Archiwa tagu: etCO2

Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego

Zapraszam serdecznie do lektury artykułu na portalu Medycyna Praktyczna dla ratownictwa, którego mam przyjemność być współautorem.

Link do artykułu: Wentylacja mechaniczna w praktyce podstawowych Zespołów Ratownictwa Medycznego

Nieinwazyjny pomiar etCO2 w ratownictwie

W Polsce nieinwazyjny pomiar etCO2 bez intubacji tchawicy w warunkach zespołów ratownictwa medycznego nie jest często spotykany. Używanie parametru jakim jest końcowo-wydechowy dwutlenek węgla u pacjentów z dusznością tym bardziej. Bynajmniej ja się z tym w praktyce ZRM nie spotkałem.

Pomiar etCO2

Zmierzenie wartości końcowo-wydechowego CO2 jest możliwe zarówno u pacjentów po intubacji tchawicy, jak i bez wykonania tego zabiegu. Używa się do tego odpowiednio zmodyfikowanego cewnika nosowego. Kardiomonitor wyświetla zapis kapnograficzny na podstawie trzech do pięciu wydechów.

źródło: www.apsf.org

źródło: www.apsf.org

W Emergency Medicine Journal opublikowano ciekawy artykuł, który przedstawia wyniki badań na temat różnicowania duszności pochodzenia sercowego i płucnego na podstawie pomiaru EtCO2.

W warunkach szpitalnych różnicowanie pochodzenia duszności jest dużo łatwiejsze niż przedszpitalne ze względu na bogate zaplecze diagnostyczne i personalne. W warunkach ZRM jest to o wiele trudniejsze i wiele zależy od dobrze zebranego wywiadu oraz badania przedmiotowego. W końcu subiektywny brak powietrza odczuwany przez pacjenta może mieć różne przyczyny, a różne przyczyny różnie będziemy zwalczać.

Badanie

Badanie przeprowadzone na podstawie praktyki medyków z Florydy miało na celu ocenę roli nieinwazyjnego pomiaru końcowo-wydechowego dwutlenku węgla w różnicowaniu duszności spowodowanej niewydolnością krążenia i chorobami obturacyjnymi płuc.

W ośrodku, w którym prowadzono badania przedszpitalny pomiar etCO2 jest standardem w postępowaniu u pacjentów z dusznością.

W badaniu wzięło udział 106 pacjentów. U 75 z nich zdiagnozowano stan nagły z układu oddechowego, a u 31 z układu krążenia. Za chorobę układu oddechowego uznawano zaostrzenie astmy lub POChP, a pochodzenia sercowego – zaostrzenie niewydolności krążenia i kardiogenny obrzęk płuc.

Wyniki pomiarów etCO2 prezentowały się następująco:

  • płuca 35-42 mmHg
  • serce 27-35 mmHg

Jestem ciekawy, czy można znaleźć gdzieś sposób/algorytm interpretacji wyniku nieinwazyjnego pomiaru EtCO2 w przypadku pacjenta z dusznością.

Wnioski autorów są następujące:

  1. Niższe wartości etCO2 zmierzone w postępowaniu przedszpitalnym mają związek z występowaniem niewydolności krążenia u pacjentów z dusznością.
  2. Pomiar etCO2 jest lepszy w ocenie i różnicowaniu pochodzenia duszności niż SpO2.
  3. Sugeruje się na podstawie tego badania, że pomiar etCO2 w postępowaniu przedszpitalnym może być cennym narzędziem do oceny niewydolności oddechowej.

Ogólna konkluzja jest taka, że pomiar etCO2 może być przydatny jako kolejny parametr do oceny wydolności oddechowej pacjenta.

Astma – postępowanie ZRM „P”

Astma to przewlekła choroba układu oddechowego, na którą cierpi bardzo wielu pacjentów. Słyszymy o niej wielokrotnie podczas wyjazdów zbierając wywiad. Często oczywiście to co słyszymy jest nieprawdą (starsi pacjenci mają tendencję do nazywania wielu chorób układu oddechowego astmą, np. POChP), ale żeby zachować czujność należy znać kilka podstawowych faktów. Zatem kilka słów o astmie i postępowaniu ZRM na miejscu zdarzenia.

Czym jest astma?

To schorzenie, które spowodowane jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Powoduje to nadwrażliwość oskrzeli i ich skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli oraz zwiększone wydzielanie gęstej wydzieliny. Taki stan jest przyczyną:

  • napadów świszczącego oddechu (skurcz oskrzeli i zmniejszenie światła przez wydzielinę)
  • duszności
  • kaszlu
  • uczucia ucisku w klp

Pacjent ma problem z wydechem powietrza, które znajduje się w jego płucach. Medyczne czynności ratunkowe mają na celu niedopuszczenie do śmierci pacjenta z powodu całkowitego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.

Objawy

Astma może mieć podłoże zarówno uczuleniowe (kontakt z alergenem wywołuje objawy), jak i nieuczuleniowe (np. poinfekcyjne, aspirynowe, wysiłkowe). Choroba ta może występować przewlekle lub tylko poprzez czynnik wywołujący. Stąd też wynika różne nasilenie objawów astmy.

Do zaostrzenia astmy zachodzi w momencie kontaktu z alergenem lub z powodu nieodpowiedniego leczenia (z różnych powodów) astmy przewlekłej. Głównymi symptomami zaostrzenia są:

  • duszność wydechowa
  • tachypnoe (ok. 30/min.)
  • tachykardia
  • SpO2 <90%
  • hipotensja
  • kaszel
  • uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
  • lęk, pobudzenie, niepokój, zaburzenia świadomości
  • pacjent nie jest w stanie wypowiedzieć całego zdania lub nawet słowa
Osłuchiwanie

Kluczowym badaniem w chorobach układu oddechowego jest osłuchiwanie klatki piersiowej pacjenta.

