego istnieje na rynku mnóstwo nebulizatorów, różnego rodzaju, np. pneumatyczne, siateczkowe, ultradźwiękowe. W ambulansach nebulizację wykonuje się za pomocą klasycznego, pneumatycznego działania nebulizatora, który składa się po prostu z maski do nebulizacji i źródła gazu (tlenu).

  • Do pojemnika, który znajduje się w masce należy wlać odpowiednią ilość leku oraz rozcieńczyć 0.9% NaCl (2-3 ml), gdyż mniejsze ilości roztworu są mniej skuteczne (przy początkowych 2 ml roztworu ilość ta może wynosić 20%, przy 4 ml 40–60%).
  • Zalecany przepływ tlenu to 8l/min (chyba, że pacjentowi należy się więcej ze względu na wartość SpO2).
  • Nebulizacja powinna trwać 10 minut przy objętości roztworu 4-5 ml (do „wyparowania” całego leku).
  • Maska powinna szczelnie przylegać do twarzy.

Co podawać w nebulizatorze?

Ogólnie podaje się takie leki jak:

  • sterydy
  • leki przeciwzapalne
  • rozkurczające oskrzela
  • mukolityczne
  • wykrztuśne

W warunkach ZRM mamy do dyspozycji salbutamol, który podajemy zazwyczaj w dawce 2,5-5 mg. Szczegóły dawkowania w astmie i POChP przy okazji postępowania w tych schorzeniach.

W zespole krupu możemy podać adrenalinę. Rekomendacje pediatryczne mówią o zastosowaniu adrenaliny 1:1000 w nebulizacji 3- 5 mg w 2-3 ml 0,9% NaCl (działanie do 2 h), niezależnie od wieku (zespół krupu dotyczy przede wszystkim dzieci w przedziale 6 miesięcy do 5 lat).

Przyjemną substancją, która mogłaby być dostępna w ZRM jest budezonid, szczególnie w kontakcie z pacjentem pediatrycznym. W nebulizacji to lek stosowany ogólnie w pediatrii, ze względu na liczne wskazania kliniczne oraz na potwierdzoną efektywność oraz bezpieczeństwo (w różnym przedziale wiekowym).

Co pędzi w nebulizacji?

W warunkach ZRM oddycha się zazwyczaj tlenem (często niepotrzebnie), a nie powietrzem, ale innej możliwości nie ma. W nebulizacji tak naprawdę powietrze jest wystarczające jako dobry gaz pędny u większości chorych na astmę i POChP. W POChP tlen powinien być stosowany w przypadku znacznej hipoksemii, ale w przypadku nebulizacji trwającej mniej niż 10 minut można stosować.

Jeszcze lepszym rozwiązaniem byłoby zastosowanie helioksu, który jest mieszaniną tlenu i helu. Może być stosowany u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową (duszność i hipoksemia) w celu poprawienia warunków przepływu w drogach oddechowych. Rejestr Produktów Leczniczych w Polsce jednak takiej mieszanki nie przewiduje.

Na koniec… drobiazgi

  • Dzieci powinno inhalować się krócej.
  • Właściwe przeprowadzenie nebulizacji ma duże znaczenie dla efektywności szczególnie u małych dzieci.
  • Nebulizacja podczas płaczu może znacznie zmniejszyć depozycję płucną.
  • Nebulizatory mogą być źródłem zakażenia.