Archiwa tagu: fentanyl

Fentanyl w ZRM „P”

Prawie połowa ratowników medycznych chciała podawać fentanyl. To wyniki przytaczanej już przeze mnie ankiety, którą przeprowadził portal Ratunek24. Jasno wynikało z niej, że 46,1% badanych ratowników medycznych chciało mieć uprawnienia do samodzielnego podawania leku jaki jest fentanyl.

Podobne wyniki uzyskano i opublikowano w artykule  Latos M., Ladowska D., Wykorzystanie morfiny w praktyce podstawowych zespołów ratownictwa medycznego. Badanie pilotażowe, Emerg Med Serv, 2016;III,2:93-97, w którym respondenci zapytani o włączenie innego niż morfina opioidu do wykazu leków w 58% odpowiedzieli negatywnie, jedynie  33% ankietowanych wymieniło fentanyl i tramadol.

Niezależnie od tych opinii według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 kwietnia 2016 r. w sprawie medycznych czynności ratunkowych i świadczeń zdrowotnych innych niż medyczne czynności ratunkowe, które mogą być udzielane przez ratownika medycznego fentanyl znalazł się w zakresie leków, które ratownik medyczny i (podobnie jak pielęgniarz systemu) może samodzielnie stosować w ZRM „P”.

Fentanyl

Chemicznie zbliżony do petydyny, a farmakologicznie do morfiny (działają na ten sam receptor), ale o silniejszym działąniu przeciwbólowym o 50-100 razy. Mocniejszy efekt analgetyczny wynika z z lepszej rozpuszczalności w tłuszczach i przenikania przez barierę krew–mózg. Lek działa silniej niż morfina i jest lepiej sterowalny.

Fentanyl umożliwia prowadzenie znieczulenia ze stabilnym krążeniem, nie wpływa depresyjnie na m. sercowy, nie powoduje uwolnienia histaminy (MP).

Substancja występuje w ampułkach 2 ml (czasem w 10 ml), które zawierają 50 mkg leku w 1 ml, czyli w 2 ml ampułce jest 0,1 mg opioidu. Nie wymaga rozcieńczania.

Dawkowanie

W leczeniu bólu zalecane jest podawanie 1-2 mkg/kg mc. w bolusie. Co 30 minut można powtórzyć połowę dawki.

Należy pamiętać, że powtarzane bolusy fentanylu lub jego bardzo duże dawki prowadzą do długotrwałej depresji oddychania, np. w okresie pooperacyjnym!

Protokół RSI w ratownictwie

Sekwencja szybkiej intubacji (RSI) jest zalecaną metodą przeprowadzenia zabezpieczenia dróg oddechowych, szczególnie u pacjentów urazowych w ratownictwie i powszechnie stosowanym protokołem na świecie. RSI jest definiowana jako przedszpitalna podaż leków zwiotczających mięśnie. W zasadzie RSI (Rapid sequence induction) oznacza szybką indukcję do znieczulenia, jednak w literaturze występują zarówno określenia „intubation” jak i „induction”.

RSI

Powszechnie stosowana, np. w Wielkiej Brytanii technika, która opiera się na preoksygenacji, podaniu leków indukujących anestezję i środków zwiotczających w celu przeprowadzenia intubacji dotchawiczej. Głównym celem RSI jest szybkie zabezpieczenie pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej, która jest częstą przyczyną groźnych powikłań i zgonów.

Idealne przeprowadzenie techniki RSI przewiduje szybką intubację za pierwszym razem, co jest oczywiste, także ze względu na krótki czas działania leków zwiotczających.

W Polsce może być wykorzystywana przez specjalistyczne ZRM, o ile dysponują odpowiednim zapleczem środków farmakologicznych.

Przeprowadzenie protokołu RSI

  • decyzja o przeprowadzeniu RSI zależy od kierownika zespołu, który ocenia klinicznie pacjenta oraz ocenia przewagę korzyści nad ryzykiem indywidualnie u danego pacjenta
  • wskazaniami są: konieczność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych, pacjent niewydolny oddechowo, pacjent nieprzytomny, stany zagrożenia życia
  • pacjent powinien zostać ułożony w odpowiedniej pozycji do intubacji (idealną sytuacją jest, jeśli w ambulansie jest możliwość podejścia do noszy z każdej strony)
  • należy przygotować potrzebny do przeprowadzenia intubacji sprzęt oraz środki farmakologiczne
  • rozpoczęcie nieinwazyjnego monitorowania pacjenta (SpO2, HR, 3-odprowadzeniowe EKG, NIBP)
  • przez 3 minuty należy prowadzić natlenienia pacjenta (preoksygenacja)
  • następnie podanie pacjentowi wcześniej przygotowane leki odpowiednio do wagi chorego
  • wykonanie intubacji tchawicy za pomocą laryngoskopii bezpośredniej rurką odpowiednią do masy ciała; preferowaną metodą ze względu na ewentualne ograniczenie kolejnych prób jest wykorzystanie prowadnicy typu „bougie”
  • sprawdzenie położenia rurki intubacyjnej wedle procedury i ewentualne wsparcie się jednorazowymi detektorami CO2
  • rozpoczęcie monitorowania kapnografii/kapnometrii (w zależności od możliwości)

Farmakoterapia

Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.). U pacjentów obciążonych kardiologicznie zaleca się połowę dawki etomidatu. Etomidat jest lekiem z wyboru, ponieważ działa najbardziej stabilnie na układ krążenia w porównaniu z propofolem, czy tiopentalem.

Badanie na łamach Critical Care

W 2015 roku (Critical Care, (2015), 19:134) pojawił się artykuł prezentujący wyniki badań porównujące klasyczny protokół ze zmodyfikowanym RSI stosowanym przez paramedyków w UK. Badanie przeprowadzono analizując parametry życiowe 274 pacjentów urazowych. Proponowana zmiana procedury zakłada zastąpienie etomidatu i suksametonium ketaminą, fentanylem i rocuronium.

Pierwsza grupa badanych otrzymała etomidat (0.3 mg/kg iv.) oraz suksametonium (1,5 kg/kg iv.), natomiast w drugiej grupie do przeprowadzenia RSI użyto fentanylu (3 mcg/kg iv.), ketaminy (2 mg/kg iv.), rocuronium (1 mg/kg iv.) – 3:2:1:. U pacjentów obciążonych kardiologiczne dawka ketaminy i fentanylu została zmniejszona o połowę – 1:1:1.

W obydwu grupach intubacja dotchawicza zakończyła się sukcesem przy maksymalnie 3 próbach, choć w drugiej grupie wszystkie próby intubacji zakończyły się sukcesem za pierwszym razem (100%), w pierwszej (95%).

Z analizy parametrów życiowych wszystkich pacjentów wysunął się wniosek, iż zmodyfikowany protokół RSI jest bezpieczniejszy i bardziej korzystny niż klasyczny pod względem depresyjnego wpływu hemodynamicznego.

Wnioski

  • RSI jest efektywną metodą stosowaną do intubacji pacjentów w warunkach przedszpitalnych (szczególnie w urazach)
  • Klasyczne RSI opiera się na anestezji za pomocą etomidatu (0.3 mg/kg iv.) oraz zwiotczenia suksametonium (1.5 mg/kg iv.).
  • Proponowana zmiana procedury zakłada wprowadzenie ketaminy, fentanylu i rocuronium.
  • Zmodyfikowany protokół RSI może być dobrą alternatywną dla metody klasycznej bez wywoływania znaczącej hipotensji u pacjentów po urazie.