  • świsty i furczenia (w stanie lekkim oraz po wdrożeniu terapii jako pozytywna odpowiedź na leczenie)
  • „cicha klatka piersiowa” (wskazuje na ciężki stan pacjenta, który jest spowodowany zbyt niskim przepływem powietrza w płucach)
SpO2

Saturacja krwi tętniczej początkowo może być nieadekwatna do stanu rzeczywistego. Najlepszym wyjściem byłoby zrobienie gazometrii i oznaczenie prężności gazów. W warunkach ZRM musimy jednak opierać się na objawach przedmiotowych. SpO2 u chorych, którzy przyjmują duże ilości tlenu nie odzwierciedla stopnia hipowentylacji. Warto byłoby skorzystać chociażby z pomiaru EtCO2, jednakże to kolejne badanie dostępne dopiero po ewentualnej intubacji pacjenta.

Początkowy spadek SpO2 związany z leczeniem spowodowany jest ze zwiększeniem przecieku płucnego. Wiąże się to z rozszerzeniem oskrzeli i naczyń przez zastosowane leki (przede wszystkim beta-2-mimetyki).

Co powinno nas zaniepokoić?

Przede wszystkim całkowita obturacja światła oskrzeli, która doprowadza do zagrożenia zatrzymaniem oddechu. Objawia się:

  • całkowitym wyciszeniem świstów oddechowych
  • paradoksalnymi ruchami klatki piersiowej i brzucha
  • bradykardią
  • sinicą
  • pogorszeniem świadomości

Różnicowanie

Powyższe objawy mogą być przyczyną wielu chorób układu oddechowego. Należy zatem sprawnie wykluczyć obecność innych jednostek chorobowych, takich jak:

  • OZW (warto zrobić EKG, scharakteryzować duszność, zwrócić uwagę na ból w klp i wywiad)
  • niewydolność krążenia (wywiad)
  • ciało obce (wywiad oraz charakter duszności – wdechowa)
  • odma opłucnowa (osłuchiwanie! opukiwanie)
  • zespół hiperwentylacji (wywiad i okoliczności…)
  • anafilaksja
  • zapalenie płuc

Warto astmę zróżnicować z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Zatem:

  • najważniejszy jest wywiad (90% POChP występuje u palaczy)
  • pora roku (astma częściej w miesiące wiosenne i letnie, POChP w jesienne i zimowe)
  • wiek (POChP ludzie starsi, astma młodsi)
  • reakcja na betamimetyki (POChP reaguje gorzej)
  • astma to stan odwracalny, a POChP nieodwracalny, zazwyczaj postępujący

Wywiad

Osoby chorujące przewlekle na astmę przyjmują szereg leków. Warto zwrócić uwagę na:

  • sterydy
  • beta-2-mimetyki
  • bromek ipratropium
  • teofilinę

Farmakologia ratunkowa w ZRM „P”

Badając pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanego zaostrzeniem astmy, po udrożnieniu dróg oddechowych (A – zazwyczaj drożne), przechodzimy do oceny oddechu (B – i na tym się skupiamy, bo tutaj pojawia się problem). Oczywiście pierwszym postępowaniem jest zastosowanie pozycji półsiedzącej.

Lekami pierwszego rzutu zarówno w ZRM „P” jak i „S” są:

  1. Tlen w wysokim przepływie do uzyskania zadowalającej SpO2 (>92%).
  2. Beta-2-mimetyk (Salbutamol 5 mg, u dzieci 2,5 mg w nebulizacji co 15-20 minut) – rozszerzenie oskrzeli.
  3. Sterydy (Hydrokortyzon 100-300 mg iv., u dzieci 8 mg/kg m.c., ew. metyloprednizolon) – działanie przeciwzapalne w oskrzelach.

Po zastosowaniu wstępnej farmakoterapii i ponownej ocenie pacjenta pod kątem wydolności oddechowej można zastosować dalsze postępowanie:

  1. MgSO4 w dawce 2g iv. we wlewie kroplowym (powoduje rozszerzenie mięśni gładkich oskrzeli).
  2. Ewentualnie, gdy sytuacja jest już stanowczo niepokojąca, a szansa na szybkie dotarcie do szpitala jest nikła – adrenalina domięśniowo 0,3-0,5 mg. Należy jednak zachować szczególną ostrożność na działania niepożądane!).
  3. Warto zacząć płynoterapię. Pacjent z powodu hiperwentylacji bardzo szybko się odwadnia (co wpływa z kolei na zwiększenie gęstości wydzieliny w oskrzelach).

Należy monitorować pacjenta i jak najszybciej rozpocząć transport do SOR.

ZRM „S”

Specjalistyczny ZRM ma do swojej dyspozycji oprócz leków pierwszego rzutu (w tym zamiast hydrokortyzonu również prednizon 40-50 mg p.o.) również takie leki jak:

  • cholinolityki (bromek ipratropium 0,5 mg w neb.)
  • beta-2-mimetyki iv. (salbutamol 0,25 mg we wlewie)
  • metyloksantyny (aminofilina 5 mg/kg m.c. iv. we wlewie)

U pacjenta w skrajnym stanie ZRM „S” może zastosować leki sedujące, zwiotczające i wykonać intubację dotchawiczą prowadząc wentylację mechaniczną za pomocą respiratora.

W przypadku wystąpienia NZK – należy postępować zgodnie z wytycznymi zwracając uwagę na możliwe problemy. Więcej: NZK w szczególnych sytuacjach – modyfikacje ALS.